聶應(yīng)明 劉 婧 戚 暢 王 卓 陳 智 楊 李 盧文婕 唐 威 祁閃閃 熊 昊

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院 1.血液腫瘤科，2.心血管內(nèi)科，3.腎臟內(nèi)科（湖北武漢 430016）

隨著異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hema topoietic stem cell transplantation,allo-HSCT）技術(shù)的飛速進(jìn)展，某些難治性惡性血液病、惡性腫瘤及先天性遺傳代謝性疾病、免疫缺陷性疾病有了治愈的希望，但隨之而來(lái)的挑戰(zhàn)是日益增多的移植相關(guān)并發(fā)癥對(duì)移植患兒長(zhǎng)期生存質(zhì)量的影響。其中移植后腎臟損害是嚴(yán)重影響移植預(yù)后的因素之一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒死亡[1]。目前研究認(rèn)為，無(wú)論是何種類型的造血干細(xì)胞移植，急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）與全因死亡率和非復(fù)發(fā)死亡率相關(guān)，而需要急性透析患兒的病死率更可高達(dá)80%以上。導(dǎo)致AKI的因素可能包括膿毒癥、腎毒性藥物、骨髓輸注綜合征、肝竇間隙阻塞綜合征（sinusoidal obstruction syndrome，SOS）、血栓性微血管?。╰hrombotic microangiopathy，TMA）、感染以及移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD）[2-3]。兒童allo-HSCT后AKI 的臨床資料研究相對(duì)較少，由于巨大的內(nèi)在差異，來(lái)自成人研究的數(shù)據(jù)不能直接外推到兒童人群。本研究擬總結(jié)患兒接受allo-HSCT 后發(fā)生AKI的臨床特性，并進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，以期早期診斷并減少患兒allo-HSCT并發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)，改善移植患兒長(zhǎng)期生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年8月至2020年3月武漢兒童醫(yī)院血液腫瘤科接受allo-HSCT 治療患兒的臨床資料。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②行allo-HSCT并隨訪1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整或失訪者；②allo-HSCT 中途退出者；③家長(zhǎng)不同意參與此項(xiàng)目者。兒童AKI采用急性透析質(zhì)量倡議工作組提出的pRIFLE標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)估，pRIFLE標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)肌酐清除率（Ccr）、尿量將AKI 分為風(fēng)險(xiǎn)期、損傷期、衰竭期、腎功能喪失和終末期腎病（表1）。根據(jù)血肌酐（Cr）、Ccr平將患兒分為AKI組和非AKI組。

表1 兒童AKI的pRIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 記錄患兒原發(fā)疾病，供者與受者HLA位點(diǎn)相合程度，移植方式，預(yù)處理方案，移植后100 d 移植相關(guān)并發(fā)癥包括急性移植物抗宿主?。╝cute graft versus host disease，aGVHD）、SOS、出血性膀胱炎、巨細(xì)胞病毒感染、EB 病毒感染、TMA等，移植前后血Cr水平、Ccr以及移植后1年的總體生存（overall survival，OS）情況。

1.2.2 預(yù)處理方案 白消安（busulfan，BU）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CY）為基礎(chǔ)的經(jīng)典清髓預(yù)處理方案，其他常用預(yù)處理藥物包括氟達(dá)拉濱（fludarabine，F(xiàn)LU）、依托泊苷（etoposide，VP16）、司莫司?。╯emustine，CCNU）、兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白（anti-human thymocyte globulin，ATG）。各化療藥物的用法用量：BU 12.8 mg/(kg·d)，-7 d～-4 d；CY 120 mg/(kg·d)，-3 d～-2 d；ATG 4.5 mg/(kg·d)，-2 d～-1d；VP16 200 mg/(m2·d)，-5 d～-4d；CCNU 250 mg/(m2·d)，-5 d；FLU 40 mg/(m2·d)，-6 d～-4 d。

1.2.3 造血干細(xì)胞動(dòng)員、采集 供者皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子（每日10 μg/kg）動(dòng)員，第5～6天通過(guò)血細(xì)胞分離機(jī)（德國(guó)費(fèi)森尤斯）采集外周血造血干細(xì)胞，目標(biāo)為CD34+細(xì)胞（5～8）×106/kg，單個(gè)核細(xì)胞（8～10）×107/kg。

1.2.4 急性移植物抗宿主?。╝cute graft versus host disease，aGVHD）預(yù)防 采用環(huán)孢素A（cyclosporine A，CsA）+嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）+甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）經(jīng)典三聯(lián)GVHD 預(yù)防方案。預(yù)處理開始時(shí)予CsA 1.5 mg/(kg·d)持續(xù)靜脈滴注，造血干細(xì)胞輸注6 h 后調(diào)整為3 mg/(kg·d)，當(dāng)患兒粒細(xì)胞植入，胃腸功能恢復(fù)后改為口服，維持CsA 谷濃度150～250 ng/mL；移植前1 天開始口服MMF 30 mg/(kg·d)，移植后30天如無(wú)aGVHD 即可減停；移植后第1 天甲氨蝶呤15 mg/m2，第3、6天10 mg/m2靜滴。

