孔令禹， 蘇傳付， 辛智芳， 陸南杭， 谷兆鑫， 郭宗強， 亓發(fā)芝*

1.臨沂市腫瘤醫(yī)院乳腺一科，臨沂 276001 2.復旦大學附屬中山醫(yī)院整形外科，上海 200032

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，但隨著乳腺癌綜合治療模式的不斷發(fā)展，其治愈率不斷提高[1]。乳腺癌患者在尋求腫瘤治愈的同時也越來越關注乳房外形恢復，選擇接受乳房再造手術的患者比例逐年上升[2]。采用假體即刻乳房再造是重要的乳房重建方式，而假體外下極缺乏足夠的軟組織覆蓋是該手術的臨床難題之一。本院近年來在行保留乳頭乳暈乳房切除的同時行即刻假體乳房重建，采用前鋸肌筋膜聯合胸大肌筋膜脂肪瓣覆蓋假體的外下極，觀察臨床效果并探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2020年8月臨沂市腫瘤醫(yī)院乳腺一科行乳房切除及假體植入的乳腺癌患者作為研究對象。入選標準：(1)年齡18～45歲女性患者；(2)患者同意假體再造，并簽署知情同意書；(3)腫瘤最大徑≤3 cm，臨床診斷臨床分期0、Ⅰ、Ⅱ期且無淋巴結及遠處轉移，包括位于腺體內的多灶腫瘤和鉬靶下惡性鈣化灶；(4)術前影像學檢查證實病灶位于腺體內，無皮下脂肪及乳房后間隙侵犯，且輔助檢查未發(fā)現遠處轉移征象；(5)術前穿刺或術中病理證實為乳腺癌；(6)術中常規(guī)行前哨淋巴結活檢(SLNB)，若結果為陽性則行腋窩淋巴結清掃；(7)術中腫瘤后方乳房基底面送冰凍病理，證實陰性。排除標準：(1)腫瘤最大徑>3 cm；(2)影像學檢查發(fā)現腋窩淋巴結廣泛轉移或遠處轉移；(3)腫塊侵出腺體達皮下脂肪或皮膚；(4)腫塊侵犯乳房后間隙或胸壁，或術中冰凍病理證實乳房基底面陽性；(5)既往有煙酒嗜好；(6)糖尿病病史；(7)自身免疫性疾病病史。

根據入選排除標準，共入選假體乳房重建患者50例，其中采用前鋸肌筋膜聯合部分胸大肌筋膜脂肪瓣覆蓋假體外下極31例(SPMF組)，采用背闊肌肌瓣覆蓋假體外下極19例(LDMF組)；植入假體150～330 mL。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義。 本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準(XJS201906)，患者知情同意并簽署知情同意書。

表 1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方式

1.2.1 SPMF組 對于術前經穿刺活檢證實為癌的患者，在乳暈外上皮內注射美藍0.1 mL，皮下注射美藍0.5 mL，10 min后取腋窩順皮紋切口長約5 cm，逐層切開，沿藍染淋巴管尋找前哨淋巴結，取前哨及前哨旁腫大淋巴結送快速病理。對于術前未行穿刺活檢的患者，術中取瘤體表面放射狀切口或弧形切口，取出瘤體并進行快速病理檢查，證實為癌后，再按上述方法取前哨淋巴結。更換手套，取瘤體表面放射狀長約6 cm切口(腫塊位于內上或中上的部分患者做弧形切口，再放射狀向乳頭方向延長；圖1A)。瘤體表面皮瓣保留薄層脂肪，遠離瘤體后游離層逐漸增厚至腺體表面，保證腺體全部切除，游離范圍包括全部乳腺腺體組織。自內上向外側沿淺筋膜深層游離并切除乳房，盡量保留乳房后間隙脂肪組織，通過阿基米德實驗估測所需假體體積。自胸大肌內上約2/3位置提起胸大肌筋膜，向外側游離至胸大肌邊緣，向下方繼續(xù)游離使胸大肌筋膜和前鋸肌筋膜脂肪組織延續(xù)，至術前設計植入假體外側緣的位置。自胸大肌后方游離、離斷胸大肌胸壁附著點，游離至乳房下皺襞下1 cm處。根據估測所需假體體積和乳房基底寬度選擇假體，將假體植入胸大肌后方(圖1B)，并用制備好的前鋸肌筋膜及部分胸肌筋膜脂肪瓣與胸大肌外側緣成疊瓦式縫合(圖1C)。置負壓引流管，縫合皮膚(圖1D)。

