劉 宜 張曉輝 盧文獻(xiàn) 孫曉晴 劉 杰 黃幼玲 齊慶安,* 馬小貝

1.中國(guó)人民解放軍陸軍第83集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

2.中國(guó)人民解放軍陸軍第83集團(tuán)軍醫(yī)院影像科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是高發(fā)病率高死亡率的惡性腫瘤，手術(shù)切除是其最主要的根治性治療，但術(shù)后5年生存率僅約50%，5年復(fù)發(fā)率可達(dá)60%～70%[1]。由于肝臟特殊的雙重供血系統(tǒng)加快了癌灶的分散，肝癌患者存活時(shí)間較短，早期明確診斷對(duì)改善患者預(yù)后意義重大[2]。影像學(xué)檢查是疑為肝癌者常用檢查方法，其中多層螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT)和磁共振成像掃描(MRI)應(yīng)用率較高。MSCT、MRI成像方法不同，其優(yōu)劣仍存在爭(zhēng)議，比較不同影像學(xué)定性診斷PLC的效能，能為早期確診提供參考。同時(shí)，影像學(xué)檢查能觀察到PLC患者病灶的一部分病變特征，術(shù)前檢出PLC患者門(mén)靜脈癌栓、肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺等癌細(xì)胞侵襲特征，對(duì)診斷及制定治療方案均有益?；诖耍狙芯窟x取94例擬診PLC患者作為研究對(duì)象，以探究MSCT和MRI在PLC定性診斷及指導(dǎo)治療方案的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年1月至2019年12月間收治的94例擬診PLC患者作為研究對(duì)象。94例擬診PLC患者中男性69例、女性25例，年齡25歲～68歲，平均年齡(48.62±9.31)歲，其中21例患者有肝炎病史、19例患者肝硬化病史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院就診擬診PLC者；已獲得手術(shù)病理結(jié)果者；均行MSCT、MRI檢查者；年齡＞18歲者；檢查前未行放化療等抗癌治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦腎等器官?lài)?yán)重疾病者；有MSCT、MRI檢查禁忌證者；有肝癌治療史者。

1.2 檢查方法MSCT：患者均采用64排CT掃描儀(荷蘭飛利浦公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，患者取平臥位，先進(jìn)行平掃，掃描范圍自肝頂至腎下極，掃描參數(shù)：管電壓120kV、管電流250mA/s、螺距0.984、層厚0.9mm、視野FOV 330mm；采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑100mL，流速3.0～5.0mL/s，然后以相同速率注射生理鹽水，注射對(duì)比劑后20～25s、50～55s分別行動(dòng)脈期、門(mén)脈期掃描，注射后3～4min行延遲期掃描。MRI：患者均采用3.0TMRI掃描儀(德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，雙手上舉至頭頂，先進(jìn)行橫斷位T1WI序列掃描，掃描參數(shù)：TR 110ms、TE 2.7ms、層厚6.0mm、層間距1.2mm、FOV 380×309、矩陣320×208，橫斷位T2WI序列掃描，掃描參數(shù)：TR 2600ms、TE 90ms、層厚6.0mm、層間距1.2mm、FOV 380×380、矩陣320×320；然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，以0.1mmol/kg進(jìn)行對(duì)比劑注射，注射速率3mL/s，注射完成后注射15mL生理鹽水沖管，注射對(duì)比劑后15s、55s、90s分別進(jìn)行動(dòng)脈期、門(mén)脈期和平衡期掃描。

1.3 評(píng)估方法及標(biāo)準(zhǔn)PLC確診及有無(wú)假包膜、門(mén)靜脈癌栓、有無(wú)肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺以病理活檢結(jié)果和同期數(shù)字血管減影造影術(shù)(DSA)作為參照標(biāo)準(zhǔn)。由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師在不知病理活檢、DSA結(jié)果的情況共同分析MSCT及MRI圖像，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)討論決定。

