童利偉 侯雨 胡曉紅 李硯婷 劉真

自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000

糖尿病是主要的慢性非傳染性疾病之一，隨著生活水平的提高和人民生活方式的改變，在我國糖尿病成人患病率已經(jīng)上升至11.2%，糖尿病前期人群約1.5億，其各種慢性并發(fā)癥嚴重地影響著居民的健康和預(yù)期壽命，而且給個人、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔［1］。糖尿病足（diabetes foot，DF）是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以下遠端的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動脈閉塞癥，嚴重者累及肌肉和骨組織。DF 是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一，也是造成社會沉重經(jīng)濟負擔的重大公共衛(wèi)生問題［2］。據(jù)估計，全世界每20 秒鐘就有一例糖尿病患者截肢［3］，糖尿病患者下肢截肢的相對風(fēng)險是非糖尿病患者的40 倍［4］。DF 的治療除了常規(guī)的內(nèi)科治療（降血糖、抗感染、改善血供、抗血小板聚集等）外，DF 潰瘍的早期處理和后期促生長是決定DF 潰瘍是否愈合的關(guān)鍵因素之一［5］。本研究通過觀察自制簡易負壓對DF 潰瘍炎癥因子的影響，了解其對DF 潰瘍的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2014 年6 月至2018 年6 月在我院住院的DF 潰瘍患者32 例。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組16 例，男性8 例，女性8 例，年齡41～78 歲，平均（58.20±4.23）歲。DF 按Wagner 分級［6］：Ⅱ級（深部潰瘍但無膿腫形成及骨受累）8 例，Ⅲ級（深部潰瘍?nèi)绶涓C織炎或膿腫形成有骨受累）8 例；DF病程3 天至10 周，入院時糖化血紅蛋白（9.23±0.34）%，潰瘍平均體積（9.10±0.17）mL。對照組16 例，男性8例，女性8 例，年齡43～83 歲，平均（57.80±4.72）歲，DF按Wagner 分級：Ⅱ級8 例，Ⅲ級8 例；DF 病程1 天至11 周，入院時糖化血紅蛋白（9.16±0.84）%，潰瘍平均體積（8.90±0.12）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

入組標準：DF 滿足Wagner 分級［6］Ⅱ～Ⅲ級，潰瘍5cm 以外的經(jīng)皮氧分壓大于30mmHg，入組患者均自愿簽署《DF 不同治療方法知情告知書》。排除標準：三次以上皮膚活檢為不典型增生或惡性潰瘍、糖尿病嚴重急性并發(fā)癥（高血糖高滲綜合征、糖尿病酮癥酸中毒等）、嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥（終末期糖尿病腎病及威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變3 期以上）、心腦血管意外急性期等［7］。

1.2 材料及設(shè)備（1）自制簡易負壓裝置及材料：成人胃管（12Fr，江蘇華泰醫(yī)療器械有限公司）+無菌紗布+留置針膚貼（山東久爾醫(yī)藥科技公司）+負壓源。負壓源：接中心負壓持續(xù)吸引，壓力-100mmHg 。（2）免疫組化法測定潰瘍組織IL-6 和TNF-α 的表達，采用SAB法（兔抗大鼠一抗試劑盒購于艾美捷科技有限公司，二抗試劑盒購于北京康為世紀生物科技有限公司），用BI-2000 醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)（成都泰盟科技公司）進行分析，每張切片在四個象限選擇12 個高倍鏡視野，測定平均光密度（OD 值），取其平均值。

1.3 治療方法兩組患者均給予糖尿病相關(guān)健康教育、飲食指導(dǎo)、胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素控制血糖，使血糖控制在理想范圍內(nèi)（8.0～12.0mmol/L），依據(jù)潰瘍分泌物病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇有效抗生素控制感染、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、抗凝等治療。對照組予常規(guī)換藥處理。治療組常規(guī)清創(chuàng)后予自制簡易負壓治療3 周期，每周期2 天，間歇期2 天。簡易負壓治療方法：①根據(jù)潰瘍大小和形狀修剪無菌干紗布覆蓋整個潰瘍創(chuàng)面。②消毒清洗潰瘍及周圍皮膚，酒精脫脂，留置針透明膚貼封閉無菌紗布覆蓋整個潰瘍（超出皮膚周圍約2～3cm）。③將胃管一頭剪4～6 個側(cè)孔（直徑約0.6cm），帶側(cè)孔一側(cè)包埋入無菌紗布直至潰瘍或竇道底部，另一側(cè)鏈接中心負壓源。④中心負壓調(diào)節(jié)在-100mmHg 的壓力，負壓有效的標志為壓力保持恒定、無菌敷料明顯癟陷，膚貼下無液氣體積聚。

1.4 觀察指標①取潰瘍邊緣（0 點、3 點、6 點、9 點）肉芽組織，用免疫組化法測IL-6 及TNF-α（OD 值）；②采用注射器注水法測量潰瘍體積。

1.5 統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間兩兩比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組與對照組治療前IL-6、TNF-α 及潰瘍體積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，治療組IL-6、TNF-α 及潰瘍體積低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后IL-6、TNF-α 及潰瘍體積比較

