姚利和 陳軍 谷有全 王穎 雒揚

蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

腦梗死是當今威脅人類健康和生存的三大主要疾病之一［1］，腦梗死的發(fā)病率高、患病率高、復發(fā)率高、致殘率高、死亡率高［2-3］，給家庭和社會帶來巨大負擔。高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常是腦梗死明確的危險因素，無癥狀性頸動脈狹窄是腦梗死獨立的危險因素［4-6］，但是，頸動脈粥樣硬化斑塊形成及病變血管、病變部位與腦梗死的相關性目前尚無定論，有研究表明，大約30%腦梗死患者是由頸動脈粥樣硬化引起［7］。本研究探討腦梗死的危險因素，針對性干預頸動脈粥樣硬化病變血管，預防腦梗死的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年6 月至2019 年12 月在我院住院、門診患者及健康體檢者共400 人，其中男性182人，女性218 人，老年人（≥65 歲）198 人，非老年人（≥18 歲、＜65 歲）202 人。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診療指南2018》腦梗死的診斷標準［8］，分為腦梗死組和非腦梗死組，腦梗死組134 人，非腦梗死組266 人。并根據(jù)腦梗死TOAST 分型，選取大動脈粥樣硬化及小動脈閉塞型，排除心源性栓塞及其他原因和不明原因的腦梗死患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 頸動脈彩色多普勒彩超檢測。采用飛利浦Epiq7型彩色多普勒超聲診斷儀，使用L11-3 線陣探頭。受檢者頭部墊枕，低枕平臥位，頭頸部自然放松，使頸部充分暴露，采用先橫軸連續(xù)推進，后縱軸分段血管的檢查方法。從鎖骨上窩頸總動脈起始處開始，依次對雙側頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、雙側鎖骨下動脈、雙側椎動脈進行檢測，分別檢測管腔內(nèi)徑，內(nèi)-中膜厚度，有無斑塊、斑塊大小、形態(tài)結構、數(shù)量、分布及管腔狹窄等情況。頸動脈粥樣硬化斑塊形成診斷標準：頸總動脈血管壁內(nèi)-中膜厚度（intima media thickness，IMT）正常為0.8mm，IMT>1.0mm 為增厚，IMT>1.5mm 并凸向管腔為斑塊。

1.2.2 血糖、尿酸、HCY 測定。所有患者均在清晨空腹狀態(tài)下抽取上肢肘靜脈血4mL，采用貝克曼庫爾特AU5831 全自動生化分析儀測定血糖、尿酸、HCY 水平。

1.2.3 糖化血紅蛋白測定。所有患者均在清晨空腹狀態(tài)下抽取上肢肘靜脈血，采用美國伯樂D-10 糖化血紅蛋白儀通過高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白水平。

1.2.4 睡眠呼吸暫停綜合征。收集既往有睡眠呼吸暫停綜合征病史或出院時明確診斷睡眠呼吸暫停綜合征患者。

1.2.5 既往病史。詳細詢問病史，記錄既往明確有高血壓、糖尿病、冠心病病史者。

1.2.6 人口學特征。記錄年齡、性別一般個人信息，并詳細記錄吸煙、飲酒信息。吸煙指每天至少5 根且持續(xù)吸煙5 年以上；飲酒指每月飲酒至少1 次且持續(xù)飲酒一年以上［9］。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對不同分組的各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用±s 表示，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2，t，U 檢驗進行兩組比較，當不能滿足前提條件時，采用Fisher 確切概率法或相應秩和檢驗分析。采用Logistic 回歸分析影響因素，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同分組頸動脈粥樣硬化病變發(fā)生情況頸動脈粥樣硬化是否有斑塊、左（右）側頸總動脈、左（右）側頸內(nèi)動脈、右側鎖骨下動脈是否有斑塊在兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；左側鎖骨下動脈斑塊和左（右）側椎動脈是否有斑塊在兩組間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同分組頸動脈粥樣硬化病變情況［例（%）］

2.2 腦梗死危險因素的單因素分析不同年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、頸動脈是否有斑塊、尿酸、葡萄糖、HCY 和糖化血紅蛋白在腦梗死組和非腦梗死組間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而冠心病、睡眠呼吸暫停綜合征在兩組間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 腦梗死危險因素的單因素分析