1.4 觀察指標(biāo)評(píng)估不同影像學(xué)方法診斷PLC的效能，評(píng)估不同影像學(xué)方法對(duì)不同腫瘤大小PLC的診斷效能，比較MSCT和MRI檢出門(mén)靜脈癌栓及肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺的檢出率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法原始資料輸入SPSS 19.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(率)表示，組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)。靈敏度=真陽(yáng)性/總陽(yáng)性例數(shù)×100%，特異度=真陰性/總陰性例數(shù)×100%，準(zhǔn)確率=(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/檢測(cè)方法總陽(yáng)性例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/檢測(cè)方法總陰性例數(shù)×100%。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果94例擬診PLC中確診為PLC者62例，檢出病灶84個(gè)，其中病灶＜3cm者13例(病灶15個(gè))，病灶≥3cm者49例(病灶69個(gè))。其中結(jié)節(jié)性16例、巨塊型25例、彌漫型21例。病理檢查和DSA發(fā)現(xiàn)22例患者中29處肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺形成，25例PLC患者存在門(mén)靜脈癌栓。

2.2 不同影像學(xué)方法診斷PLC的效能MRI診斷PLC的準(zhǔn)確率、靈敏性均高于MSCT(χ2=4.776、6.143，P=0.029、0.013)，MRI、MSCT診斷PLC的特異度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)，見(jiàn)表1、表2。

表1 不同影像學(xué)方法診斷PLC的結(jié)果(例)

表2 不同影像學(xué)方法診斷PLC的效能(%)

2.3 不同影像學(xué)方法對(duì)不同腫瘤大小PLC診斷對(duì)比MSCT、MRI在＜3cm、≥3cm PLC病灶檢出率中對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同影像學(xué)方法對(duì)不同腫瘤大小PLC診斷對(duì)比[n(%)]

2.4 不同影像學(xué)方法對(duì)門(mén)靜脈癌栓、肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺MSCT、MRI檢出PLC患者門(mén)靜脈癌栓、肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺準(zhǔn)確率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不同影像學(xué)方法對(duì)門(mén)靜脈癌栓、肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺[n(%)]

2.5 圖像分析典型病例分析結(jié)果見(jiàn)圖1～圖4。

MRI與MSCT診斷PLC。圖1 MRI平掃顯示：肝右葉病灶T1WI序列稍低信號(hào)，T2WI序列稍高信號(hào)。圖2 MRI增強(qiáng)掃描顯示：動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化。圖3 MSCT平掃顯示：肝硬化患者肝右后葉病灶呈低密度。圖4 MSCT增強(qiáng)掃描顯示：動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化。

