郭 潔， 袁 利， 汪年松,2， 王 鋒,2*

1.上海市第八人民醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200235 2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200233

糖尿病腎病(DKD)是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者死亡率和殘疾率升高，也是導(dǎo)致終末期腎病的主要病因。DKD患者較其他原因所致慢性腎臟病(CKD)患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，且營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)是影響DKD患者遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量的重要因素[1]。Sakaguchi等[2]研究發(fā)現(xiàn)，血清鎂(Mg)水平與CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)密切相關(guān)，且血清Mg缺乏與糖尿病、高血壓、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、CKD、腫瘤及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生發(fā)展等均相關(guān)。因此，血清 Mg水平越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。

在維持性血液透析(MHD)患者中，較低的血清Mg水平與較高的死亡率相關(guān)[3]；較高的血清鈣(Ca)水平是初始MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。此外，有研究[5]表明，較高血清鈣鎂比值(Ca/Mg)與MHD患者的全因死亡率和心血管死亡率相關(guān)。然而，目前鮮有研究分析非透析DKD患者血清Ca/Mg及其與患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性，本研究對(duì)此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年6月在上海市第八人民醫(yī)院腎內(nèi)科就診的非透析DKD患者139例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)DKD診斷符合 2015 年版《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專(zhuān)家共識(shí)》建議[6]；(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病急性并發(fā)癥(高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒等)；(2)伴有嚴(yán)重感染；(3)合并妊娠、腫瘤、外傷、精神疾病、肝功能異常、甲狀腺功能異常、其他原因所致腎病等。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 收集患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、糖尿病病程等一般資料，并計(jì)算患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

生化指標(biāo)檢測(cè)：研究對(duì)象禁食12 h以上，在空腹靜息狀態(tài)下抽取靜脈血，測(cè)定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)、血紅蛋白(Hb)、鐵蛋白、血清Ca、血清Mg等指標(biāo)。收集患者空腹晨尿，測(cè)定尿白蛋白肌酐比值(ACR)，以反映尿白蛋白水平。使用改良的腎臟病飲食改善公式(MDRD)估算患者的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)[7]。

營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查：采用主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(SGA)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)近半年體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)攝入、皮下脂肪、肌肉消耗程度、胃腸道狀況、功能活動(dòng)狀況以及水腫情況等，將患者分為營(yíng)養(yǎng)正常、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良，將輕中度、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者合并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。營(yíng)養(yǎng)不良定義參照ISRNM專(zhuān)家小組提出的如下4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[8]，至少符合3條可診斷。(1)生化指標(biāo)：Alb<38 g/L、PA<300 mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白<2.0 g/L、TC<2.59 mmol/L(1.0 g/L)；(2)身體組分：BMI<22 kg/m2(<65歲)或<23 kg/m2(>60歲)，無(wú)意識(shí)的體質(zhì)量丟失(3個(gè)月丟失5%或6個(gè)月丟失10%)，體脂含量<10%等；(3)肌肉組織：總體肌肉質(zhì)量3個(gè)月減少5%或6個(gè)月減少10%；(4)飲食攝入：低蛋白攝入(蛋白<0.8 g·kg-1·d-1)至少2個(gè)月。

1.3 分組方法 根據(jù)血清白蛋白、血Ca、血Mg水平計(jì)算校正Ca和Ca/Mg。血清總Ca濃度(mg/L)=血清Ca濃度(mmol/L)×40.08。血清總Mg濃度(mg/L)=血清Mg濃度(mmol/L)×24.3。校正的血清Ca濃度=血清總Ca濃度+ 4-血清白蛋白。Ca/Mg=校正的血清Ca濃度除以血清Mg濃度。按血清Ca/Mg將患者分為3組：低Ca/Mg組(n=32)，血清Ca/Mg≤3.5；(2)中Ca/Mg組(n=56)，血清Ca/Mg為3.5～4.5；(3)高Ca/Mg組(n=51)，血清Ca/Mg≥4.5。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者一般臨床資料比較 139例患者中，男性79例、女性60例，年齡41～87歲，平均年齡(66.79±11.91)歲，其中營(yíng)養(yǎng)不良者65例(46.76%)。結(jié)果(表1)顯示，3組患者年齡、性別、TC、TG、FPG、HbA1c、BMI、ACR、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組患者間血清Ca、Mg、白蛋白、Hb、BUN、SCr、eGFR及SGA評(píng)分中營(yíng)養(yǎng)不良患者比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著Ca/Mg的升高，患者Alb及Hb水平呈升高趨勢(shì)(P<0.05)，hsCRP及SGA評(píng)分中營(yíng)養(yǎng)不良患者比例呈降低趨勢(shì)(P<0.05)。

表1 3組患者一般臨床資料比較

2.2 各組患者CKD分期比較 結(jié)果(表2)顯示，3組間CKD 1～2期、CKD 3期、CKD 4期患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組間CKD 5期患者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。

表2 3組患者CKD分期情況比較 n(%)

CKD 1～2期：eGFR≥60 mL·min-1· (1.73 m2)-1；CKD 3 期：30 mL·min-1· (1.73 m2)-1≤eGFR<60 mL·min-1· (1.73 m2)-1；CKD 4 期：15 mL·min-1· (1.73 m2)-1≤eGFR<30 mL·min-1· (1.73 m2)-1；CKD 5 期：eGFR<15 mL·min-1· (1.73 m2)-1

