季學(xué)聞 馬利兵

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝臟、腹腔鏡外科 (新疆 烏魯木齊 830054)

小肝癌即早期肝癌，目前我國肝癌發(fā)病率較高，肝癌病死率居于我國惡性腫瘤死因中的第2位，嚴(yán)重危險我國居民生命健康[1]。肝癌具有發(fā)病隱匿、疾病發(fā)展迅速、病死率高等特點(diǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療小肝癌，對降低肝癌患者死亡率、延長其生存期具有重要意義[2]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，癌癥診斷準(zhǔn)確率大大提高，磁共振(magnetic resonance，MR)動態(tài)增強(qiáng)及彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)技術(shù)使得肝臟小病灶檢出率與診斷率得到顯著提高，相關(guān)指南也指出肝細(xì)胞癌的無創(chuàng)檢查需要動態(tài)增強(qiáng)掃描特征[3]。但實際臨床中因小肝癌病灶較小、位置特殊或檢查人員操作原因等，進(jìn)行計算機(jī)電子斷層掃描(computed tomography，CT)、MR掃描診斷仍存在部分患者漏診[4]。其中MR檢查具有多序列成像特點(diǎn)，能夠進(jìn)行多序列組合檢查，更有利于疾病篩查與診斷[5]。因此，本研究分析1.5T MR多序列檢查在小肝癌診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為我院影像科2017年2月至2019年2月收治的經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢臨床病理確診為小肝癌的48例患者，共52個病灶。48例患者中男36例，女12例；年齡26～76歲，平均年齡(49.53±5.47)歲；病程1～6年，平均病程(3.46±0.62)年；42例患者有乙肝肝硬化病史，6例患者有乙肝、丙肝肝硬化病史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢病理檢查確診為小肝癌，小肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)以中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會確定的標(biāo)準(zhǔn)[6]為依據(jù)；未合并其他惡性腫瘤；均行CT掃描檢查與1.5T MR檢查；檢查前均未接受肝臟手術(shù)或介入治療等；CT與MR檢查時間間隔1～2周；影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在CT、MRI檢查禁忌證者；影像學(xué)資料缺失；存在腹部手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查：檢查儀器為飛利浦Brilliance CT 64掃描儀(荷蘭)，層厚/層間隔10mm，管電壓100～120kV，管電流150～200mA，轉(zhuǎn)速0.5s/rot?；颊呷⊙雠P位，先進(jìn)行平掃，患者呼氣末時進(jìn)行CT平掃，由膈頂開始掃描至肝部下緣，緩慢調(diào)整視窗使其能夠充分顯示小肝癌病灶，初步確定病灶部位；平掃后進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描，患者經(jīng)周靜脈以2.5～3.0mL/s注射速率注射85～10mL對比劑(碘海醇)，對比劑注射完畢后開始三期掃描，得到動脈期(25s)、靜脈期(65s)、延遲期(300s)圖像。

1.2.2 MR檢查：檢查儀器為飛利浦Achieva 1.5T(荷蘭)，配體部8通道相控陣線圈，層厚5mm?；颊呷⊙雠P位，采用呼吸門控技術(shù)及屏氣法，由膈頂掃描至肝部下緣，掃描序列包括T1WI、T2WI、彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)及增強(qiáng)掃描，參數(shù)：(1)T1WI：屏氣的雙回?fù)軘_相梯度回波橫斷面；同相位重復(fù)時間(repeat time，TR)170～190ms，回波時間(echo time，TE)3.8～4.7ms；反相位TR 170～190ms，TE 2.0～2.4ms，矩陣256×128，掃描時間36s；(2)T2WI：呼吸觸發(fā)脂肪抑制+快速恢復(fù)自旋回波橫斷面及冠狀面，TR 10588ms，TE 93.1ms，矩陣320×224，掃描時間265s；(3)DWI：橫軸位，DWI b值=1000s/mm2，TR 1075ms，TE 77.2ms，矩陣128×128，掃描時間95s；(4)多起增強(qiáng)掃描：采用肝臟容積超快速三維成像(LAVA)序列，軸位或冠狀位，TR 4.7～5.1ms，TE 1.9～2.3ms，層數(shù)50，矩陣288×192；使用專用雙通高壓注射器經(jīng)患者前臂靜脈以2.5～3.0mL/s的速度注射0.1mmol/kg劑量注射釓噴二甲基葡胺(Gd-DTPA)，注射完畢后15～20s進(jìn)行動脈期掃描，50～60s時門靜脈期掃描，90～120s時延遲期掃描；掃描得到圖像后上傳至工作站。