3 討 論

臨床上診斷PLC的影像學(xué)很多，其中超聲、MRI及CT是常見(jiàn)的幾種檢查方法。有文獻(xiàn)指出，MRI是評(píng)估肝臟局灶性病變最優(yōu)先選擇方法之一，相對(duì)于超聲和螺旋CT具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。但據(jù)相關(guān)報(bào)道稱(chēng)，PLC中CT檢查的準(zhǔn)確率也極高，且對(duì)微小病灶診斷價(jià)值也較高，因此臨床應(yīng)用率也廣泛[4]。劉欣等[5]的研究顯示，CT和MRI多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描均能夠充分顯示PLC病灶強(qiáng)化特征，其診斷效能難分伯仲。且CT檢查對(duì)設(shè)備要求較低，醫(yī)療花費(fèi)也明顯低于MRI檢查，具有一定優(yōu)勢(shì)。但影像學(xué)檢查不僅應(yīng)用于疾病診斷，還需要為制定治療方案、預(yù)測(cè)預(yù)后狀況提供信息。PLC臨床主要治療方法是介入治療及根治術(shù)，有文獻(xiàn)指出，肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺不僅影響介入治療效果，導(dǎo)致腫瘤栓塞不徹底，還會(huì)改變門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)[6-7]。而門(mén)靜脈癌栓是中晚期PLC患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是影響PLC患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[8]。故本研究在評(píng)估總體診斷效能的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步評(píng)估不同影像學(xué)方法對(duì)PLC病灶特征的檢出率，以探究?jī)煞椒ㄖ笇?dǎo)治療方案的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，與MSCT相比，MRI診斷PLC具有更高的準(zhǔn)確率和靈敏性，與黃凱等[9]的研究結(jié)果相近。但兩影像學(xué)檢查的特異度相近。MRI多參數(shù)成像在PLC診斷中已獲得認(rèn)可，MRI對(duì)于軟組織具有較高的分辨率，而MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)則能較好地反映血管的分布及通透性[10]。而肝癌作為富血供腫瘤，在增強(qiáng)CT及MRI動(dòng)態(tài)掃描中，均表現(xiàn)出典型的動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化、門(mén)脈期和延遲期強(qiáng)化消退的特征，顯示出快進(jìn)快出的特征。但PLC中也存在部分乏血供病灶，有部分病例具有肝硬化病史，病灶為小肝癌病灶，易漏診、誤診。由于MRI具有更好的軟組織分辨率，其圖像質(zhì)量?jī)H會(huì)受呼吸影響，通過(guò)MRI T2WI、雙回波成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像的相互補(bǔ)充，更有利于了解病灶與病灶周?chē)螌?shí)質(zhì)的血流灌注差異，并可敏感地檢出含脂結(jié)節(jié)[11]。本研究結(jié)果顯示，在≥3cm的病灶中，MSCT檢出率與MRI相近。但在＜3cm病灶中，MRI檢出率顯著高于MSCT，但組間差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與肝癌小病灶總數(shù)較少有關(guān)。

由于肝癌的生物學(xué)特性和肝臟解剖學(xué)特點(diǎn)，肝癌細(xì)胞易侵犯肝內(nèi)的脈管系統(tǒng)尤其是門(mén)靜脈系統(tǒng)，形成門(mén)靜脈癌栓，其發(fā)生率達(dá)44%～62.2%[12]。本研究中，62例PLC患者中檢出25例存在門(mén)靜脈癌栓，發(fā)生率為40.32%。在不同影像學(xué)檢出中，MSCT檢出門(mén)靜脈癌栓率略低于MRI，但差異不顯著?；厮菅芯繑?shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，MRI僅誤診1例血栓為門(mén)靜脈癌栓，該血栓表現(xiàn)為T(mén)1WI序列高信號(hào)，且與肝內(nèi)癌灶相毗鄰，導(dǎo)致誤診。門(mén)靜脈癌栓具有與PLC病灶相同的特質(zhì)和血供來(lái)源，而血栓周?chē)鸁o(wú)動(dòng)靜脈血供，在診斷門(mén)靜脈癌栓時(shí)應(yīng)注意鑒別。本研究結(jié)果還顯示，MRI與MSCT對(duì)肝內(nèi)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺檢出率差異也不顯著。上述結(jié)果說(shuō)明，MSCT和MRI均能有效檢出PLC病變特征，具有指導(dǎo)臨床治療方案的價(jià)值。隨著影像學(xué)后續(xù)處理軟件的發(fā)展，MSCT和MRI可以將病灶周?chē)芤粤Ⅲw的方式顯示，圖片更加形象直觀，有利于顯示病灶血供情況、動(dòng)靜脈瘺等。如三維重建技術(shù)等，其缺陷在于圖像需要進(jìn)行復(fù)雜的后期處理工作，相對(duì)來(lái)說(shuō)操作時(shí)間更長(zhǎng)[13]。

綜上所述，MRI總體PLC診斷準(zhǔn)確率更高，但MSCT和MRI對(duì)不同大小腫瘤PLC診斷準(zhǔn)確率差異不顯著，且對(duì)門(mén)靜脈癌栓、肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺檢出率也相近，MSCT和MRI對(duì)PLC均具有治療方案指導(dǎo)價(jià)值。