劉 軍 何曉蘭 黃雨農(nóng) 蔣 奕,*

1.成都市第六人民醫(yī)院放射科(四川 成都 610051)

2.成都市第六人民醫(yī)院超聲影像科(四川 成都 610051)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸內(nèi)科常見疾病之一，好發(fā)于老年人群[1]。該病病情反復，可進一步發(fā)展為肺心病等，致死、致殘率均較高[2]。COPD晚期患者常伴慢性肺心病，易導致心力衰竭甚至死亡[3]。由于COPD合并肺心病患者早期處于肺功能失代償期，臨床表現(xiàn)缺乏典型特征，診斷困難，易耽誤后續(xù)治療。因此，及時、準確地評估COPD合并肺心病患者的心功能對于監(jiān)測病情及改善預后具有十分重要的意義。研究證實，肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PAH)是誘發(fā)心力衰竭的重要病理基礎，而肺血管截面積減少、肺循環(huán)阻力增大是PAH發(fā)生的病理學基礎[4-5]。故本研究通過CT測量主肺動脈(main pulmonary artery，MPA)/降主動脈(descending aorta，DA)截面積比值，旨在探討其變化與COPD合并肺心病患者心功能之間的關系，為臨床診斷提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年11月至2020年2月本院收治的103例COPD合并肺心病患者為病例組。

納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[6]中COPD的診斷標準及《慢性肺源性心臟病中醫(yī)診療指南(2014版)》[7]中肺心病的診斷標準；年齡不低于18周歲；無CT檢查禁忌證。排除標準：有胸部手術史或主動脈夾層病史者；急性肺栓塞、肺不張、肺部腫瘤、肺部纖維化及嚴重腎功能不全者；昏迷、休克或精神障礙者；無法行本研究相關檢查者；依從性較差者。另選取同期來本院進行健康體檢的，年紀相仿的50例健康人員作為對照組，經(jīng)檢查均正常，無COPD或肺心病病史，排除標準同病例組。

病例組：男54例，女49例；平均年齡(62.93±10.37)歲；體重指數(shù)(22.45±2.18)kg/m2。對照組：男27例，女23例；平均年齡(63.84±10.02)歲；體重指數(shù)(23.07±2.24)kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 CT檢測方法儀器為荷蘭飛利浦256iCT掃描方法：取仰臥位，囑患者平靜狀態(tài)下深吸氣末屏氣，掃描范圍自肺尖至肺底。參數(shù)設置：層厚1mm，層距1mm，管電壓100kV，管電流266mAs，螺距0.763，球管旋轉時間0.5s。在CT縱隔窗(WW=350HU，WL=30HU)圖像上測量MPA/DA截面積比值。MPA截面積：在測量MPA的同層面橫斷面，以該處MPA縱徑為基線，保持中央位置不變，通過多平面重組技術得到同層面MPA最小截面重組圖像，劃感興趣區(qū)并測量MPA截面積。DA截面積：在測量MPA的同層面橫斷面，直接劃感興趣區(qū)測量DA截面積。所有測量工作由兩名放射科高年資醫(yī)師完成，測兩次取平均值。

1.3 觀察指標采用美國飛利浦EPIQ7彩超機檢測右室射血分數(shù)(right ventricular ejection fraction，EFRV)、右室舒張末期內(nèi)徑(right ventricular end diastolic diameter，EDRV)及右室前壁(right ventricular anterior wall，RVAW)。采集所有研究對象的空腹靜脈血3～5mL，病例組患者于入院次日清晨采集，對照組于體檢當日清晨采集，高敏C反應蛋白(high sensitivity C reactive protein，hs-CRP)采用免疫比濁法測定，腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)采用化學發(fā)光微粒子免疫法測定。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料均以()表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較兩組間差異性；計數(shù)資料均以率(%)表示，分類資料分析比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關性分析MPA/DA截面積比值與COPD合并肺心病患者心功能指標之間的相關性。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組MPA/DA截面積比值對比病例組的MPA截面積、DA截面積以及MPA/DA截面積比值明顯高于對照組(P＜0.05)，見表1。CT測量患者MPA及DA截面積典型病例見圖1。

表1 兩組MPA/DA截面積比值對比

圖1 CT測量患者MPA及DA截面積。圖1A：在測量MPA的同層面橫斷面，直接劃感興趣區(qū)測量DA截面積；圖1B：獲得MPA最小截面重組圖像，劃感興趣區(qū)并測量MPA截面積。

2.2 兩組右心功能相關指標對比病例組的EFRV、EDRV以及RVAW明顯低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組右心功能相關指標對比

2.3 兩組心功能實驗室指標對比病例組的hs-CRP、BNP明顯高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組心功能實驗室指標對比

