李 劍 李 由

1.南充市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科(四川 南充 637000)

2.自貢市第一人民醫(yī)院普外科(四川 自貢 643002)

肛瘺屬于直腸肛管和肛門周圍皮膚之間的感染性通道，在臨床中占肛腸類疾病的25%，僅次于痔[1]。肛瘺有瘺管、內(nèi)口以及外口三個部分組成，其中內(nèi)口常處于直腸下部分或肛管處，多為一個，而外口多在肛周皮膚上，可表現(xiàn)為一個也可多發(fā)[2]。經(jīng)久不愈、間歇性、反復(fù)性發(fā)作是此病的特點。細菌感染(大腸桿菌、結(jié)核桿菌、變形桿菌等)為造成肛瘺的主要原因，膿液在肛周流竄或者在腸粘膜下滯留，導(dǎo)致膿腫自潰或切開后出現(xiàn)肛瘺，在臨床中95%以上的肛瘺由于膿性感染發(fā)展所致[3]。一般?？漆t(yī)生臨床診斷并不困難，但對于肛瘺瘺管走行、位置等定位性診斷難以做出準(zhǔn)確判斷，尤其是高位肛瘺、復(fù)雜性肛瘺在術(shù)前對其做出準(zhǔn)確定位性診斷至關(guān)重要[4]。因此，本文旨在分析多層螺旋CT(MSCT)、直腸三維超聲在肛瘺術(shù)前診斷中的應(yīng)用比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2017年9月至2019年9月在本院92例行肛瘺手術(shù)治療患者的臨床資料，均經(jīng)臨床診斷以及術(shù)后證實。其中男58例，女34例，年齡24歲～75歲，平均年齡為(38.64±13.54)歲。臨床表現(xiàn)：患者均存在不同程度的肛周疼痛以及皮膚破潰現(xiàn)象，33例患者可見有膿性分泌物、28例可見捫及條索物。所有患者均在手術(shù)前行MSCT和直腸三維超聲檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料完整；均簽署相關(guān)知情同意書；不存在其他影響本研究疾??；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在相關(guān)檢查禁忌證者；臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 所有患者均進行MSCT檢查，儀器使用西門子64排多層螺旋CT進行掃描。掃描前準(zhǔn)備：清除患者身上所有金屬物質(zhì)，并需要患者做好腸道清潔準(zhǔn)備?；颊唧w位選擇：患者平躺于掃描床，選取仰臥位。使用紅霉素軟膏涂抹在患者肛門周圍，達到潤滑的目的，使用醫(yī)用充氣塑料管向直腸內(nèi)充氣(100～200mL)后，將軟木塞(事先使用紅霉素軟膏涂抹)塞進患者肛管和下端直腸，可防止漏氣且有利于肛周癥狀對比，方便了解其解剖結(jié)構(gòu)。掃描參數(shù)：管電壓110kV，管電流200mA，掃描層厚、間距均為5mm。先平掃，完成平掃后在患者肛瘺外注射瘺管造影劑，注射量為患者感受略脹痛為止，此后使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘海醇進行增強掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，對患者圖像進行處理，對所得原始數(shù)據(jù)進行重建。由診斷醫(yī)師針對掃描圖像進行閱片和分析診斷。

1.2.2 直腸三維超聲檢查 儀器：Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀。參數(shù)：線陣探頭頻率12.0MHz；丹麥BK 2050三維直腸腔內(nèi)探頭，頻率4.5～16.0MHz。在患者進行常規(guī)腸道清潔后，取左側(cè)臥位，雙手抱膝。在進行常規(guī)肛周外探查，了解深面瘺道走行方向，在其肛管內(nèi)注入耦合劑(10mL)，使用三維直腸內(nèi)探頭尋找到瘺道最高點，以此為成像頂端進行首次三維成像；使用外口常推壓注射1～3mL的10%過氧化氫，做第二次成像，最后高壓下注射上述物質(zhì)進行第三次三維成像檢查。

1.2.3 分型 依據(jù)Parks等[5]文章中提出分類原則進行分類，一共分為四種：(1)瘺管在括約肌間隙延伸，末端處于外括約肌和皮下組織表面或外周肛門周邊，繼發(fā)的瘺管周圍竇道仍可辨認(rèn)為括約肌間型；(2)瘺管穿越內(nèi)外括約肌，根據(jù)其穿越的位置不同又分為中、高、低位為經(jīng)括約肌型；(3)瘺管位在骨直腸窩(括約肌側(cè)面)，其內(nèi)口處于直腸內(nèi)部，局部腸壁存在潰破現(xiàn)象為括約肌外型；(4)患者瘺管穿過了坐骨直腸間隙、內(nèi)括約肌、肛提肌至二級進入到患者直腸內(nèi)，并形成內(nèi)口為括約肌上型。以手術(shù)結(jié)果為基準(zhǔn)，比較不同檢查對肛瘺術(shù)前分型診斷準(zhǔn)確性以及對肛瘺內(nèi)口、支管、膿腔診斷情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用()描述；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)中診斷結(jié)果在術(shù)中可知，92例患者中括約肌間型51例、經(jīng)括約肌型33例(高位5例、中位10例，低位18例)、括約肌外型3例、括約肌上型5例。

