薛艷麗 李立峰 亓冬梅

濟南市人民醫(yī)院核醫(yī)學科(山東 濟南 271100)

冠狀動脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion，CTO)指冠脈完全閉塞且持續(xù)時間≥3個月的病變，在冠心病中占比約20%～30%，其病因復雜未明且治療難度較大，因此只有20%患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，且治療成功率僅約41%～80%，成為心內科介入治療重要難題[1-3]。冠狀動脈CT血管成像(coronary computed tomography angiography，CCTA)和核素心肌灌注顯像(myocardiac perfusion imaging，MPI)是目前臨床評估病情和指導治療的重要參考依據(jù)，隨著多排CT廣泛普及和成像質量提升，CCTA檢查可更清晰地觀察冠脈解剖結構和閉塞程度，為PCI提供影像學證據(jù)支持；MPI是采用99mTc-MIBI和SPECT/CT觀察心肌灌注水平的無創(chuàng)檢查方法，與心肌代謝現(xiàn)象結合可準確判斷心肌存活情況，MPI和CCTA用于冠心病診治各有優(yōu)勢和不足，但均為安全無創(chuàng)的檢查方法，具有廣闊的發(fā)展和應用前景[4-5]。本研究主要研究MPI和CCTA在CTO診斷中的應用價值，為提升CTO診斷和治療水平提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2018年3月我院冠心病患者174例為研究對象，其中男性96例、女性78例，年齡49～78歲，平均年齡(63.72±10.49)歲。

納入標準：經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)確診為CTO；年齡30～80歲；均接受CCTA和MPI檢查且與CAG間隔時間＜3個月；患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：曾接受冠狀動脈旁路移植或PCI治療者；兩只及以上冠脈病變者；伴其它心臟器質性病變者；哺乳期或妊娠期患者；近期發(fā)生外傷或自身免疫性疾病者；無法耐受本研究所用檢查者；影像檢查成像質量較差或資料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 CAG檢查 所用器材包括數(shù)字減影血管造影機(GE公司)、碘海醇(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，100mL：30g)、2%利多卡因(國藥集團新疆制藥有限公司)和QCA分析軟件(荷蘭Pie Medical Imaging公司)，常規(guī)消毒和局麻后采用5F～6F導管經(jīng)右側橈動脈以4mL/s注射碘海醇20～30mL行冠脈造影，延遲20～25s后，在多個體位下觀察冠脈病變情況并將影像資料導入QCA軟件，由兩名資深心血管介入醫(yī)師共同對左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋(LCX)和右冠狀動脈(RCA)閉塞情況進行診斷和評估。

1.2.2 CCTA檢查 采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈緩慢注射碘海醇70～90mL，速度4.5～5.0mL/s，完成后以相同速度注入生理鹽水20～30mL，然后采用Siemens雙源CT掃描整個心動周期，掃描范圍自氣管分叉至膈肌水平，參數(shù)設置為電壓120～135kV，電流350～450mA，層厚0.5mm，囑患者深呼吸后屏氣，采集7個左右心動周期數(shù)據(jù)，導入Vitrea Workstation圖像處理軟件進行容積重建(VR)、曲面重建(CPR)及多平面重建(MPR)等三維重建，由影像科醫(yī)師在不知CAG診斷結果的情況下對冠脈閉塞情況進行評估。

1.2.3 MPI檢查 經(jīng)肘靜脈注射99mTc-MIBI(北京原子高科公司)20mCi，30min后給予脂餐輔助膽囊排空，1.5～2h后在與CCTA相同體位下采用SPECT/CT融合機(GE公司)同時進行胸部CT掃描和心肌灌注掃描，獲取3D定位和MPI影像，掃描參數(shù)為球管電壓120kV，電流150mA，層厚3mm，螺距0.2，旋轉周期0.75s。24～72h后進行負荷狀態(tài)心肌灌注顯像，檢查前24h停止服用β受體和鈣離子阻滯劑，指導患者進行癥狀限制性踏車試驗，在運動高峰期靜脈注射相同劑量99mTc-MIBI并繼續(xù)運動1min，15～30min服用脂餐，1～1.5h后進行門控斷層顯像，將兩次掃描數(shù)據(jù)均導入工作站進行重建，獲取各軸位方向靜息和負荷狀態(tài)MPI對比圖像，同時利用CT進行校正，并對校正前(NOAC)和校正后(CTAC)運動試驗灌注總評分(SSS)、靜息灌注總評分(SRS)運動-靜息總評分差(SDS)和總灌注缺損評分(TPD)進行定量分析，其中SSS＜4分為正常；SDS≥4分為可逆性灌注缺損；SDS＜4分且SRS＞1分為不可逆灌注缺損。

1.3 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗進行組間對比；符合正態(tài)分布的計量資料使用()表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；診斷價值分析采用一致性Kappa檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 MPI和CCTA對CTO檢查結果分析174例冠心病患者進行CAG檢查確診為CTO者53例，占比30.46%，其中LAD病變18例(33.96%)、LCX病變7例(13.21%)、RCA病變28例(52.83%)。CCTA、CTAC和NOCA診斷靈敏度分別為92.45%、77.36%和79.24%，特異度分別為95.04%、96.69%和93.39%，準確度分別為94.25%、90.80%和89.08%，一致性檢驗Kappa值分別為0.866、0.773和0.738，見表1。

