魯 鍵 張 偉 皮海峰

中航工業(yè)西安醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(陜西 西安 710077)

肺癌為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的惡性腫瘤，依據(jù)病理學(xué)分類有五分之四患者肺癌類型為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，NSCLC患者5年生存率僅為10%左右[1]。相關(guān)腫瘤治療指南提出NSCLC早期患者最佳治療方式為手術(shù)切除，而晚期則推薦放化療[2]。臨床研究顯示，Ⅰ期NSCLC患者接受淋巴結(jié)清掃以及病灶清除手術(shù)復(fù)發(fā)率為25%～50%，5年生存率最高可以達(dá)到85%，但是在臨床實(shí)際中NSCLC患者病情確診時已經(jīng)達(dá)到晚期，患者預(yù)后較差，所以準(zhǔn)確、及時地術(shù)前病情以及預(yù)后情況評估意義重大[3]。胸部CT是檢查肺部病變重要手段，可以有效反映患者肺部病變組織尺寸、位置、邊緣情況、密度變化與組織附近血管以及胸膜之間關(guān)系[4]。本研究采用CT檢查確定患者肺部病變情況，同時查閱隨訪期間患者預(yù)后情況，明確CT征象與預(yù)后情況之間關(guān)系，為其后通過CT影像確定改善患者預(yù)后治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年8月至2016年8月期間收治92例NSCLC患者相關(guān)資料，92例患者中男56例，女36例；年齡28～83歲，平均年齡(49.22±5.31)歲；病灶位置：右肺上葉、中葉、下葉分別為20例、19例和22例，左肺上葉與下葉分別為17例和14例；病理類型：鱗癌與腺癌分別為34例和26例，腺鱗癌、大細(xì)胞癌以及類癌分別為16例、11例和5例；TNM分期：包括ⅠA期、ⅠB期分別為24例和17例，ⅡA期和ⅡB期分別為20例和14例，ⅢA期和ⅢB期分別為10例和7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)病理結(jié)果顯示其肺部病變?yōu)镹SCLC；治療前接受CT檢查；檢查資料、影像資料以及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺癌類型為小細(xì)胞肺癌；并發(fā)其他腫瘤者；未接受CT檢查者；資料存在缺失者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方式 患者CT檢查采用OptimaCT 680自由心64排128層螺旋CT(美國GE公司)，患者接受檢查前需要將胸部佩戴金屬物品除去，同時引導(dǎo)患者呼吸，掃描需要自患者雙側(cè)肋膈角以及胸鎖關(guān)節(jié)，參數(shù)包括管電壓、層厚、薄層重建分別為120kV、300mAs、5mm以及1.25mm，增強(qiáng)掃描則選取碘海醇非離子型對比劑，劑量為100mL，采用靜脈推注方式以2.5～3.0mL/s速度經(jīng)由肘靜脈注入?；颊邫z查完成后在由兩位專業(yè)影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片，參照CT平掃、增強(qiáng)掃描、薄層重建等影像結(jié)果確定病灶部位、尺寸、數(shù)目、受到累及位置、形態(tài)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等多種影像情況。

1.2.2 預(yù)后隨訪 患者治療結(jié)束后接受3年隨訪，依據(jù)隨訪結(jié)果判斷患者預(yù)后情況，預(yù)后包括存活與死亡。

1.3 觀察指標(biāo)分析患者胸部CT征象表現(xiàn)以及比例，患者生存情況，影響患者預(yù)后單因素與多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究中數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異對比，表示為例(%)，患者生存情況采用Kaplan-Meier法進(jìn)行分析，多因素分析采用多元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胸部CT征象以及比例分析患者CT顯示病灶密度顯示為均勻、不均勻“空洞征”以及“空泡征”，光滑與不光滑邊緣并存，可以同時觀察到病灶與胸膜之間關(guān)系正?；蛘弋惓?，病灶血管顯示到病灶血管正常、血管“糾集征”、支氣管血管束變粗、支氣管“截?cái)嗾鳌薄ⅰ霸姓鳌钡认嚓P(guān)征象，同時可以觀察到磨玻璃密度影、鈣化、遠(yuǎn)端阻塞性炎癥與不張等其他征象，影像圖見圖1，各項(xiàng)胸部CT征象比例見表1。

表1 患者各項(xiàng)胸部CT征象比例分析

圖1 NSCLS患者胸部CT征象。圖1A：雙側(cè)肺部存在大部分陰影，病灶可見空泡征與支氣管充氣征；圖1B：右側(cè)肺部存在實(shí)質(zhì)病變，病灶內(nèi)部有支氣管充氣征；圖1C：雙側(cè)肺部存在多發(fā)病灶，其密度不勻，顯示為空泡征；圖1D：肺部存在磨玻璃密度影病變。

2.2 患者生存情況分析患者隨訪時間為36個月～61個月，中位隨訪時間為42.6個月，患者3年隨訪時間內(nèi)死亡19例，存活73例，3年累積存活率為79.35%，生存曲線見圖2。

圖2 患者Kaplan-Meier生存曲線

2.3 預(yù)后不同患者單因素分析預(yù)后不同患者在性別、TNM分期、病灶邊緣情況、與胸膜關(guān)系以及病灶血管征象方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，預(yù)后不同患者在年齡、病理類型、病灶密度、其他征象等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 預(yù)后不同患者單因素分析

2.4 影響預(yù)后多元Logistic回歸分析多元Logistic回歸顯示，TNM分期ⅢB期、病灶邊緣不光滑以及病灶與胸膜關(guān)系異常是導(dǎo)致患者預(yù)后情況不佳危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，而性別與病灶血管征象異常不是影響患者預(yù)后危險(xiǎn)因素(P＞0.05)，見表3。