2.2 不同檢查對肛瘺術(shù)前分型診斷準(zhǔn)確性直腸三維超聲、MSCT檢查對括約肌外型、括約肌上型檢出準(zhǔn)確率均為100%，在括約肌間型和經(jīng)括約肌型上MSCT檢查準(zhǔn)確率稍高于直腸三維超聲檢查，但兩者之間比較無差異(P＞0.05)，見表1。

表1 不同檢查對肛瘺術(shù)前分型診斷準(zhǔn)確性[n(%)]

2.3 不同檢查對肛瘺內(nèi)口、支管、膿腔診斷情況MSCT檢查對肛瘺內(nèi)口、支管、膿腔檢出準(zhǔn)確率明顯高于直腸三維超聲檢查，兩者比較差異有統(tǒng)計意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同檢查對肛瘺內(nèi)口、支管、膿腔診斷情況

3 討 論

在臨床中充分認(rèn)識肛瘺，分析其發(fā)病途徑、傳播順序有助于了解肛瘺周圍立體結(jié)構(gòu)，通過影像學(xué)檢查與臨床相結(jié)合有助于提高肛瘺診斷[6]。局部視診、觸診、肛門指診、探針檢查、注射染色為肛瘺的傳統(tǒng)檢查方法，但只適用于地位或單純性肛瘺診斷，對病情較為復(fù)雜或高位性肛瘺難以達到準(zhǔn)確診斷的目的[7]。

在臨床治療中想提高對肛瘺疾病診斷準(zhǔn)確率，降低復(fù)發(fā)率以及保留患者肛門功能，均建立在準(zhǔn)確診斷出患者肛瘺瘺管走向以及內(nèi)口的位置上。目前隨著以影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展腔內(nèi)超聲診斷、瘺管造影放射學(xué)診斷、MSCT、磁共振(MRI)檢查等在此病診斷中均有著重要的應(yīng)用價值[8]。直腸內(nèi)三維產(chǎn)生可做到將肛門、括約肌復(fù)合體結(jié)構(gòu)可視化，在檢查中實時成像，并不受患腸道蠕動或者呼吸干擾，清楚顯示出患者腔內(nèi)黏膜、外括約肌等結(jié)構(gòu)，且操作簡便，價格低廉[9]。但是由于其超聲床頭度有限，對于深部病變并不能完全顯示，且其成像質(zhì)量和操作醫(yī)生經(jīng)驗存在密切相關(guān)性。在檢查中如果使用的球囊內(nèi)壓過大，會導(dǎo)致內(nèi)口閉塞，從而導(dǎo)致造影劑無法通過最終造成誤診；超聲造影劑過氧化氫量過多，會對繼發(fā)瘺道診斷造成影響[10]。此外，在利用過氧化氫作為造影劑時，需要將儀器調(diào)至顯示低亮度、高對比度條件以有利于瘺管檢查。

對于病情復(fù)雜或高位性肛瘺無法做出準(zhǔn)確判斷瘺管走向時，會對患者手術(shù)治療帶來困難[11]。MSCT檢查具有高分辨率，可為患者瘺管形態(tài)描繪提供全面參考，在進行掃描后使用三維重建技術(shù)，可對患者肛周組織病變情況、范圍作出較為準(zhǔn)確診斷[12]。在VR后期處理中，對患者組織內(nèi)各種成分比例進行像素分類以不同顏色將其顯現(xiàn)出來，尤其是在“馬蹄形”肛瘺診斷中其有獨特的優(yōu)勢。通過MPR、CPR序列處理，可從多個角度對患者瘺管位置及其與肛周肛提肌、肛管內(nèi)外括約肌之間的關(guān)系提供參考[13-14]。在本研究中直腸三維超聲、MSCT檢查對括約肌外型、括約肌上型檢出準(zhǔn)確率均為100%，在括約肌間型和經(jīng)括約肌型上MSCT檢查準(zhǔn)確率稍高于直腸三維超聲檢查，但兩者之間比較無差異(P＞0.05)。而對于肛瘺患者來說，其支管和膿腫的正確處理是制約手術(shù)成敗的重要因素，在本研究中MSCT檢查對肛瘺內(nèi)口、支管、膿腔檢出準(zhǔn)確率明顯高于直腸三維超聲檢查(P＜0.05)，提示MSCT檢查可有效提高肛瘺患者術(shù)前分型診斷準(zhǔn)確率，更加準(zhǔn)確地為臨床提供手術(shù)參考資料[15]。

綜上所述，MSCT、直腸三維超聲均可為肛瘺患者術(shù)前分型提供參考，但對于內(nèi)口、支管以及膿腔診斷，MSCT檢查優(yōu)勢更為顯著。