劉曉偉 王婷婷 溫 輝 路彥賓

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)河南省總隊(duì)醫(yī)院CT/核磁共振室 (河南 鄭州 450000)

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)是一種常見(jiàn)的間葉性腫瘤[1-2]。可發(fā)生于任何年齡、任何部位，可以發(fā)生在胰腺、脾臟、淋巴結(jié)、膀胱和肝臟中，其中以肝臟最為罕見(jiàn)，肺部最為常見(jiàn)[3]。肝臟炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(HIMT)多好發(fā)于35～47歲，男性患者多于女性[4]。有研究指出，該病的影像學(xué)征象具有特征性，但是否與病理分型、預(yù)后相關(guān)尚不明確[5]。本研究通過(guò)收集HIMT患者的臨床資料，分析其病理特點(diǎn)及CT、MRI影像征象，提高對(duì)本病影像學(xué)征象的認(rèn)識(shí)，從而提高對(duì)其診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2016年5月至2019年10月的13例HIMT患者的臨床資料。13例患者中，男性9例，女性4例，年齡23～58歲，平均年齡(41.19±7.06)歲，病程47天～17個(gè)月，平均病程8.59個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)其他嚴(yán)重疾??；均經(jīng)臨床確診，且資料完整；體內(nèi)未安裝心臟起搏器、除顫器等；知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在MRI、CT檢查禁忌證；精神病、孕婦、癲癇等特殊人群；中途退出者；合并全身感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 檢查前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、胃腸道準(zhǔn)備。掃描時(shí)患者取仰臥位，腳先進(jìn)。設(shè)備：西門(mén)子64排CT機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓為120kV，管電流250mA，掃描層厚為5mm，螺距為0.8，重建層厚1mm。平掃完成后，用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.5mL/s流率注射碘海醇80mL，自動(dòng)監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈造影劑濃度，當(dāng)CT值至100HU時(shí)行進(jìn)行動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)掃描。動(dòng)脈期進(jìn)行30s、靜脈期進(jìn)行60s、平衡期進(jìn)行120s的全肝掃描。

1.2.2 MRI檢查 儀器：西門(mén)子1.5T磁共振，選用腹部8通道線圈，采用常規(guī)自旋回波(SE)序列。掃描參數(shù)：SE序列T1WI參數(shù)，射頻脈沖重復(fù)時(shí)間(TR)170ms，回波時(shí)間(TE)2.46ms，矩陣288×192，層厚6mm，間距1mm。脂肪抑制T2WI序列參數(shù)，TR/TE為6000ms/90ms，矩陣288×192，層厚6mm，間距1mm。DWI序列參數(shù)：TR/TE為1600ms/65ms，矩陣128×128，層厚8mm，間距2.0mm，b值=600s/mm2。常規(guī)平掃+Gd-DTPA試劑增強(qiáng)掃描。

1.3 觀察指標(biāo)由2名資深放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片并獲取一致意見(jiàn)，重點(diǎn)觀察腫瘤發(fā)生的部位、形態(tài)、CT密度、MRI信號(hào)及強(qiáng)化特點(diǎn)，并與病理結(jié)果對(duì)照分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以()描述；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果13例HIMT患者中，單發(fā)病灶10例，多發(fā)病灶3例。腫瘤位置：肝左葉4例，肝右葉9例，腫瘤直徑1.28cm～5.67cm，平均腫瘤直徑3.61cm。病理表現(xiàn)：大體：實(shí)質(zhì)性、無(wú)明顯包膜，組織切面呈灰白色或黃色，13例患者中2例可見(jiàn)假包膜；7例組織切面呈黃色，6例呈灰白色，可見(jiàn)膿液流出。

2.2 CT表現(xiàn)CT平掃肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)低密度影，少數(shù)為等密度，邊緣模糊，呈圓形或橢圓形、葫蘆狀等。本研究中，6例呈圓形，4例呈橢圓形，3例呈葫蘆狀，病變邊緣可見(jiàn)小棘樣突起。動(dòng)脈期可見(jiàn)低密度腫塊，呈輕度強(qiáng)化。門(mén)脈期和實(shí)質(zhì)期持續(xù)強(qiáng)化，門(mén)脈期可見(jiàn)病變內(nèi)部可有門(mén)靜脈分支穿過(guò)。

2.3 MRI表現(xiàn)MRI平掃T1WI和T2WI上病變多為不均勻等信號(hào)或略低信號(hào)(圖1)。邊界模糊(圖3)T2WI上有時(shí)可表現(xiàn)為稍高信號(hào)(圖2)。3例患者M(jìn)RI平掃時(shí)T2WI上呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描與CT基本一致，動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化或無(wú)明顯強(qiáng)化(圖4)，門(mén)脈期輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度較前明顯(圖5～6)。本研究中9例動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，門(mén)靜脈期可見(jiàn)4例呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，3例呈分隔狀強(qiáng)化，6例邊緣強(qiáng)化。