1.3 圖像分析由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片，以盲法共同分析CT與MR圖像，記錄病灶數(shù)目、大小、發(fā)生肝段、CT各期及平掃密度、MR各序列及各期信號情況等，以意見一致為診斷結(jié)果，發(fā)生分歧時進(jìn)行討論后得出一致結(jié)果。根據(jù)DWI信號特征將結(jié)節(jié)分為低信號、等信號及高信號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以例(n)及百分?jǐn)?shù)(%)形式表示，比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT掃描結(jié)果48例患者52個病灶分布部位包括肝右葉31個、肝左葉21個；經(jīng)CT平掃可見低密度病灶31個、等密度病灶17個、高密度病灶4個，2個病灶見脂肪密度；增強(qiáng)掃描可見動脈期強(qiáng)化病灶27例，見表1。

表1 52個病灶CT掃描表現(xiàn)[n(%)]

2.2 1.5T MR掃描信號特征48例患者52個病灶T1WI、T2WI、DWI序列對應(yīng)檢出低信號分別為31個、3個、0個，檢出高信號8個、41個、52個，增強(qiáng)掃描動脈期、門靜脈期、延遲期檢出低信號分別為1個、31個、41個，檢出高信號分別為47個、7個、1個，見表2。

表2 52個病灶MR掃描信號特征[n(%)]

2.3 小肝癌檢出率比較CT平掃小肝癌檢出率為67.31%，顯著低于MR T2WI序列(84.62%，χ2=4.265，P=0.039)，CT增強(qiáng)掃描與1.5T MR增強(qiáng)掃描小肝癌檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。1.5T MR DWI序列檢出率最高，為100.00%，DWI結(jié)合MR增強(qiáng)掃描顯示的病灶強(qiáng)化特點(diǎn)基本可對小肝癌做出定位、定性診斷(圖1～圖6)。

圖1 T1WI肝S4b(膽囊旁)小肝癌呈低信號。圖2 增強(qiáng)掃描動脈病灶明顯強(qiáng)化。圖3 門靜脈期掃描病灶周邊強(qiáng)化，中央呈低信號。圖4 延遲期掃描病灶周邊強(qiáng)化，中央呈低信號。圖5 手術(shù)切除標(biāo)本顯示：病灶位于膽囊旁，大小約2.2cm×1.8cm×1.4cm。圖6 病理診斷為中分化肝細(xì)胞性肝癌。

表3 CT與MR掃描小肝癌檢出情況[n(%)]

3 討 論

小肝癌在臨床中指單個癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3cm或兩個癌結(jié)節(jié)最大直徑之和不超過3cm的肝癌，我國多數(shù)小肝癌患者的肝癌由病毒性肝炎、肝硬化發(fā)展而成，多數(shù)并無明顯臨床癥狀，而待小肝癌肝癌細(xì)胞持續(xù)繁殖、增長，步入疾病中晚期后，治療難度大大增加，患者病死率顯著提高，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此小肝癌診斷具有重要臨床意義[7-8]。

