丁延齡 梁倫昌 梁茂錦 譚其平 陳偉泉 梁鑒文

羅定市人民醫(yī)院，廣東 羅定 527200

急性心肌梗死是由冠脈阻塞、持續(xù)性缺血缺氧造成心肌壞死所致，多發(fā)于老年人群［1-2］。臨床以縮小梗死面積、挽救瀕臨死亡的心肌細(xì)胞為治療原則。隨著介入治療技術(shù)的成熟，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）已成為治療急性心肌梗死的主要治療方法之一，能夠迅速、完全地疏通閉塞血管，改善心肌血流灌注［3-4］。但PCI 手術(shù)效果受多種因素影響，手術(shù)時(shí)機(jī)不同則療效、患者預(yù)后也存在一定差異［5］。心率變異性能夠反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，且提供患者的交感-副交感神經(jīng)平衡與心臟性猝死的危險(xiǎn)信號(hào)。而血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定將會(huì)加劇心肌缺氧，加劇患者病情。本研究探討直接PCI 和擇期PCI對(duì)急性心肌梗死患者的心率變異性及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年1 月至2021 年1月我院收治的急性心肌梗死患者150 例的臨床資料，其中行擇期PCI（發(fā)病至就診時(shí)間5～10d）的75 例為對(duì)照組，行直接PCI（發(fā)病至就診時(shí)間2～12h）的75例為研究組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比（例，±s）

表1 兩組一般資料對(duì)比（例，±s）

組別對(duì)照組研究組χ2/t P n 75 75男 女 年齡（歲） 梗死部位前壁 下后壁 高側(cè)壁44 31 56.84±3.92 41 27 7 47 28 56.92±3.81 36 25 14 0.251 0.127 0.667 0.118 2.713 0.616 0.899 0.414 0.732 0.100

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）》［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者簽署知情同意書；③首次發(fā)??；④急性心肌梗死發(fā)作至接受治療時(shí)間＜7d；⑤符合PCI 手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染者；②免疫功能障礙者；③合并心功能衰竭、風(fēng)濕性心臟病者；④精神疾病者。

1.3 方法兩組患者入院后均接受調(diào)脂、降壓、控糖、擴(kuò)冠等對(duì)癥支持治療。研究組采用直接PCI，術(shù)前立即口服300mg 阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）、600mg 氯吡格雷（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029），在導(dǎo)管室實(shí)施PCI 術(shù)，采用血管造影系統(tǒng)，對(duì)股動(dòng)脈（股骨頭中下1/3 結(jié)合部位）、橈動(dòng)脈（手臂外展70°，手腕過伸，在離莖突1cm 處呈45°位置）進(jìn)行穿刺，送入造影支架進(jìn)行造影檢查，治療后冠狀動(dòng)脈血流達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)2～3 級(jí)則符合再通標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組采用擇期PCI。首先采用低分子肝素（煙臺(tái)東城北方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153155）3075AXaIU 皮下注射治療，12h/次，在急性心肌梗死1～2 周行PCI 術(shù)，術(shù)前48h 口服300mg阿司匹林腸溶片、75mg 氯吡格雷，1 次/d，手術(shù)流程同研究組。兩組術(shù)后均繼續(xù)服用300mg 阿司匹林腸溶片，1 次/d，7d 后改為100mg；75mg 氯吡格雷，2 次/d，7d后改為75mg，1 次/d。術(shù)后3 個(gè)月后觀察治療效果。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組心率變異性、血流動(dòng)力學(xué)及再次住院率。①心率變異性：于治療前、治療3 個(gè)月后采用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)24h 正常竇性R-R 間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、正常相鄰竇性R-R 間期差值均方根（rMSSD）、心率功率譜低頻（LF）、心率功率譜（HF）。LF：0.04～0.15Hz；HF：0.15～0.41Hz。②血流動(dòng)力學(xué)：于治療前、治療3 個(gè)月后采用彩色多普勒超聲（廣州方潤(rùn)醫(yī)療器械有限公司，GE 730）測(cè)定肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）、平均二尖瓣壓力差（mMPG）。③再次住院率：隨訪3 個(gè)月后，記錄兩組因急性心肌梗死復(fù)發(fā)而再次住院情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，用配對(duì)t 檢驗(yàn)；以%表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心率變異性比較治療前，兩組SDNN、rMSSD、LF、HF 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組SDNN、rMSSD、HF 高于對(duì)照組，LF 低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心率變異性對(duì)比（±s）