圖 1 SPMF覆蓋假體 A：術前切口設計；B：制備筋膜覆蓋假體；C：將筋膜與胸大肌外側緣疊瓦式縫合；D：術后即刻外觀

1.2.2 LDMF組 前哨淋巴結活檢和乳房切口選擇同SPMF組。前哨淋巴結活檢完成后更換手套，經選擇的乳房切口行皮下腺體切除，簡單縫合切口術區(qū)后貼切口保護膜；患者翻身為側臥位，將順皮紋的腋窩切口經腋中線向下方延伸并拐向背側，使切口呈S型；取部分背闊肌肌瓣以胸背血管為軸轉移至胸前，打斷胸大肌胸壁附著點，將假體置于胸大肌后方，背闊肌覆蓋假體外下緣并與胸大肌縫合。置負壓引流管，縫合皮膚。

1.3 圍手術期處理及術后治療 SPMF組術前30 min和術后48 h內預防性應用抗生素，隔日換藥時觀察切口愈合情況及引流液色、量變化。連續(xù)2 d麻醉延長管負壓引流量<5 mL/d時拔除麻醉延長管，連續(xù)2 d乳膠引流管負壓引流量<15 mL/d時拔除引流管。術后10～14 d根據病理結果，依據美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)指南制訂綜合治療方案。

1.4 評價指標及方法 對兩組患者的圍手術期指標、術后并發(fā)癥、再造乳房形態(tài)和生活質量進行評價。圍手術期指標主要包括手術時長、術后引流管放置時間，術后住院時間；術后并發(fā)癥主要包括切口紅腫，皮緣缺血壞死，切口裂開和血清腫。再造乳房形態(tài)按照Harris評價標準[3]：優(yōu)為再造乳房與對側乳房位置基本相稱，大小基本相等，患者非常滿意；良為患側乳房與對側乳房大小差異不大，患者滿意；一般為再造乳房與對側乳房明顯不對稱，患者不太滿意；差為再造乳房嚴重變形。生活質量評估采用乳腺癌患者生命質量測定量表(FACT-B)[5]，對患者在生理功能、社會及家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加狀況進行評估，每個維度中每項0～4分，得分越高表示患者術后生活質量越好。

2 結 果

2.1 患者手術情況及住院時間 結果(表2)顯示，SPMF組手術時長分別為、術后引流管留置時間、術后住院時間均短于LDMF組(P<0.001)。

表 2 兩組患者圍術期相關指標比較

2.2 切口并發(fā)癥 兩組切口并發(fā)癥經對癥處理后均好轉，無假體取出等嚴重并發(fā)癥。結果(表3)顯示，兩組切口并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 再造乳房形態(tài) 結果(圖2、表3)顯示，兩組患者均對再造乳房形態(tài)較為滿意；兩組患者再造乳房形態(tài)差異無統(tǒng)計學意義。

表 3 兩組患者切口并發(fā)癥比較

圖 2 SPMF組(A)與LDMF組(B)術后效果

2.4 預后生活質量 兩組均隨訪4～40個月，平均隨訪24.3個月，隨訪期間兩組患者均未發(fā)生局部復發(fā)或遠處轉移。37例患者術后接受化療，其中SPMF組22例，LDMF組15例；6例患者術后接受局部放療，其中SPMF組和LDMF組各3例，均未因植入假體導致治療延誤或治療方案改變。結果(表4)顯示，SPMF組患者FACT-B總體及各維度評分均優(yōu)于LDMF組(P<0.05)。