1.2.5 植入證據(jù)檢測(cè) 移植后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值連續(xù)3天超過(guò)0.5×109/L者第1天為粒細(xì)胞植入時(shí)間，血小板連續(xù)7 天超過(guò)20×109/L 的第1 天為血小板植入時(shí)間。以嵌合體短串聯(lián)重復(fù)序列（short tandemrepeat，STR）檢測(cè)作為植入證據(jù)的判斷指標(biāo)。

1.2.6 allo-HSCT 后發(fā)生AKI 患兒的治療 發(fā)生AKI后治療以對(duì)癥治療為主，大部分預(yù)后良好。治療措施包括嚴(yán)格控制體液電解質(zhì)平衡，調(diào)整腎毒性藥物的使用（如停用環(huán)孢素A、他克莫司，改用糖皮質(zhì)激素預(yù)防GVHD等），積極處理HSCT相關(guān)并發(fā)癥如SOS、GVHD、膿毒癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以四分位數(shù)表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將P＜0.1 的變量納入多因素logistic 回歸分析allo-HSCT 后發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素。生存分析采用Kaplan-Meier曲線及Log-Rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共147 例allo-HSCT 患兒納入本研究，其中男85 例、女62 例，接受移植時(shí)中位年齡5.5 歲（0.7月～16 歲）。原發(fā)病包括再生障礙性貧血46 例（重型及極重型）、急性淋巴細(xì)胞白血病15 例、急性髓系白血病38 例、急性混合細(xì)胞白血病2 例、噬血細(xì)胞綜合征5 例、幼年型粒單核細(xì)胞白血病4 例、骨髓增生異常綜合征9 例、先天性中性粒細(xì)胞缺乏癥2 例、重型β 地中海貧血9 例、范可尼貧血3 例、高IgM 血癥1 例、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良2 例、黏多糖貯積癥4 例、濕疹血小板減少伴免疫缺陷（Wiskott-Aldrich，WAS）綜合征2例、X連鎖淋巴增值性疾病3例、異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良1例、先天性血小板減少1例。

移植方式均為allo-HSCT，其中親緣供者106例，無(wú)關(guān)供者41 例；全相合供者45 例，不全合供者102例。粒細(xì)胞植入中位時(shí)間為12.5（10.0～15.0）d。血小板植入中位時(shí)間15.3（13.0～19.0）d。

2.2 allo-HSCT后并發(fā)癥發(fā)生情況

147例患兒中并發(fā)aGVHD 78例、SOS 26例、出血性膀胱炎30例、膿毒癥97例、巨細(xì)胞病毒血癥65例、EB 病毒血癥50 例；其中49 例發(fā)生1 種并發(fā)癥，42例合并2種并發(fā)癥，56例合并≥3種并發(fā)癥。

2.3 allo-HSCT后AKI發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

147 例移植患兒移植預(yù)處理前Cr 及Ccr 均在正常范圍。101例（68.7%）患兒發(fā)生AKI，中位時(shí)間為24.0（-5.0～91.0）d。與非AKI組相比，AKI組移植后Cr較高，Ccr較低，aGVHD、SOS發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。二元logistic回歸分析顯示，移植后aGVHD、SOS是AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 allo-HSCT后AKI與非AKI組指標(biāo)比較

表3 allo-HSCT后AKI危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

2.4 AKI不同分期Cr及Ccr比較

按pRIFLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)將發(fā)生AKI 的101 例患兒分為風(fēng)險(xiǎn)期組54例、腎損傷期組31例以及腎衰竭期組16 例，腎功能喪失和終末期腎病組均為0 例。不同分期之間患兒Cr及Ccr水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腎衰竭期組Cr水平較高，Ccr水平較低。見表4。

表4 三組AKI患兒Cr及Ccr比較[M(P25～P75)]

2.5 AKI不同分期治療后預(yù)后

風(fēng)險(xiǎn)期組51例經(jīng)治療后Cr恢復(fù)正常，2例進(jìn)展至腎損傷期，1例死于膿毒癥；腎損傷期組22例隨訪Cr 恢復(fù)正常，4 例進(jìn)展至腎衰竭期，5 例死亡；腎衰竭期組2例Cr恢復(fù)，4例Cr無(wú)改善，10例死亡。

2.6 allo-HSCT 后發(fā)生AKI 患兒預(yù)后及死亡原因分析

納入研究的147 例患兒中移植1 年隨訪期間死亡18例（12.2%）。AKI組死亡16例（風(fēng)險(xiǎn)期組1例，腎損傷期組5例，腎衰竭期組10例），占總死亡人數(shù)88.9%，其中8例死于感染，3例死于GVHD所致的多器官衰竭，3例死于原發(fā)病復(fù)發(fā)，2例死于SOS；非AKI 組死亡2 例，其中1 例死于感染，1 例死原發(fā)病復(fù)發(fā)。