表2 兩組心率變異性對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組研究組t P n 75 75 SDNN（ms） rMSSD（ms） LF（ms2） HF（ms2）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后87.38±8.27 108.79±13.46 29.26±5.34 49.53±7.28 556.78±113.47 425.33±102.41 115.62±30.48 158.35±40.57 88.42±9.15 132.51±16.74 28.91±4.98 57.85±9.11 562.31±110.85 359.09±94.22 117.04±32.51 190.20±45.82 0.730 9.563 0.415 6.179 0.302 4.122 0.276 4.507 0.466 0.000 0.679 0.000 0.763 0.000 0.783 0.000

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比治療前，兩組mPAP、mMPG 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組mPAP、mMPG 低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（P/kD）

2.3 兩組患者再住院率對(duì)比隨訪3 個(gè)月后，對(duì)照組急性心肌梗死復(fù)發(fā)再次住院率為10.67%（8/75）；研究組急性心肌梗死復(fù)發(fā)再次住院率為1.33%（1/75）。研究組急性心肌梗死復(fù)發(fā)再次住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.255，P=0.039）。

3 討論

急性心肌梗死的發(fā)生與暴飲暴食、情緒激動(dòng)、酗酒、吸煙等因素密切相關(guān)，常表現(xiàn)為心律失常、疼痛等［7-8］。目前，PCI 是臨床治療心肌梗死的常用方法，主要通過疏通狹窄血管以達(dá)到挽救缺血心肌，改善左心功能的作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，盡早疏通狹窄甚至閉塞的血管，對(duì)于改善急性心肌梗死患者預(yù)后至關(guān)重要［9］。

由于時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等因素限制，臨床多采用擇期PCI，雖能夠限制梗死區(qū)擴(kuò)大，但不能及時(shí)挽救梗死心?。?0］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，研究組SDNN、rMSSD、HF 高于對(duì)照組，LF、mPAP、mMPG 及急性心肌梗死復(fù)發(fā)再次住院率低于對(duì)照組，提示相比于擇期PCI，直接PCI 治療急性心肌梗死效果更佳，能夠有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)［11］。SDNN、rMSSD、LF、HF 是反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，其水平升高是急性心肌梗死患者心臟性猝死危險(xiǎn)信號(hào)。mPAP、mMPG 均為臨床評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)的可靠指標(biāo)；mPAP 反映疾病嚴(yán)重程度；mMPG 則表示左室血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況［12］。在急性心肌梗死早期，壞死心肌存在較多的冬眠心肌，直接PCI 能夠盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈以恢復(fù)心肌灌注，阻止梗死區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大，促進(jìn)冬眠心肌恢復(fù)，從而更好地保護(hù)患者心臟功能。直接PCI 在24h 內(nèi)改善冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)，盡早恢復(fù)部分受損心肌細(xì)胞的收縮及舒張功能，使血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，縮短心肌缺血時(shí)間，促進(jìn)心功能恢復(fù)，預(yù)防心肌梗死再發(fā)生，從而降低患者再住院風(fēng)險(xiǎn)。而針對(duì)錯(cuò)失PCI 最佳治療時(shí)期的患者，仍需行擇期PCI，以拯救部分受損且仍存活的心肌細(xì)胞，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，直接PCI 在急性心肌梗死患者中的治療效果較擇期PCI 更佳，能夠改善心率變異性，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，值得臨床應(yīng)用。