2.3 腦梗死危險因素logistics 回歸分析結果顯示，高血壓、糖尿病與腦梗死的發(fā)生密切相關。高血壓患者發(fā)生腦梗死的風險是無高血壓患者的5.82 倍；糖尿病患者發(fā)生腦梗死的風險是無糖尿病患者的4.28 倍。見表3。

表3 腦梗死危險因素的Logistic 回歸分析

3 討論

腦梗死是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。我國腦梗死患病率呈上升趨勢，已嚴重危害人民的身體健康。腦梗死與多種危險因素相關，包括不可控制危險因素，如遺傳因素、年齡、性別等；可控制的危險因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常、心房纖顫、吸煙等，還有其他危險因素及不明原因引起腦梗死［10］。

動脈粥樣硬化是腦梗死的病理基礎，頸動脈粥樣硬化病變程度側面反映了全身動脈粥樣硬化病變的情況，也可以反映腦動脈粥樣硬化病變的情況，頸動脈粥樣硬化病變的部位及嚴重程度與腦梗死的發(fā)生密切相關。多種因素導致頸動脈粥樣硬化病變，頸動脈血管內(nèi)膜損害、脂質沉積、斑塊形成、管腔狹窄、閉塞，最終引起頸動脈供血區(qū)腦組織缺血、缺氧性損傷，導致腦梗死的發(fā)生。頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的破裂、脫落，活化血小板，導致血小板聚集、黏附，從而形成血栓導致腦梗死的發(fā)生［11-12］。本研究結果顯示，頸動脈粥樣硬化斑塊形成更易發(fā)生腦梗死，雙側頸總動脈、雙側頸內(nèi)動脈及右側鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊明顯多于左側鎖骨下動脈斑塊及雙側椎動脈；雙側頸總動脈、雙側頸內(nèi)動脈及右側鎖骨下動脈粥樣硬化病變發(fā)生腦梗死的概率明顯高于左側鎖骨下動脈及雙側椎動脈。既往也有研究結果顯示，腦梗死的發(fā)生與右鎖骨下動脈斑塊形成有關［13］。本研究中右側鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊多見于鎖骨下動脈發(fā)出椎動脈之前，鎖骨下動脈起始處前后外側壁，與既往多項研究結果類似。既往研究顯示，頸動脈粥樣硬化的好發(fā)部位依次是頸總動脈、頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈、椎動脈［14］。本研究中，頸動脈粥樣硬化好發(fā)部位依次是頸總動脈、右側鎖骨下動脈、頸內(nèi)動脈，左鎖骨下動脈及椎動脈均較少，頸總動脈粥樣硬化斑塊以分叉處最多，雙側頸內(nèi)動脈及右側鎖骨下動脈以起始部最多。頸動脈粥樣硬化病變好發(fā)部位不同，與頸動脈的解剖結構、內(nèi)徑、最大剪切率、最小血流速度、阻力指數(shù)及血流動力學密切相關，剪切力被認為是動脈粥樣硬化發(fā)生最為相關的力學因素［12］，低剪切力促進了動脈粥樣硬化形成，而高剪切力對于動脈粥樣硬化斑塊的形成具有保護作用。頸動脈粥樣硬化斑塊多出現(xiàn)在頸動脈分叉及起始處，與此處血管管腔血流速度緩慢，容易產(chǎn)生渦流，且頸動脈竇解剖學結構上會有彎曲或扭曲的變異，容易改變血管內(nèi)血液的層流狀態(tài)，更易形成渦流，導致血液滯留、血流動力學不穩(wěn)、頸動脈剪切力改變，并易于脂質及炎性物質沉積，促使頸動脈粥樣斑塊的形成［15-16］；而且，局部血流動力學可隨著頸動脈分叉角度的改變而改變，分叉角度越大，血流動力學改變越明顯，發(fā)生動脈粥樣硬化的概率就越高［17］。因此，通過早期檢測頸動脈粥樣硬化管壁厚度、頸動脈硬化斑塊形成、病變血管部位及頸動脈狹窄程度，可以預測腦腦梗死的發(fā)病率［18］，從而早期重點干預頸總動脈、頸內(nèi)動脈及右側鎖骨下動脈粥樣硬化病變，預防腦梗死的發(fā)生。

