陳志偉 劉 健 王英潔 蘇淑芳 魏林林 姚強(qiáng)華 王穎超 劉玉峰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科（河南鄭州 450052）

范可尼貧血（Fanconi anemia，F(xiàn)A）是一種先天性常染色體隱性或X染色體連鎖隱性遺傳的骨髓衰竭性疾病。FA在人群中致病基因攜帶頻率為1/300，發(fā)病率為1/107～5/107[1]。診斷FA主要靠特征性臨床表現(xiàn)、骨髓象、染色體檢測(cè)斷裂增加以及測(cè)序分析致病基因等[2-3]。既往對(duì)FA的治療多局限于成分輸血、口服藥物等對(duì)癥治療，目前造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是治愈FA的最有效手段?，F(xiàn)回顧分析3例行HSCT的FA患兒的臨床資料及隨訪(fǎng)結(jié)果。

1 臨床資料

2018 年1 月至2021 年1 月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行HSCT 的FA 患兒3 例，女1 例，男2 例，中位發(fā)病年齡6.1（3.6～13.4）歲，中位移植年齡7.2（5.7～14.0）歲。例1因鼻出血，血小板減少入院，伴蛛網(wǎng)膜囊腫、脊髓空洞、Chiari 畸形Ⅰ型；例2 因血小板減少，皮膚多發(fā)出血點(diǎn)入院，伴指/趾間距增寬、小睪丸、小陰莖；例3 因發(fā)熱、鼻衄、皮膚多發(fā)出血點(diǎn)入院，伴基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，曾行“多指切除術(shù)”。3 例患兒均存在兩系以上血細(xì)胞減低，其中血小板減低最為顯著，并存在紅細(xì)胞及血小板輸注依賴(lài)。例1 骨髓象顯示三系病態(tài)造血，骨髓增生尚可，造血面積約占60%，例2、例3骨髓象提示再生障礙性貧血，骨髓增生減低，造血面積約占30%～40%。例1 染色體斷裂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，例2、3 則為陰性。3 例患者均存在FA 相關(guān)基因變異，例1FANCA基因變異（c.1108 G＞T:p.E 370 X，雜合型），F(xiàn)ANCA基因外顯子1～2 雜合缺失；例2FANCG基因錯(cuò)義變異（c.212 T＞C:p.L 71 P，純合型）；例3FANCA基因剪切變異（c.2778+1 G＞A，雜合型；c.3487 T＞C:p.C1163R，雜合型）。結(jié)合臨床及基因檢測(cè)結(jié)果，3例患兒均診斷為FA。3 例FA 患兒早期采取成分輸血、口服環(huán)孢素等保守治療，最終接受HSCT治療[4]。

參照歐洲血液與骨髓移植組（The European Society for Blood and Marrow Transplantation，E B M T）推薦方案[5]進(jìn)行減劑量預(yù)處理，以氟達(dá)拉濱（fludarabine，F(xiàn)lu）、減劑量環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（lymphocyte immune globulin，ATG）為基礎(chǔ)，加減白消安（busulfan，Bu）進(jìn)行化療。具體方案例1：Bu 5.0 mg/(kg·d)，d-9～d-6；Flu 40mg/(m2·d)，d-5～d-2；CTX 25 mg/(kg·d)，d-5～d-2；ATG 3.0 mg/(kg·d)，d-5～d-2。例2：Flu 40 mg/(m2·d)，d-9～d-6；CTX 10 mg/(kg·d)，d-5～d-2；ATG 2.5 mg/(kg·d)，d-5～d-2。例3：Flu 40 mg/(m2·d)，d-9～d-6；CTX 10 mg/(kg·d)，d-5～d-2；ATG 2.5 mg/(kg·d)，d-5～d-2。

3例患兒均采用外周血HSCT；例1為無(wú)關(guān)HLA不全相合（9/10）HSCT，例2 為親緣HLA 全相合（10/10）HSCT，例3 為無(wú)關(guān)HLA 全相合（10/10）HSCT。連續(xù)3 天中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.5×109/L 為粒細(xì)胞植入成功；連續(xù)7 天血小板>20×109/L 且不再輸注血小板為血小板植入成功[5]。通過(guò)短串重復(fù)序列聚合酶鏈反應(yīng)（STR-PCR）判斷植入水平，STR ≥95%為植入成功[6]。3 例患兒回輸單個(gè)核細(xì)胞中位計(jì)數(shù)為9.0（8.9～11.2）×108/kg，外周干細(xì)胞中CD 34+細(xì)胞中位計(jì)數(shù)為4.5（3.1～5.2）×106/kg。3例FA患兒的造血功能均獲得重建，粒細(xì)胞植入中位時(shí)間為12（12～14）d，血小板植入中位時(shí)間為 13（12～14）d。