2.4 MPA/DA截面積比值與各心功能指標的相關性分析經(jīng)Spearman相關性分析檢驗，結果顯示，MPA/DA截面積比值與hs-CRP及BNP呈顯著正相關關系(r=0.6538/0.7106，P均＜0.05)，與EFRV、EDRV、RVAW呈顯著負相關關系(r=-0.6964/-0.7839/-0.7322，P＜0.05)，見表4。

表4 MPA/DA截面積比值與各心功能指標的相關性分析

3 討 論

COPD是臨床中比較常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，可引發(fā)PAH，而隨著肺循環(huán)阻力的不斷增加，可能會出現(xiàn)右心室肥厚擴張、主肺動脈擴張，最終誘發(fā)右心功能衰竭。因此，早期規(guī)范診斷PAH對于PAH的防治以及改善患者預后具有十分重要的意義。

右心導管檢查是臨床診斷PAH的“金標準”，能準確提供可靠、客觀的數(shù)據(jù)資料。然而其費用高昂、耗時長，且其作為一種有創(chuàng)檢查對患者的身體傷害較大，存在一定的危險性，因而右心導管檢查在臨床的應用受到極大的限制[5,8]。近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，CT作為一種無創(chuàng)檢查正被廣泛應用于COPD及臨床各類疾病的診斷中[9]。一方面，CT具有較高的時間、空間分辨率，能夠直觀顯示肺組織與肺血管的解剖關系，有助于判斷PAH病因；另一方面，CT能提供MPA、DA直徑等數(shù)據(jù)，有助于判斷病變程度[10-11]。

研究證實，肺血管截面積變小，肺循環(huán)阻力增大是PAH的病理學基礎[13]。在以往的研究中，多采用MPA、DA直徑作為肺動脈壓監(jiān)測的重要依據(jù)[14-15]，然而由于肺動脈圓錐的解剖學特性，以及血管自身的病變因素，其截面往往呈橢圓形甚至是不規(guī)則形狀，因此以MPA/DA直徑比值作為肺動脈壓監(jiān)測的指標具有一定的局限性。本研究中，利用CT技術掃描患者肺部，對所得圖像數(shù)據(jù)進行處理，得到較為精確的MPA、DA截面積，并探討MPA/DA截面積比值與COPD合并肺心病患者心功能之間的關系。本研究結果顯示，COPD合并肺心病患者的MPA截面積、DA截面積以及MPA/DA截面積比值明顯大于健康人員，這是由于COPD合并肺心病患者的肺動脈長期處于高壓狀態(tài)，管腔的形態(tài)學發(fā)生改變，較正常人增大，其截面積亦隨之增大。

本研究采用EFRV、EDRV以及RVAW作為反映患者右心功能的相關指標，結果顯示，病例組患者的EFRV、EDRV以及RVAW明顯低于對照組，提示COPD合并肺心病患者的右心功能明顯下降。本研究進一步分析MPA/DA截面積比值與右心功能的相關指標的相關性發(fā)現(xiàn)，MPA/DA截面積比值與EFRV、EDRV、RVAW呈顯著負相關關系，提示MPA/DA截面積比值與COPD合并肺心病患者的右心功能關系密切，其可作為評估COPD合并肺心病患者心功能的重要指標，有助于預測PAH。hs-CRP是一種非特異性的急性期反應蛋白，與炎癥反應關系密切，研究顯示，hs-CRP能夠通過補體系統(tǒng)增強機體的炎癥反應水平，從而加速心肌細胞的凋亡，是臨床評估肺心病患者病情及預后的重要指標[15-16]。BNP是由心室分泌的神經(jīng)激素，由于血氧循環(huán)障礙，COPD合并肺心病患者的心房負荷增大，損傷了心肌細胞，增大了細胞通透性，因而出現(xiàn)BNP水平迅速升高，臨床上常將BNP水平異常升高視作心臟功能下降的重要表現(xiàn)之一[17]。本研究結果顯示，病例組患者的hs-CRP、BNP明顯高于對照組。分析MPA/DA截面積比值與hs-CRP、BNP的相關性發(fā)現(xiàn)，MPA/DA截面積比值與hs-CRP、BNP呈顯著正相關關系，亦證實了MPA/DA截面積比值是監(jiān)控患者病情的重要指標。

綜上所述，COPD合并肺心病患者的MPA/DA截面積比值明顯大于健康人員，且MPA/DA截面積比值與EFRV、EDRV、RVAW、hs-CRP、BNP密切相關，采用CT測量MPA/DA截面積比值有助于判斷COPD合并肺心病患者的心功能，對臨床監(jiān)測病情有重要價值。