胡飛飛， 王 侃， 季 梅， 楊蕎榕， 高 地， 隗 祎*

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院皮膚科，上海 200032 2. 上海市徐匯區(qū)虹梅街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科，上海 200233 3. 上海市奉賢區(qū)皮膚病防治所，上海 201408

白癜風是一種獲得性毀容性的色素脫失性皮膚病，易診難治，常用治療手段包括藥物、光療、手術、脫色及遮蓋療法等[1]。其中，西藥選擇比較有限，進展期尤其快速進展期可選擇糖皮質(zhì)激素及抗氧化劑。對于難治性白癜風，近年來有研究嘗試使用生物制劑[2]。而中醫(yī)中藥辨證施治可廣泛應用于不同分期分型的白癜風患者，可單獨使用，也可與其他治療手段聯(lián)合使用。因此，中醫(yī)藥尤其是口服復方制劑目前仍是國內(nèi)白癜風治療的主要手段。但在臨床實踐中，西醫(yī)臨床醫(yī)師雖有意愿使用中醫(yī)藥，但由于缺乏中醫(yī)辯證論治能力而限制了其對中醫(yī)藥的應用。

歷代中醫(yī)名家多認為白癜風為風邪外襲致氣血失和、脈絡瘀阻、肌膚腠理失養(yǎng)而釀成[3]。目前，其中醫(yī)臨證分型各家不一，少則4型，多則7型。近年來，本院依據(jù)白癜風病理機制，將白癜風西醫(yī)臨床分期分型與中醫(yī)主要證型相結合，以祛風理氣活血為主，根據(jù)西醫(yī)分期選擇治療方案，并與常規(guī)西藥協(xié)同治療，取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2020年12月在本院門診確診白癜風患者218例，將其分為病例組126例(采用中藥基礎方聯(lián)合常規(guī)西藥治療)和對照組92例(采用單純西藥治療)。納入臨床確診的各期白癜風患者，排除炎癥性皮疹消退后遺留的色素脫失斑、黏膜白斑、花斑糠疹、單純糠疹、貧血痣、先天性無色素性痣、白化病、結節(jié)病及其他綜合征引起的皮膚黏膜白斑。排除標準：(1) 有1個月內(nèi)接受光療或手術治療史；(2)有嚴重的內(nèi)分泌疾病、精神病、血液病、肝腎病、心腦血管疾病者；(3)合并疾病采用的治療影響本研究觀察。

1.2 中藥基礎方選擇 按白癜風中醫(yī)診療思路[3]，發(fā)病急、白斑發(fā)展迅速(即西醫(yī)臨床分期中的快速進展期)者多由風濕外侵、風血相搏致風濕阻絡、氣血失和，治則為消風祛濕、行氣涼血。浮萍丸具有祛風解毒功效，可用于風邪侵襲皮膚所致氣血失和型白癜風；四物消風散(生地、當歸、荊芥、防風、赤芍、川芎、白癬皮、薄荷、獨活、柴胡)具有調(diào)榮滋血、疏風通絡功效，可用于風濕阻絡證白癜風。2017版白癜風中醫(yī)治療專家共識也推薦進展快、發(fā)病急的氣血失和型白癜風選用浮萍丸或四物消風散治療。而進展較慢或穩(wěn)定期白癜風多由于肝腎不足，氣血虧虛致脈絡瘀阻，治則為滋補肝腎、理氣、活血、通絡。本科室自擬理氣活血方(黃芪、丹參、當歸、赤芍、牡丹皮、雞血藤)治療進展較慢或穩(wěn)定期白癜風。黃芪為君，益氣行滯；丹參、雞血藤為臣，通脈消斑；佐以丹皮、當歸、赤芍養(yǎng)血疏肝、清虛散瘀，共奏氣血調(diào)和、活血消斑的功效。

1.3 治療方法 對照組采用單純西藥治療。快速進展期口服甲潑尼龍12 mg/d，起效后每月遞減劑量至維持量或停用，同時局部外涂鹵米松乳膏每日1次和(或)他克莫司乳膏每日2次；非快速進展期采取局部外用藥治療。

病例組采用中藥基礎方口服聯(lián)合西藥治療?？焖龠M展期采用浮萍丸每日6 g或四物消風散每日1劑；非快速進展期采用自擬理氣活血方，每日1劑。西藥治療方法與對照組相同。

1.4 觀察指標 收集患者年齡、性別、病程、家族史、分期、分型、治療藥物、是否使用糖皮質(zhì)激素、治療前后靶皮損面積與白癜風面積評分指數(shù)(vitiligo area scoring index，VASI)、不良反應、臨床醫(yī)師對治療方案的接受度及可操作性。

連續(xù)用藥3個月后觀察療效。療效評定參照指南[4]，采用VASI判定。以手掌占體表面積l%為標準，VASI=Σ(身體各部手掌單元數(shù))×該區(qū)域色素脫失所占百分比。痊愈為靶白斑全部消退，恢復正常膚色；顯效為靶白斑部分消退或縮小，恢復正常膚色的面積占皮損面積≥50%；好轉(zhuǎn)為靶白斑部分消退或縮小，恢復正常膚色的面積占皮損面積小于50%；無效為靶白斑無色素再生或范圍擴大。主要療效指標為總有效率，總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/病例總數(shù)×100%。次要療效指標為白斑消退率，白斑消退率=(治療前VASI-治療后VASI)/治療前VASI×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.1.3統(tǒng)計軟件進行分析，組間比較α取0.05，組間計量資料比較采用t檢驗，獨立二分類資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 一般情況 結果(表1)顯示：兩組患者性別、年齡、病程、家族史、分期、分型、治療前VASI評分及系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素情況差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組一般情況比較