Kaplan-Meier生存曲線提示無(wú)AKI組1年OS為（95.70±2.97）%，AKI組1年OS為（84.00±3.86）%，Log-Rank 檢驗(yàn)提示兩組間1 年OS 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.134，P=0.042）。見圖1。

圖1 AKI 組與非AKI 組患兒的累積生存曲線

3 討論

隨著HSCT 技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床適應(yīng)癥不斷增多，越來(lái)越多先前常規(guī)治療無(wú)法治療/治愈的兒童惡性血液病及一些先天性遺傳代謝/免疫缺陷病獲得長(zhǎng)期生存的希望。然而allo-HSCT 后的并發(fā)癥依然是影響患兒長(zhǎng)期生存的難題。HSCT 術(shù)后AKI 發(fā)生率為10%～73%，約4.8%的患兒需要腎臟替代治療[5-6]。AKI導(dǎo)致腎臟損害的病理類型包括膜性腎病、微小病變、局灶性節(jié)段性腎小球硬化，亦可見急性腎小管損傷、間質(zhì)纖維化、小動(dòng)脈硬化等表現(xiàn)[7]。本研究顯示，147例患兒中allo-HSCT后發(fā)生AKI 有101例（68%），中位時(shí)間為24（-5～91）d，與國(guó)內(nèi)外成人allo-HSCT報(bào)道一致[8-9]。一項(xiàng)對(duì)1 057例接受HSCT的兒童患者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，移植后100 天內(nèi)AKI發(fā)生率為68.2%，發(fā)生AKI的中位時(shí)間為14天，其中AKIⅠ期22.0%、AKI Ⅱ期41.4%、AKI Ⅲ期36.6%[9]，提示兒童發(fā)生AKI概率更高，發(fā)生時(shí)間更早。

本研究中，147例患兒中共發(fā)生SOS 26例；AKI組中24例發(fā)生SOS，非AKI組僅2例。幾乎所有SOS患兒都會(huì)發(fā)生一定程度的AKI，AKI 的表現(xiàn)方式與肝腎綜合征類似，50%以上患兒發(fā)展為嚴(yán)重的AKI，需要持續(xù)腎臟替代治療[10-11]。其發(fā)生機(jī)制可能是因肝小靜脈、肝竇的纖維化及狹窄導(dǎo)致門脈高壓而引起腎臟血流灌注不足，造成腎小管損傷，導(dǎo)致腎前性AKI發(fā)生[12-13]。GVHD可引起多種細(xì)胞因子的釋放、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及免疫損傷而導(dǎo)致AKI發(fā)生，同時(shí)預(yù)防及治療GVHD使用的腎毒性藥物（如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素等）可進(jìn)一步損傷腎小管[14-15]。嚴(yán)重腸道GVHD 常伴有循環(huán)血容量不足，也可引起腎前性AKI 的發(fā)生。相關(guān)研究在小鼠急性GVHD模型中發(fā)現(xiàn)，腎小管上皮細(xì)胞中α-Klotho mRNA 水平下降，同時(shí)伴有α-Klotho 蛋白合成減少，提示αKlotho蛋白參與了GVHD誘導(dǎo)的腎臟損傷，為治療AKI提供了新的思路[16]。目前，臨床上AKI 的治療僅以對(duì)癥治療為主，主要為減少腎毒性藥物的使用，保證有效循環(huán)容量，同時(shí)積極治療GVHD、SOS及感染等并發(fā)癥。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)單倍體HSCT 后AKI 患兒的2年OS 為72.8%，而且OS 隨AKI 的嚴(yán)重程度而降低，AKI Ⅰ期 75.8%，AKI Ⅱ期58.7%，AKI Ⅲ期44.6%[17]。另有研究發(fā)現(xiàn)移植后AKI 顯著增加了5 年非復(fù)發(fā)死亡率，同時(shí)顯著增加了慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)[18]。本組147 例allo-HSCT 患兒隨訪1 年死亡18例（12.2%），其中AKI組16例（風(fēng)險(xiǎn)期1例，腎損傷期5例，腎衰竭期10例）。無(wú)AKI組1年OS為95%，AKI 組為84%，log-rank 檢驗(yàn)提示AKI 與移植患兒OS密切相關(guān)（P＜0.05）。

綜上所述，兒童allo-HSCT發(fā)生AKI較為常見，其危險(xiǎn)因素為GVHD、SOS，嚴(yán)重AKI與HSCT患兒預(yù)后密切相關(guān)，其治療原則以對(duì)癥治療為主，同時(shí)預(yù)防及治療AKI發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。未來(lái)需要進(jìn)一步開展多中心大樣本研究以探索有效控制allo-HSCT 過(guò)程中AKI 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，預(yù)防并早期診斷AKI，以期改善患兒的生存及預(yù)后。