表 4 兩組患者術后生活質量比較

3 討 論

隨著乳腺癌綜合治療手段不斷進步，乳腺癌治愈率在不斷提高，同時女性患者對生活質量的要求也越來越高。近年來，我國乳腺癌患者選擇乳房重建比例不斷上升，很多患者會選擇在乳房切除的同時行即刻乳房重建或延期乳房重建。即刻乳房重建較延期重建具有術后形態(tài)美觀、手感好、組織順應性好、醫(yī)療費用低、避免二次手術等優(yōu)點[6]，因此應用更多。即刻乳房重建方式多采用假體重建、帶蒂背闊肌肌皮瓣乳房重建、帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM)及腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)乳房重建等。由于TRAM皮瓣和DIEP手術難度大、技術要求高、風險高[8-9]，較難推廣；帶蒂背闊肌肌皮瓣適合下垂較明顯的乳房，但遠期乳房萎縮率較高。而中國女性乳房具有體積小、下垂不明顯等特點，更適合假體重建。

假體乳房重建時，為了將假體置于合適的位置達到雙側對稱的效果，常打斷胸大肌下方的胸壁附著點，從而導致假體外下極裸露于皮下。外露的假體可采用背闊肌肌瓣、前鋸肌肌瓣、脫細胞真皮、生物補片等方式覆蓋。背闊肌寬大扁平，可提供足夠的覆蓋面積，是乳房再造術中覆蓋乳房假體最常用的自體組織之一，但采用該皮瓣時存在手術范圍大、創(chuàng)傷大、恢復時間長、供區(qū)血清腫發(fā)生率高等缺點。前鋸肌形態(tài)短寬，如假體過大則覆蓋不完全，且因肌絲易撕脫而易造成覆蓋失敗。脫細胞真皮和生物補片是近年來覆蓋假體的常用材料，能獲得很好的乳房再造效果[11]，但其價格昂貴，且由于在覆蓋假體同時增加了新的植入物而增加了感染風險[12-14]。本研究發(fā)現，前鋸肌筋膜在胸大肌外側與其筋膜相延續(xù)，兩者可以一同掀起作為一個完整的組織瓣，用于覆蓋乳房假體外下極。與LDMF組相比，SPMF組方法操作較為簡便、手術耗時短、術后患者恢復快，由于術中不需要掀起背闊肌，術后患者血清腫發(fā)生率明顯降低。

傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術切除范圍包括乳腺、區(qū)域皮膚、乳頭乳暈、胸大肌筋膜及區(qū)域淋巴結。關于本研究中保留乳頭乳暈、皮膚及胸大肌筋膜是否安全，Fisher等[15]認為，乳腺癌擴大手術范圍不能改善預后，Bartelink等[16]認為，根治腫瘤同時擴大手術范圍不但增加手術并發(fā)癥發(fā)生風險，還可降低宿主的免疫功能。多項研究[17-18]已證實，當病理證實乳頭斷端切緣陰性時，保留乳頭乳暈復合體較為安全，術后局部復發(fā)率與全乳切除后差異無統(tǒng)計學意義。另有研究[19-20]證明，當腫瘤沒有侵犯胸大肌筋膜時，保留胸大肌筋膜未增加腫瘤局部復發(fā)。本研究選擇的患者術前影像學檢查均顯示腫塊位于腺體內，術中常規(guī)行乳頭斷端和腫瘤后方乳房后間隙組織冰凍病理，證實該兩區(qū)域為陰性，因此保留胸大肌筋膜和前鋸肌筋膜脂肪組織較為安全。

本研究中，50例患者中均未出現局部復發(fā)或遠處轉移，其中有37例患者術后接受化療、6例患者術后接受局部放療，均未因植入假體導致治療延誤或治療方案改變，也未增加嚴重并發(fā)癥發(fā)生。SPMF組31例患者術后，4例切口紅腫、2例皮緣缺血、2例切口裂開，但因有筋膜覆蓋假體，無假體取出的嚴重并發(fā)癥。與LDMF組相比，SPMF組切口并發(fā)癥發(fā)生率未升高。因此，乳房再造術中用SPMF創(chuàng)傷小、患者恢復快，并且避免了切取背闊肌的胸壁瘢痕，進而能提高患者的自信心提高患者的生活質量。

此外，本研究中兩組植入假體體積差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者乳房均為小到中等大小，提示SPMF對于乳房小到中等大小的乳腺癌患者較為適用。因該筋膜組織瓣可以容納的假體體積有限，對于乳房較大伴下垂的患者，采用背闊肌肌瓣聯合該筋膜組織瓣，從而減少背闊肌切取損傷并提高美容效果值得進一步開展臨床研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。