為預(yù)防移植過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，移植前常規(guī)應(yīng)用更昔洛韋，移植后更換為阿昔洛韋預(yù)防病毒感染，每周檢測(cè)EB 病毒及巨細(xì)胞病毒DNA 定量，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定是否調(diào)整抗病毒藥物。參照歐洲血液與骨髓移植組（EBMT）方案[7]預(yù)防移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD），移植后使用短程甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）聯(lián)合環(huán)孢素（cyclosporin A，CsA）、加減嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF），出院后繼續(xù)口服CsA，濃度維持在150～250 μg/mL。從預(yù)處理前1 天開(kāi)始應(yīng)用前列地爾并口服熊去氧膽酸至移植后30d停藥，以預(yù)防肝小靜脈閉塞征（hepatic venoocclusive disease，HVOD）。從預(yù)處理開(kāi)始至移植后1 周使用卡泊芬凈，胃腸道功能恢復(fù)后改為泊沙康唑口服預(yù)防真菌感染；出院后至少口服泊沙康唑3個(gè)月以上。例1移植后+3 d出現(xiàn)高熱，熱峰39 ℃以上，診斷為膿毒癥，立即升級(jí)抗生素，+11 d體溫維持在38 ℃左右，復(fù)查C-反應(yīng)蛋白由100 mg/L降至40 mg/L。+3 d患兒出現(xiàn)腸道黏膜炎，大便次數(shù)增多，5～10次/d，為黑糊狀水樣便，200～300 mL/d；+10 d大便次數(shù)增多，8～10次/d，500～1 200 mL/d，后期發(fā)展為GVHD Ⅲ級(jí)（腸道Ⅲ度，肝臟Ⅱ度，皮膚Ⅰ度）。使用甲基潑尼松龍（由15 mg/d增至40 mg/d）、CsA、MMF 治療GVHD，效果不佳后加用巴利昔單抗（10 mg、15 mg、20 mg）3次，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。+20d出現(xiàn)HVOD，給予保肝等治療；+21 d出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征（腹腔大量積液），給予補(bǔ)充膠體液、控制常規(guī)液體入量、利尿等對(duì)癥治療后，+25 d 腹水減少，腹圍減小，尿量增多，癥狀緩解；+24 d發(fā)生移植相關(guān)血栓性微血管病（transplant-associated thrombotic microangiopathy，TA-TMA），給予抗凝等治療。例2、例3 患兒移植后僅出現(xiàn)GVHD Ⅰ級(jí)、口腔黏膜多發(fā)潰瘍、肝功能損傷、膿毒血癥等并發(fā)癥，給予對(duì)癥治療后均緩解。

隨訪(fǎng)截止至2021年4月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為15.0（1.0～18.0）月。移植后100 天內(nèi)每周復(fù)診1 次；移植后4～5 個(gè)月每2 周復(fù)診1 次；移植6 個(gè)月以后，每月復(fù)診1 次；移植1 年后每3 個(gè)月復(fù)診1 次。復(fù)診復(fù)查血常規(guī)、血生化、鐵蛋白、血藥濃度、EB病毒及巨細(xì)胞病毒DNA定量等；定期復(fù)查骨髓象、免疫功能及嵌合率等；移植1 年后每年篩查1 次實(shí)體瘤。例1移植后+32 d 因膿毒性休克死亡。例2、例3 移植成功后供受者間基因嵌合率持續(xù)為完全供者型，生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡兒童，獲得長(zhǎng)期無(wú)事件存活，目前尚未發(fā)現(xiàn)合并實(shí)體腫瘤。

2 討論

FA 是一種涉及染色體修復(fù)功能缺陷的骨髓衰竭性疾病。臨床表現(xiàn)以貧血、出血傾向?yàn)橹?，血象可?jiàn)一系或多系造血細(xì)胞減少，骨髓象往往類(lèi)似于再生障礙性貧血（aplastic anemia,AA）；部分患兒可見(jiàn)畸形等特征表現(xiàn)，例如拇指缺如或畸形、多指、第一掌骨發(fā)育不全、腎臟缺如或畸形、先天性心臟病等等；但最終診斷為FA往往以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到染色體斷裂和相關(guān)基因變異為依據(jù)[8]。與對(duì)照組相比，經(jīng)二環(huán)氧丁烷或絲裂霉素C處理的淋巴細(xì)胞染色體斷裂增加3～10倍是FA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前發(fā)現(xiàn)至少有22種基因亞型與FA的發(fā)病密切相關(guān)[9]，以FANCA、FANCC和FANCG基因變異最為常見(jiàn)[10]。本組3 例患兒均因皮膚散在出血點(diǎn)入院，分別伴有小睪丸、小陰莖、指/趾間距增寬、多指、頸段脊髓空洞、Chiari畸形Ⅰ型等畸形；血象顯示兩系以上血細(xì)胞減少，骨髓象提示造血面積減少；例1 染色體斷裂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，后2例則為陰性；例2為FANCG純合變異，其余2例存在FANCA復(fù)合雜合變異；患兒父母均為FA致病基因的攜帶者；3例患兒確診為FA。