對(duì)3種不同降溫速度條件下的柴油油樣分別進(jìn)行3次試驗(yàn)求平均值，并求得不同條件下的檢測(cè)值與標(biāo)準(zhǔn)值的差值。檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

2.3 Ca/Mg與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3.1 Spearman分析 結(jié)果(表3)顯示：139例患者血清 Ca/Mg與年齡、hsCRP水平、BUN水平、SCr水平負(fù)相關(guān)(P<0.05)；與eGFR、iPTH、Alb及Hb水平正相關(guān)(P<0.05)；與性別、PA、TG、TC、ACR無(wú)顯著相關(guān)性。

表3 Ca/Mg與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析 N=139

2.3.2 多因素線(xiàn)性回歸分析 結(jié)果(表4)顯示：非透析DKD患者血清Ca/Mg與年齡及hsCRP水平負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而與iPTH、Hb、Alb水平正相關(guān)(P<0.05)。

2.4 非透析DKD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析 結(jié)果(表5)顯示：校正年齡、hsCRP、iPTH、BUN、SCr、eGFR后，Ca/Mg與非透析DKD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)(HR=0.506，95%CI 0.267～0.961，P=0.038)。

表4 Ca/Mg與相關(guān)指標(biāo)的多因素線(xiàn)性回歸分析 N=139

表5 非透析糖尿病腎病患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的多因素logistic回歸分析 N=139

3 討 論

3.1 DKD患者營(yíng)養(yǎng)不良原因 DKD是糖尿病較為嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致糖尿病患者慢性腎衰竭的重要原因。既往研究[9]顯示，我國(guó)糖尿病患者中DKD的發(fā)生率約為35%，其中約7.5%的患者并發(fā)腎功能不全，而進(jìn)展為終末期腎功能衰竭的患者可達(dá)1.5%。另有研究[10]證實(shí)，DKD尤其是發(fā)展至終末期腎衰竭的DKD患者常合并較為明顯的營(yíng)養(yǎng)不良。而合并營(yíng)養(yǎng)不良的DKD患者的腎功能損傷將進(jìn)一步加劇[11]，最終發(fā)展為終末期腎衰竭的患者比例遠(yuǎn)大于1.5%的平均水平[12]。因此，關(guān)注DKD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)已成為臨床醫(yī)師的共識(shí)。

導(dǎo)致DKD患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要有以下幾方面：(1)蛋白質(zhì)生成及攝入減少，與糖尿病患者常合并胃腸自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致食欲減退，主觀攝入減少有關(guān)；(2)蛋白質(zhì)丟失增加，與大量蛋白尿及處于微炎癥狀態(tài)、酸中毒等原因引起DKD高分解代謝相關(guān)；(3)生長(zhǎng)激素/胰島素樣生長(zhǎng)因子-1系統(tǒng)紊亂。本研究也發(fā)現(xiàn)3組DKD患者總營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為46.7%，提示非透析DKD患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)正?；颊咧刑幱贑KD 5期患者占比顯著高于另外兩組，Alb及Hb水平低于另外兩組，而SGA評(píng)分中營(yíng)養(yǎng)不良患者占比高于另外兩組，提示Ca/Mg越低的患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差,與既往研究[13]結(jié)果相符。

3.3 非透析DKD患者Ca/Mg與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的相關(guān)性 本研究發(fā)現(xiàn)，隨著血清Ca/Mg升高，非透析DKD患者Alb及Hb水平呈升高趨勢(shì)，SGA評(píng)分中營(yíng)養(yǎng)不良患者比例呈降低趨勢(shì)(P<0.05)；Spearman分析進(jìn)一步顯示，血清Ca/Mg與eGFR、血清Alb及Hb正相關(guān)，與患者BUN、SCr負(fù)相關(guān)，提示在非透析DKD進(jìn)展中，血清Ca/Mg與患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)存在一定相關(guān)性，可能是該類(lèi)患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)因素之一。但國(guó)外研究[5]發(fā)現(xiàn)，MHD患者血清Ca/Mg與其血清Alb、血清總蛋白、Hb水平負(fù)相關(guān)。

本研究結(jié)論與國(guó)外學(xué)者研究[5]結(jié)論不同，可能主要與觀察人群不同有關(guān)。MHD患者與非MHD患者離子代謝及蛋白質(zhì)能量代謝各有其特點(diǎn)。MHD患者因殘余腎功能的進(jìn)一步丟失以及血液透析，更易導(dǎo)致血液Mg濃度的降低，而非透析DKD患者的鈣鎂代謝水平更依賴(lài)于患者腎功能及蛋白尿程度。同時(shí)，MHD患者較非透析CKD患者更常應(yīng)用調(diào)節(jié)鈣磷代謝的藥物，導(dǎo)致血Ca代謝受到醫(yī)源性影響。此外，本研究多因素線(xiàn)性回歸分析發(fā)現(xiàn)，DKD患者年齡、hsCRP與其血清Ca/Mg負(fù)相關(guān)，提示年齡、炎癥狀態(tài)對(duì)患者Ca、Mg離子代謝產(chǎn)生影響，但仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，非透析DKD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與其血清Ca/Mg相關(guān)，血清Ca/Mg為該類(lèi)患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是本研究樣本量較小，同時(shí)未分析處于不同CKD分期的DKD患者血清Ca/Mg與其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性，今后尚需進(jìn)行更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間及分組更細(xì)致的前瞻性研究，以補(bǔ)充和完善結(jié)論。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。