病理檢查是肝癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但創(chuàng)傷較大，而隨著無創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，CT、MR等影像學(xué)檢查技術(shù)成熟，通過觀察患者肝臟形態(tài)、大小變化、肝臟正常組織與病變組織的密度及信號差對肝臟疾病進(jìn)行診斷，具有檢測方便、快速、無創(chuàng)等優(yōu)勢，已成為臨床肝臟疾病檢查診斷的主要方式[9]。但小肝癌臨床無創(chuàng)檢查中仍存在漏診情況，CT檢查與MR檢查對小肝癌患者病灶的檢出率報道結(jié)果不盡相同[10-11]，臨床常用檢查診斷方式中CT平掃即易因病灶呈等密度而漏診，相關(guān)研究指出，小肝癌CT平掃呈等密度與病灶小、腫瘤細(xì)胞分化級別高、患者存在脂肪肝使范密度降低以及檢查人員操作不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)；此外，小肝癌病灶大多位置表淺，靠近肝表面，離肋骨較近，易受肋骨偽影干擾導(dǎo)致CT平掃呈等密度改變[12]。本研究結(jié)果顯示，小肝癌CT平掃檢出率為67.31%，檢出率較低，與季如寧等[13]研究結(jié)果基本一致。MR是目前臨床中軟組織分辨率最高的檢查方法，顯像清晰、精細(xì)、對比度高、信息量大、能夠多角度、多方位顯示腫瘤情況，了解腫瘤的位置、大小、血供、良惡性，評價腫瘤功能與代謝水平，但在腫瘤直徑較小的小肝癌診斷中常規(guī)掃描方式病灶檢出率仍較低[14]。MR掃描檢查具有多序列成像特點(diǎn)，T1WI與T2WI為MR掃描最基本的序列，T1WI掃描主要反映器官解剖結(jié)構(gòu)，T2WI用于顯示病灶，DWI序列掃描可檢查活體組織擴(kuò)散運(yùn)動能力，從分子水平反應(yīng)病理生理過程，較常規(guī)T1WI與T2WI序列的癌病灶檢出率更高[15]。本研究結(jié)果顯示，1.5T MR掃描檢查中，T1WI、T2WI、DWI序列小肝癌檢出率對應(yīng)分析為75.00%、84.62%、100.00%，與曾學(xué)文等[16]針對小肝癌患者進(jìn)行MR多序列檢查結(jié)果顯示的T1WI、T2WI序描70.32%，81.25%檢出率一致。DWI序列掃描的檢出率較高的原因在于其可將肝內(nèi)血管、膽管信號擴(kuò)散后有效顯示肝臟小病灶，反應(yīng)病灶組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞功能狀態(tài)，受腫瘤血供影響小，可彌補(bǔ)MR增強(qiáng)掃描對乏血供小肝癌的診斷缺陷。但DWI檢查同樣易受到個體差異、周邊環(huán)境、機(jī)器因素的影響，單純應(yīng)用DWI序列檢查結(jié)果進(jìn)行診斷仍可出現(xiàn)漏診，以此進(jìn)一步預(yù)測腫瘤病理等級也存在局限性。而進(jìn)行肝臟多期增強(qiáng)掃描可了解肝臟不同時期的強(qiáng)化特點(diǎn)、血供情況，對小肝癌進(jìn)行定性診斷，增強(qiáng)CT能夠進(jìn)行連續(xù)掃描，掃描范圍較大，有利于顯示組織病態(tài)、病變位置及浸潤程度，MR增強(qiáng)掃描可實現(xiàn)病變組織與正常組織的對比，更好地顯示癌變對器官的破壞程度及與周圍組織浸潤關(guān)系等。本研究結(jié)果顯示，CT增強(qiáng)掃描動脈期小肝癌檢出率達(dá)90.38%，MR增強(qiáng)掃描動脈期小肝癌檢出率達(dá)92.31%，均具有較高檢出率，原因在于小肝癌血供豐富，在增強(qiáng)掃描動脈期有明顯強(qiáng)化，而肝實質(zhì)無強(qiáng)化，能夠較高顯示出富血供的小肝癌，而缺乏血供的小肝癌動脈期、門靜脈期均無明顯強(qiáng)化，門靜脈期肝實質(zhì)強(qiáng)化，門靜脈期增強(qiáng)掃描可較為準(zhǔn)確的檢出缺乏血供的小肝癌，但本研究入選患者多為富血供小肝癌，CT及MR增強(qiáng)掃描門靜脈期檢出率僅分別為79.08%、79.08%。由此可知，CT與MR常規(guī)平掃的小肝癌檢出率均較低，增強(qiáng)掃描具有更高檢出率，基于MR掃描的多序列成像特點(diǎn)進(jìn)行多序列檢查結(jié)合DWI序列與增強(qiáng)掃描結(jié)果進(jìn)行診斷，可降低臨床漏診率，提高臨床診斷效能。

在小肝癌的臨床診斷中，可利用MR掃描多序列成像的特點(diǎn)進(jìn)行多序列檢查，結(jié)合各序列掃描結(jié)果與增強(qiáng)掃描結(jié)果對小肝癌進(jìn)行綜合診斷，進(jìn)一步提高檢出率，避免漏診。