MRI掃描示肝Ⅷ段見(jiàn)小片狀稍低T1(圖1)稍高T2(圖2)信號(hào)，DWI信號(hào)不高，病變邊緣不清，直徑約2.3cm(圖3)；增強(qiáng)后動(dòng)脈期(圖4)強(qiáng)化不明顯，靜脈期(圖5)及延遲期(圖6)呈輕度強(qiáng)化。

3 討 論

HIMT屬于一種良性病變，無(wú)明顯臨床癥狀。該病的病因至今尚未明確，多認(rèn)為與感染、免疫及過(guò)敏等因素有關(guān)[6]。病變可單發(fā)，亦可多發(fā)，多位于右半肝，偶見(jiàn)于左半肝，大多接近于肝表面。本研究中13例患者，單發(fā)病灶10例，多發(fā)病灶3例，僅4例病變位于左半肝，與張江鵠等[7]的報(bào)道一致。該病病程較長(zhǎng)，早期癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、腹部疼痛、高熱多見(jiàn) 。

3.1 影像學(xué)表現(xiàn)HIMT經(jīng)CT檢查，平掃以低密度影多見(jiàn)，與病理結(jié)果對(duì)照發(fā)現(xiàn)，原因在于不同數(shù)量的纖維母細(xì)胞代替了破壞消失的肝組織結(jié)構(gòu)，其間見(jiàn)有慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[8]。MRI檢查T(mén)1WI上病變多為等信號(hào)或略低信號(hào)。信號(hào)欠均勻；T2WI上病變信號(hào)多樣，可呈等信號(hào)、略低信號(hào)或稍高信號(hào)。本研究中，有3例患者T2WI上呈高信號(hào)。病理上，當(dāng)病變處于進(jìn)展期，病變內(nèi)組織含有較多的水，常以長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)為主。

國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，HIMT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化的方式會(huì)受到組織學(xué)特征和成分的影響，CT和MRI檢查強(qiáng)化特征產(chǎn)生的主要原因是由于HIMT內(nèi)部及周?chē)写罅坷w維間隔組織[9-10]。HIMT患者經(jīng)CT和MRI檢查增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期多無(wú)明顯強(qiáng)化，相對(duì)于平掃，邊界較清楚，本研究中9例患者動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化。分析其原因，可能是與其血供有關(guān)，HIMT主要為門(mén)靜脈供血。病理示：病灶內(nèi)呈大片凝固性壞死；病灶邊緣強(qiáng)化6例，邊緣模糊，其周邊有較多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并有較多纖維組織和毛細(xì)血管形成；結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化4例，病理示：該病灶多為炎性肉芽腫，該類(lèi)病灶血供較為豐富；肉芽腫中心可有小凝固性壞死組織，故中心區(qū)可出現(xiàn)小點(diǎn)狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)，本研究中，未見(jiàn)此征象；分隔狀強(qiáng)化3例，可見(jiàn)高密度分隔區(qū)。延遲期掃描，病灶會(huì)出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化，主要是因?yàn)閷?duì)比劑由血管內(nèi)滲透到血管間隙并聚集在腫塊的纖維組織成分中，而無(wú)法快速廓清[11]。

3.2 鑒別診斷MRI和CT檢查診斷HIMT時(shí)需要與下列疾病鑒別：(1)轉(zhuǎn)移性肝癌：CT顯示轉(zhuǎn)移性肝癌一般為肝內(nèi)多處病變，典型病變多為近似圓形，呈“牛眼”樣特征影像；MRI檢查T(mén)1WI上與HIMT類(lèi)似，T2WI上多為高信號(hào)[12-13]。(2)膽管細(xì)胞癌：CT平掃病變內(nèi)部可能發(fā)現(xiàn)水泡樣更低密度區(qū)，有時(shí)肝內(nèi)膽管可找到結(jié)石[14]。增強(qiáng)掃描為“慢進(jìn)慢出”特征，病變周?chē)梢?jiàn)膽管擴(kuò)張、膽管包繞等，則更具鑒別價(jià)值[15]。MRI檢查T(mén)1WI呈混雜低信號(hào)，T2WI呈混雜高信號(hào)。

綜上所述，HIMT的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，MRI和CT檢查能夠有效反映HIMT的病理特點(diǎn)，結(jié)合患者臨床特征，可有效診斷和鑒別診斷HIMT。