動脈粥樣硬化病變是腦梗死發(fā)生的病理基礎，頸動脈粥樣硬化病變與腦梗死的發(fā)生密切相關，根據(jù)目前已有研究結果，頸動脈粥樣硬化病變導致腦梗死的發(fā)病原因及機制總結如下：①頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊，尤其是潰瘍斑塊，受到血流沖擊及動脈壁應力增加時容易出現(xiàn)破損、脂質溢出、繼發(fā)血栓形成及動脈痙攣，引起動脈-動脈栓塞導致腦梗死［19-20］；②頸動脈粥樣硬化病變至狹窄，可引起顱內(nèi)動脈發(fā)生血流動力學改變，動脈灌注壓下降，血流速度減低，微栓子清除能力下降，易引起分水嶺腦梗死［21］，頸動脈粥樣硬化閉塞時，可直接導致供血區(qū)腦梗死；③頸動脈粥樣硬化基礎上繼發(fā)動脈夾層，血流沖擊導致血腫脫落形成栓子而引起遠端管腔栓塞，或者直接引起真腔血管閉塞，導致腦梗死［22-23］?？傊?，頸動脈粥樣硬化病變與腦梗死密切相關，頸動脈粥樣硬化病變導致腦梗死發(fā)生的原因及機制尚不完全明確，還有待今后更多研究進一步明確。

本研究中腦梗死危險因素單因素分析顯示，尿酸、HCY 也是腦梗死的危險因素，與既往研究結果相同［24］。血HCY 在血液中易被氧化，能夠促進脂蛋白的氧化，破壞內(nèi)皮功能；同時血HCY 可以激活凝血功能，導致血小板聚集、黏附，促進泡沫細胞生成，最終誘發(fā)動脈粥樣硬化、狹窄、腦梗死的發(fā)生。尿酸與腦梗死的發(fā)生也密切相關［25］。尿酸在血液中出現(xiàn)結晶、沉淀，影響血液黏稠度，造成血管內(nèi)皮損害，刺激血管平滑肌細胞不斷增生，并促使血栓素A2 合成、血小板源性生長因子合成增加，進一步提高血小板的活性，促進血小板聚集、黏附、血栓的形成［26］；高尿酸血癥通過影響血壓、血糖及血脂水平，進一步促進了動脈粥樣硬化及腦梗死的發(fā)生［27］；還有研究表明，通過檢測血尿酸的水平，有助于預測腦梗死病情輕重與發(fā)展情況。尿酸水平較高提示患者病情加重可能性大，預后差［28］，腦梗死的復發(fā)率增高［29］。本研究顯示，高血壓患者發(fā)生腦梗死的風險是無高血壓患者的5.82 倍，糖尿病患者發(fā)生腦梗死的風險是無糖尿病患者的4.28 倍，雖然本研究結果顯示尿酸、高HCY 對急性腦梗的發(fā)生沒有明顯影響，與單因素分析結果不一致，可能與樣本量小有關，還需今后更多的研究進一步證實。

綜上所述，高血壓、糖尿病、年齡、性別、吸煙、飲酒是腦梗死的危險因素，葡萄糖、糖化血紅蛋白升高，提示血糖控制不佳時，更容易發(fā)生腦梗死。高血壓、糖尿病是腦梗死最重要的獨立危險因素；頸動脈粥樣硬化斑塊形成、尿酸、HCY 也是腦梗死的危險因素。頸動脈粥樣硬化不同的病變血管、部位與腦梗死的發(fā)生密切相關，雙側頸總動脈、雙側頸內(nèi)動脈、右側鎖骨下動脈粥樣硬化病變與腦梗死的發(fā)生更密切。因此，對腦梗死的危險因素，包括尿酸、HCY、頸動脈粥樣硬化斑塊，進行早期控制，對頸總動脈、頸內(nèi)動脈、右側鎖骨下動脈粥樣硬化病變重點干預，尤其對頸總動脈分叉處、頸內(nèi)動脈和右側鎖骨下動脈起始部早期動脈粥樣硬化病變重點干預，對預防腦梗死的發(fā)生意義重大。