隨著HSCT 技術(shù)的不斷進(jìn)步，HSCT 已成為治療難治性血液腫瘤疾病的重要手段，目前HSCT 也是治愈FA 的唯一有效手段。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A 患兒的DNA 修復(fù)缺陷會(huì)顯著增加癌癥易感性[11]，例如FA 患兒的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的患病風(fēng)險(xiǎn)是正常人的500 倍以上。未接受HSCT 的FA 患兒在40 歲之前轉(zhuǎn)化為骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）或急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）的風(fēng)險(xiǎn)為50%以上[12]。因此對(duì)FA患者盡早實(shí)行HSCT是最佳的治療選擇。臨床數(shù)據(jù)表明，F(xiàn)A患者接受HSCT治療的最佳時(shí)機(jī)為：①輸注紅細(xì)胞次數(shù)和/或輸注血小板次數(shù)＜20 次；②給予雄激素治療之前；③發(fā)展為MDS或白血病之前[4]。本研究的3例FA患兒在移植前輸注血制品中位次數(shù)為6（5～12）次，移植中位年齡為6.1（3.6～13.4）歲，F(xiàn)A 患兒自發(fā)病至HSCT 的中位時(shí)間間隔為13（7～25）月；患兒均未發(fā)展為MDS或者白血病。

早期對(duì)FA 患者進(jìn)行親緣骨髓移植多采用大劑量CTX（100～200 mg/kg）為基礎(chǔ)的預(yù)處理方案，患者多并發(fā)Ⅲ～Ⅳ級(jí)GVHD 及嚴(yán)重感染，預(yù)后極差?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)FA 細(xì)胞對(duì)烷化劑及放射反應(yīng)敏感[13]。相關(guān)研究建議將CTX 劑量降低10 倍，并聯(lián)合單次500 cGy胸腹部照射作為親緣HSCT治療FA患者的預(yù)處理方案，此方案使移植患者存活率提高（＞80%），移植失敗率則降至10%以下[13]。另一研究顯示，CTX使用劑量由200 mg/kg 變成20 mg/kg后進(jìn)行HSCT 的FA 患兒5 年生存率提高至85%[3]。相關(guān)研究于1998年報(bào)道了CTX 20～40 mg/kg聯(lián)合低劑量胸腹部放療（400～450 cGy）的預(yù)處理方案使FA患者獲得了長(zhǎng)期生存[6]。后有研究發(fā)現(xiàn)500 cGy 胸腹部或全身照射不會(huì)給FA 患者的移植預(yù)后增加益處[15]。更有研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)處理方案中含有放療的HSCT患者預(yù)后更差[15]。所以近些年來(lái)不含放射性治療的移植前預(yù)處理方案受到廣泛認(rèn)可。HSCT 成功率大幅提高及死亡率的顯著下降得益于使用Flu在內(nèi)的預(yù)處理化療方案[5]。Flu是一種具有高度免疫抑制作用、非基因毒性的抗代謝藥物，它可顯著降低移植失敗的發(fā)生率并且不會(huì)增加與預(yù)處理方案相關(guān)的終末器官毒性作用[12]。ATG用于體內(nèi)清除T細(xì)胞發(fā)揮免疫抑制作用并預(yù)防移植物排斥。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，使用ATG進(jìn)行HSCT的ATG組與非ATG組相比，2年內(nèi)患慢性GVHD的風(fēng)險(xiǎn)更?。?1%對(duì)70%）[15]。提示ATG可降低HSCT后GVHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家血液病臨床研究中心一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，減劑量CTX聯(lián)合ATG 進(jìn)行預(yù)處理比單用ATG 的HSCT 患者預(yù)后更好，100天內(nèi)Ⅲ級(jí)以上GVHD累積發(fā)生率比值為5%對(duì)18%，非復(fù)發(fā)病死率比值為6%對(duì)15%；說(shuō)明減劑量CTX 聯(lián)合ATG 的預(yù)處理方案可顯著改善HSCT患者預(yù)后[16]。