表1 MPI和CCTA對CTO檢查結果分析(例）

2.2 CCTA檢查對CTO病變嚴重程度評估效果分析CCTA對病變血管長度和側支循環(huán)評估結果與CAG無明顯差異(P＞0.05)，見表2。

表2 CCTA檢查對CTO病變嚴重程度評估效果分析

2.3 MPI圖像心肌灌注評分比較CTAC顯示SRS、SDS及負荷TPD高于NOAC，SSS和靜息TPD低于NOAC，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 MPI圖像心肌灌注評分比較

3 討 論

心血管系統(tǒng)疾病是現(xiàn)階段威脅人類生命健康的主要因素，CTO是其中常見類型，發(fā)病率和死亡率近年來均明顯升高，其發(fā)病機制為冠脈粥樣硬化性栓塞逐漸纖維化、鈣化，直至完全閉塞導致供血區(qū)域心肌缺血壞死，引起心絞痛等心血管事件發(fā)生，嚴重損害患者生活質量，其病程進展緩慢但治療成功率偏低，早期診斷和準確評估可為PCI提供有效參考信息，從而提升治療效果并改善患者預后[6-7]。

CAG是目前CTO診斷“金標準”，可準確顯示閉塞冠脈位置、數(shù)量及形態(tài)等解剖學信息，為CTO診斷和治療提供準確參考信息[8]。CCTA檢查同CAG一樣可直觀判斷閉塞血管部位，并對血管鈣化、迂曲和分支等導致PCI難度增加的形態(tài)學特征進行評估，近年來隨著CT檢查技術和設備不斷發(fā)展，CCTA用于CTO診斷、指導介入治療及術后隨訪的臨床價值逐漸獲得認可[9]。本研究以CAG診斷結果為“金標準”分析CCTA診斷準確性顯示，其敏度為92.45%，特異度為95.04%，準確度為94.25%，一致性檢驗Kappa值達0.866，表明CCTA診斷CTO準確性值得肯定，且相對更加安全無創(chuàng)和方便易行，因此在疾病診斷方面，CCTA將極有可能取代CAG成為“金標準”。冠脈閉塞長度是影響PCI成功率的重要因素，也是術前可以采用影像檢查進行定量分析的指標。本研究比較CCTA和CAG對閉塞段長度測量結果，差異無統(tǒng)計學意義，且兩種檢查方法對側支循環(huán)評估結果也無明顯差異，表明CCTA評估CTO病情準確性與CAG相近。有報道顯示，相較于CAG指導PCI，在CCTA指導下進行PCI治療患者預后情況明顯改善[10]。

CCTA診斷CTO不足之處為無法判斷心肌血流灌注和代謝情況，雖然能準確顯示有無側支循環(huán)，但不同患者缺血程度仍存在明顯差異，從而可能造成治療效果和患者預后差別較大，因此準確評估心肌缺血范圍、心肌活性及心功能水平等病理生理信息對預測手術風險及術后收益具有重要意義，MPI是臨床公認的心血管疾病無創(chuàng)檢查方法，對疾病診斷、病情評估、治療選擇和預后判斷均具有重要作用，但SPETCT臨床應用時常因乳房、胸肌及膈肌等組織結構造成室壁局灶性衰減偽影，因此準確的衰減校正可明顯提升SPETCT檢查結果參考價值[11-13]。SPETCT/CT將功能顯像和解剖顯現(xiàn)有效結合，不但增加了CT圖像信息，同時也可利用CT進行衰減校正，減少偽影形成并提高診斷準確性，但如何準確進行CT衰減校正目前仍需要不斷研究完善[14]。本研究采用運動/靜息SPETCT/CT診斷CTO，結果顯示，CTAC和NOCA診靈敏度分別為77.36%和79.25%，特異度分別為96.69%和93.39%，準確度分別為90.80%和89.08%，一致性Kappa值分別為0.773和0.738，可見CTAC和NOCA診斷CTO靈敏度較CCTA明顯偏低，提示MPI對CTO診斷能力現(xiàn)階段尚不及CCTA，而CTAC較NOCA則可明顯減少假陽性，提高診斷準確率。此外，本研究比較分析患者灌注水平顯示，CTAC所得SRS、SDS及負荷TPD明顯高于NOAC，SSS和靜息TPD明顯低于NOAC，提示衰減校正后，表明經(jīng)CT校正后，可一定程度降低患者灌注缺損嚴重程度評分，避免部分患者因為評估風險較高放棄PCI而采取保守治療，可見對CTO患者灌注水平進行準確定量分析對治療方案選擇和預后評估具有重要意義。

綜上所述，CCTA可清晰顯示病變冠脈解剖學特征，用于CTO診斷準確性與CAG相當，MPI則可對CTO患者灌注水平進行定量分析，經(jīng)CT衰減校正可進一步提高檢查結果準確性，對指導治療和評估預后具有重要價值。