2.2 療 效

2.2.1 總體療效 病例組痊愈5例、顯效74例、好轉(zhuǎn)36例、無效11例，總有效率為62.70%(79/126)；對照組痊愈2例、顯效36例、好轉(zhuǎn)38例、無效16例，總有效率為41.30%(38/92)。兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.185，P=0.001)。病例組治療后VASI評分小于對照組、白斑消退率大于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者白斑消退率比較

2.2.2 分層分析 病例組中進展期95例，穩(wěn)定期31例，合并系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應用10例；對照組中進展期67例，穩(wěn)定期25例，合并系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素應用8例。結果(表3)顯示：病例組進展期和穩(wěn)定期患者總有效率和白斑消退率均優(yōu)于對照組(P<0.05)；病例組應用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素患者總有效率和白斑消退率與對照組差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 安全性 治療期間兩組均未發(fā)生嚴重不良事件，無全身性皮疹發(fā)作及局部刺激癥狀。輕微不良事件以胃腸道反應為主，包括胃脘不適、大便變軟或頻數(shù)增加，均能耐受，無須停藥。病例組9例(7.14%)，對照組6例(6.52%)發(fā)生不良反應，兩組差異無統(tǒng)計學意義。

表3 不同臨床分期、合并系統(tǒng)激素應用時兩組患者療效比較

3 討 論

白癜風好發(fā)生于暴露部位，嚴重影響美觀，損害患者的身心健康。白癜風病因復雜，與遺傳、自身免疫、氧化應激、細胞凋亡等有關[5-6]。目前，國內(nèi)外白癜風的治療現(xiàn)狀尚不令人滿意，是皮膚科難治慢性疾病之一。藥物及光療[7]是常用的一線治療選擇，光療需要相應的儀器，同時需日常防護以防止曬傷，患者選擇性強；藥物治療最方便，適用于所有患者，是目前臨床最主要的治療手段。但藥物治療周期長，導致病情易反復，治療結果不確定，而且口服西藥品種少，主要是免疫抑制劑以及免疫調(diào)節(jié)劑，如糖皮質(zhì)激素及免疫增強劑。其中糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)使用僅限于少數(shù)進展期尤其是快速進展期患者。近年來，各類生物制劑作為二線藥物逐漸應用于難治性白癜風治療[8-9]，但是尋找有效的治療藥物一直是國內(nèi)外的研究熱點和難題。

與西藥相比，中藥適合各種分期、分型患者，療效確切，防治并重，與西醫(yī)學治療方法有協(xié)同作用。大量臨床實踐也驗證了中西醫(yī)結合在白癜風治療中具有顯著優(yōu)勢[10-12],并進一步分析了發(fā)揮作用的中藥成分及藥理機制[13-14]。但傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)師在診治患者時需要四診合參、辨證論治并臨證加減，且對白癜風的臨證分型多在4型以上，因此醫(yī)師需要有較強的中醫(yī)功底才能準確診治。西醫(yī)臨床醫(yī)師雖有意愿使用中藥，但缺乏中醫(yī)學基本技能限制其進行中西醫(yī)結合治療白癜風。本研究嘗試采用中西醫(yī)病癥結合模式，將辨病與辨證相結合，以西醫(yī)對疾病的診療思路為基準，將白癜風中醫(yī)臨證分型進行歸納綜合，聚焦主要證型，形成相對簡化的固定基礎方，按照西醫(yī)學的診療方式來選擇相應的基礎方，并與常規(guī)西醫(yī)治療結合。

本課題組遵循白癜風國內(nèi)外診治指南與共識，藥物選擇基于臨床分期，并結合分型、病程等因素。在中藥基礎方的形成過程中，首先抓住白癜風病因、發(fā)病機制的主要矛盾和共同通路即風邪外侵、氣血失和、脈絡瘀阻，確定“祛風理氣活血”的治療原則，然后參閱文獻、結合臨床經(jīng)驗，明確白癜風中醫(yī)證型與分期分型的關系。參照西醫(yī)以白癜風分期為主選擇治療方案的思路，對于快速進展期患者施以“祛風行氣、涼血活血”， 而對于非快速進展期及穩(wěn)定期患者則以“益氣活血、滋補肝腎”為主，最終形成浮萍丸(或四物消風散)和自擬理氣活血方。

本研究結果顯示，中藥基礎方聯(lián)合常規(guī)西藥治療白癜風的總有效率與白斑消退率均高于單純西藥治療(P<0.05)，與相關研究[10]相一致。進一步分層分析顯示，無論是進展期還是穩(wěn)定期，中西醫(yī)結合治療的總有效率和白斑消退率均高于單純西藥組(P<0.05)，說明中西醫(yī)病癥結合治療對各期白癜風患者均具有優(yōu)勢。系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素的患者中，兩組總有效率和白斑消退率差異無顯著統(tǒng)計學意義，但由于病例數(shù)較少，還有待今后進一步驗證。兩組不良反應發(fā)生率均較低，分別為7.14%和6.52%，以胃腸道反應為主，能耐受，不影響治療進行。而且，筆者認為中西醫(yī)病癥結合模式易于理解，參照西醫(yī)以白癜風分期為主選擇治療方案的方式來選擇中藥基礎方，符合西醫(yī)臨床用藥思路與習慣，操作方便，便于實施，接受度與可操作性均可達100%。

綜上所述，中藥基礎方口服聯(lián)合常規(guī)西藥的白癜風治療策略療效肯定、安全性良好、可行性強，值得在西醫(yī)綜合型醫(yī)院中臨床推廣。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。