參照歐洲血液與骨髓移植組（EBMT）推薦方案[5]，例2、例3 FA 患兒采用減劑量CTX（40 mg/kg）、Flu聯(lián)合ATG 的移植前預(yù)處理方案，不含胸腹部或全身放療。例1則采用加用Bu的清髓預(yù)處理方案，即Bu 5.0mg/(kg·d)、CTX 100 mg/kg、Flu聯(lián)合ATG。例1預(yù)處理后出現(xiàn)嚴(yán)重腸道黏膜反應(yīng)，出現(xiàn)鮮紅色水樣便，后期并發(fā)嚴(yán)重GVHD，給予對(duì)癥治療效果不佳；例2、例3 僅表現(xiàn)為口腔黏膜多發(fā)潰瘍、腹瀉等，給予碳酸氫鈉生理鹽水漱口、蒙脫石散止瀉等對(duì)癥治療后癥狀緩解。綜合考慮減劑量CTX預(yù)處理方案是FA患者行HSCT治療的首選。

預(yù)防及控制感染、GVHD 是HSCT 始終繞不開(kāi)的難題。在移植早期粒系特別是中性粒細(xì)胞的缺乏以及黏膜損傷是感染的主要危險(xiǎn)因素，移植后期GVHD 則會(huì)大幅增加感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。除此之外，清髓性預(yù)處理方案（與低強(qiáng)度預(yù)處理相比）、T細(xì)胞耗竭、中性粒細(xì)胞植入延遲、HLA不相合移植物等因素均與移植后感染相關(guān)[18-19]。干細(xì)胞輸入后5～10 天內(nèi)細(xì)菌是導(dǎo)致感染的主要病原微生物，植入后100天內(nèi)腺病毒、EB 病毒、巨細(xì)胞病毒等病毒感染及真菌感染更為常見(jiàn)，常規(guī)預(yù)防微生物感染、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理感染危險(xiǎn)因素十分必要[20]。相關(guān)研究對(duì)接受HSCT的73 例AA 患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，使用CsA 聯(lián)合短程MTX的AA患者Ⅱ～Ⅳ級(jí) GVHD的發(fā)生率為45%，而FA患者則為62%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]；可見(jiàn)HSCT 后FA 患者發(fā)生GVHD 的風(fēng)險(xiǎn)更高。歐洲血液和骨髓移植組織（EBMT）提出的預(yù)防GVHD的標(biāo)準(zhǔn)方案是CsA 聯(lián)合短程MTX 或者CsA 聯(lián)合MMF；而糖皮質(zhì)激素依然是治療急性GVHD的一線(xiàn)用藥，標(biāo)準(zhǔn)方案以1～2 mg/(kg·d)為起始劑量[7]。

例2、例3 患兒感染較輕，經(jīng)治療感染均得到控制。例1移植后+3d出現(xiàn)膿毒血癥，后期感染加重，可能與無(wú)關(guān)不全相合HSCT 有關(guān)。為了提高干細(xì)胞植入比例采用清髓性預(yù)處理方案，然而清髓性化療會(huì)嚴(yán)重?fù)p害皮膚、胃腸等黏膜，增加微生物侵入機(jī)體的風(fēng)險(xiǎn)[18]；其次不全相合HSCT 以及GVHD 等因素增加了免疫抑制劑的使用劑量，造成機(jī)體免疫力低下使感染進(jìn)一步加重。本研究中3 例FA 患兒均使用短程MTX 聯(lián)合CsA、加減MMF 的方案來(lái)預(yù)防GVHD，例2、例3 僅發(fā)生GVHD Ⅰ級(jí)，抗排異治療后均得到緩解；例1 移植后病情逐漸加重，并發(fā)GVHD Ⅲ級(jí)。不全相合HSCT、FA基因與染色體不穩(wěn)定、化療藥物耐受不佳、輸血次數(shù)相對(duì)過(guò)多可能是導(dǎo)致例1并發(fā)嚴(yán)重GVHD的原因。除此之外，例1骨髓活檢提示三系可見(jiàn)病態(tài)造血，說(shuō)明FA 有向MDS轉(zhuǎn)變的跡象，同樣是預(yù)后差的一個(gè)原因[4,22]。

2 例FA 患兒最終獲得良好救治說(shuō)明以減劑量CTX、Flu聯(lián)合ATG為預(yù)處理方案行HSCT對(duì)FA患者療效顯著。同時(shí)移植過(guò)程中關(guān)于感染、GVHD 的個(gè)體化預(yù)防及治療應(yīng)進(jìn)一步深入研究。