3 討論

DF 潰瘍嚴重影響患者的身心健康和預(yù)期壽命。近年我國三甲醫(yī)院流行病學(xué)調(diào)查顯示，非創(chuàng)傷截肢患者中約有1/3 為糖尿病所致，其中85%的截肢是由于足潰瘍引起的［8］。研究提示DF 潰瘍患者血液中的炎性因子IL-6 及TNF-α 較未合并足潰瘍糖尿病患者明顯增高，且上述兩種炎癥因子可能是影響足潰瘍愈合的重要因素之一［9］。目前DF 潰瘍絕大部分通過內(nèi)科藥物治療（擴血管、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、糾正代謝紊亂等）、手工清創(chuàng)或手術(shù)截趾或截肢等處理。隨著新的理論和治療方法不斷出現(xiàn)，持續(xù)封閉負壓吸引技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）正逐步成為DF 治療的重要技術(shù)之一，因其包涵了VSD 一次性泡沫敷料、半透膜等耗材，所以每次治療費用數(shù)千元不等［10］，因治療費用比較昂貴限制了其臨床運用，故探討經(jīng)濟有效的替代治療方法非常重要。本研究在充分手工清創(chuàng)的基礎(chǔ)上采用自制簡易負壓引流裝置，充分模擬了VSD 的工作原理，通過3 個周期，每個周期治療2 天，間歇2天的治療，可以觀察到治療組潰瘍體積較對照組明顯縮小。

IL-6 是體內(nèi)重要的炎癥因子，在各種自身或外在因素的刺激下由淋巴細胞、單核/巨噬細胞等產(chǎn)生和分泌，是炎癥風(fēng)暴級聯(lián)反應(yīng)的重要介質(zhì)及標志［11，12］。IL-6可以誘導(dǎo)和促進炎癥細胞（白細胞、單核巨噬細胞、T 淋巴細胞等）的集聚和分化，增強NK 細胞活性，并促進上述炎癥細胞釋放大量細胞因子（如TNF-α、IL-1等），導(dǎo)致局部或全身的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷、多臟器功能受損，甚至多器官功能衰竭等［13，14］。如果能去除誘因，阻斷IL-6 的合成及釋放，使炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)動態(tài)平衡，則有可能阻止炎癥損害的發(fā)生和發(fā)展［15］。本研究治療組與對照組治療后比較IL-6 及潰瘍體積進一步降低，提示自制簡易負壓吸引組療效優(yōu)于常規(guī)換藥組。同時，自制簡易負壓吸引裝置可減少DF 潰瘍組織中IL-6 的產(chǎn)生，減輕足潰瘍的炎癥反應(yīng)，促進潰瘍的愈合。

TNF-α 是單核細胞和/或巨噬細胞產(chǎn)生的促炎癥細胞因子，參與正常或異常的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答，是導(dǎo)致組織或器官炎性壞死的重要指標［16、17］。TNF-α 其生物學(xué)活性與其在血液和/或組織中的濃度有關(guān)，正常生理狀態(tài)下它在機體的濃度較低，具有抗感染、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抗腫瘤等生物學(xué)活性，對機體有重要的保護作用［18］。但在許多病理狀態(tài)下（感染、缺血、中毒、饑餓等）分泌增多，高濃度的TNF-α 不僅無助于抗感染，而且還是重要的炎癥物質(zhì)，引起局部組織的炎癥壞死，甚至使器官功能受損［18、19］。本研究中治療組與常規(guī)換藥組比較，發(fā)現(xiàn)負壓引流可進一步減少足潰瘍TNF-α 水平和足潰瘍體積，療效優(yōu)于對照組，提示治療組可通過減少TNF-α 水平而阻止足潰瘍壞死的發(fā)生和發(fā)展，促進足潰瘍的愈合。

本研究證實了自制簡易負壓引流可以通過減少炎癥因子IL-6 和TNF-α 的生成，減少DF 潰瘍的炎癥反應(yīng)和壞死，從而有利于潰瘍的愈合。其減少炎癥反應(yīng)的機制可能如下：①自制簡易負壓吸引裝置通過持續(xù)負壓可以保證DF 潰瘍充分引流，以消除潰瘍組織水腫，降低血管通透性及減少滲液，半透膜保持創(chuàng)面與外界環(huán)境隔絕，減少創(chuàng)面組織中微生物數(shù)量，減少了外毒素的產(chǎn)生，減弱了外毒素對炎性細胞的刺激，從而減少炎癥因子的產(chǎn)生［20］；②自制簡易負壓吸引裝置可改善潰瘍周圍局部的微循環(huán)，有利于炎癥因子的轉(zhuǎn)運和清除，并且其可以抑制創(chuàng)面中基質(zhì)金屬蛋白酶的合成，抑制膠原蛋白及明膠的降解，促進創(chuàng)面的愈合［21］。本研究通過經(jīng)濟實用的自制簡易負壓裝置可有效降低DF 潰瘍的炎性反應(yīng)，從而促進潰瘍的生長愈合，可以成為臨床治療DF 潰瘍的有效方法之一。