表3 影響預(yù)后多元Logistic回歸分析

3 討 論

肺癌為支氣管黏膜上皮細(xì)胞病變所致惡性呼吸道腫瘤，近期在我國發(fā)病率逐年增加，同時患者預(yù)后情況不容樂觀[5]。常規(guī)X線胸片雖然具有檢查簡單方便優(yōu)勢，但是因?yàn)槠淙菀茁┰\導(dǎo)致患者預(yù)后情況不佳。CT尤其是多層螺旋CT通過多層面重建以及檢查可以充分了解患者病灶情況如密度、尺寸、部位、數(shù)量、邊界情況、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及病灶附近組織情況，不僅可以有效提高NSCLC患者診斷準(zhǔn)確率，還對于患者預(yù)后改善具有重要指導(dǎo)意義[6]。

NSCLC患者多為浸潤性病變生長，其病灶形態(tài)不規(guī)則，病灶邊緣不光滑，可以明顯觀察到“分葉征”與“毛刺征”，病灶內(nèi)部甚至可以觀察到“空洞征”。病灶密度多顯示為均勻或者不均勻，表現(xiàn)出“空泡征”或者“空洞征”，“空泡征”發(fā)生主要是因?yàn)榉尾拷Y(jié)構(gòu)尚未被腫瘤病灶完全破壞肺部組織如細(xì)支氣管以及肺泡等部分位置存在壞死腔；空洞征發(fā)生主要是因?yàn)槟[瘤病灶生長速度與病灶血液供應(yīng)速度之間不平衡，導(dǎo)致肺部組織缺血而出現(xiàn)液化壞死，經(jīng)由支氣管排出而出現(xiàn)“空洞征”[7-8]。病灶邊緣有76.09%顯示為不光滑，這種不光滑主要為“分葉征”或者“毛刺征”，“分葉征”為肺癌特征性征象，主要因?yàn)槟[瘤生長過程中各位置生長速度因?yàn)樽枇Σ煌嬖诓町悓?dǎo)致[9]。病灶與胸膜之間關(guān)系大部分顯示為異常，病灶生長過程邊緣不光滑，其“毛刺征”逐漸影響附近組織，臨近胸膜位置存在線狀、星狀以及幕狀胸膜“凹陷癥”，病灶與胸膜之間錐形影像導(dǎo)致病灶附近纖維出現(xiàn)增生，誘使胸膜收縮時胸膜之間出現(xiàn)液體死腔，其多可見于病灶外部[10]。本研究結(jié)果顯示，31.52%患者病灶血管正常，而其他患者則可以明顯觀察到血管“糾集征”、支氣管血管束變粗、支氣管“截?cái)嗾鳌?、“孕征”等征象，肺組織血管通過病灶、牽拉血管以及血管因?yàn)椴≡疃霈F(xiàn)邊緣截?cái)嗟葘?dǎo)致上述血管異常征象。

本研究中患者進(jìn)行CT檢查后接受隨訪，隨訪期間3年累積存活率為79.35%。本研究中患者腫瘤分期越高顯示患者預(yù)后情況較差，存活組患者腫瘤分期相對較低，而死亡組患者腫瘤分期相對較高。腫瘤發(fā)生過程中，病灶尺寸較小，腫瘤傳代減少，病灶異質(zhì)化以及進(jìn)程程度較輕，其惡性程度可能性較輕，所以病灶出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)出現(xiàn)概率較小[11]。從腫瘤分期情況分析，腫瘤分期越高，病灶異質(zhì)化以及進(jìn)程程度重，病灶轉(zhuǎn)化為惡性程度可能性高，所以患者預(yù)后情況較差，這與本研究中TNM分期ⅢB期是患者預(yù)后情況不佳危險(xiǎn)因素結(jié)論一致。目前鮮有研究將患者預(yù)后情況與患者治療前CT征象聯(lián)系起來。本研究對不同預(yù)后情況患者CT征象情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示病灶邊緣不光滑、病灶與胸膜關(guān)系異常是導(dǎo)致患者預(yù)后情況不佳危險(xiǎn)因素。病灶邊緣“分葉征”以及“毛刺征”等不光滑征象出現(xiàn)主要因?yàn)椴≡罴?xì)胞逐漸向淋巴管、血管結(jié)構(gòu)等浸潤，這種浸潤顯示病灶經(jīng)由血液循環(huán)已經(jīng)向其他部位轉(zhuǎn)移，顯示出這種征象患者惡性程度高[12]。另有針對循環(huán)腫瘤細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)，部分患者病灶存在微轉(zhuǎn)移情況，微轉(zhuǎn)移病灶因?yàn)榻檶?dǎo)致病灶細(xì)胞逐漸脫落、侵襲，這些細(xì)胞進(jìn)入血液，為發(fā)生轉(zhuǎn)移初始階段，血管浸潤是肺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)高危影響因素[13]。相關(guān)研究顯示，胸膜受累是影響肺癌患者重要因素，肺癌患者病灶未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，若是胸膜受到累及，患者術(shù)后五年存活率甚至不到50%[14]。另有研究者發(fā)現(xiàn)臟層胸膜受累程度不同患者術(shù)后生存率存在差異，推薦治療前進(jìn)行胸膜受累情況評估作為制定治療方案以及預(yù)后情況重要指標(biāo)[15]。病灶與胸膜之間關(guān)系異常尤其是觀察到胸膜“凹陷征”顯示病灶在胸膜腔播散或者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者侵襲特性，顯示患者病灶惡性程度可能性高[16]。

綜上，胸部CT征象可以清楚顯示NSCLC患者肺部病灶異常情況，患者預(yù)后不佳情況與病灶邊緣不光滑以及病灶與胸膜關(guān)系異常關(guān)系密切。