程 娟 李 江 汪田田 史兆娟 朱建忠

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(山東 泰安 271000)

細(xì)支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)和其它的腺癌的組織及形態(tài)學(xué)存在一定的差異，具有不同的起源表現(xiàn)，預(yù)后情況也不一樣，但目前WHO將其分為腺癌類[1]。BAC其影像學(xué)表現(xiàn)主要可分為三種，分別是孤立型、多發(fā)型、彌漫型結(jié)節(jié)，而其中以孤立型結(jié)節(jié)在BAC中最為常見，占43%[2]。孤立型BAC男女發(fā)病率相似，但女性稍高于男性；在臨床上此病多無癥狀，少數(shù)患者會有胸痛、咳痰、咳嗽等一般呼吸道癥狀；局灶肺纖維化、彌漫纖維化疾病為BAC發(fā)生的危險因素[3-4]。隨著科技的進(jìn)步，影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，孤立型BAC的檢出率增高。本研究收集了2015年1月至2019年3月本院收治的41例孤立型BAC患者的臨床資料，旨在研究其CT影像表現(xiàn)與不同病理基礎(chǔ)的關(guān)系，以期為臨床診斷提供更全面的參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析本院2015年1月至2019年3月收治的41例孤立型BAC患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)手術(shù)或病理學(xué)檢查確診。其中男性患者16例，女性患者25例，年齡35～75歲，平均年齡(50.89±5.64)歲。所有患者均接受MSCT檢查。臨床表現(xiàn)：咳嗽12例，痰中帶血5例，咳血10例，其余患者無臨床癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有臨床資料、影像學(xué)資料完整；無碘試劑過敏史；知情同意書患者均簽署，并積極配合本研究；有病理診斷依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整患者；有其腫瘤疾病患者；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移患者。

1.2 MSCT檢查檢查儀器選用64排多層螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描前準(zhǔn)備：患者平躺于掃描床，選取仰臥位。掃描部位：全肺?；颊咝枰M(jìn)行深吸氣末屏氣。掃描參數(shù)：管電壓150kV，管電流200mA，掃描層厚、間距均為5mm。重建層厚0.1cm，首先進(jìn)行平掃，完成平掃后使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘佛醇后，進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描完成后利用CT后處理工作站，對患者圖像進(jìn)行處理。由診斷醫(yī)師針對掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)對患者所得MSCT圖像以及其病理表現(xiàn)進(jìn)行分析。MSCT圖像觀察包括：腫瘤基本情況(大小、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腫瘤邊緣情況等)，與周圍組織情況，有無淋巴結(jié)腫大情況、有無心包積液等。病理觀察：腫瘤基本情況，大小、顏色、生長方式、間質(zhì)成分等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用()描述；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 41例患者術(shù)中及術(shù)后病理結(jié)果可見患者的腫瘤顏色為灰白色，腫瘤質(zhì)地為中等便硬，腫瘤周圍邊界清晰；41例患中有25例患者腫瘤周圍胸膜有皺縮的情況出現(xiàn)。切下病理組織觀察，在顯微鏡下可見腫瘤的生長方式為沿肺泡壁生長，有散在的肺泡塌陷、纖維增生等情況出現(xiàn)；41例患者中肺泡腔未坍陷但被黏液充填有15例，腫瘤內(nèi)殘留可見肺泡12例，15例患者可見有支氣管殘留。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 病灶基本情況 41例患者都為周圍型，17例患者位于右肺，上葉3例，中葉4例，下葉10例；15例為左肺，上葉6例，下葉9例；其余病灶位于肺葉中心。15例患者為圓形或類圓形病灶，12例患者為不規(guī)則病灶，14例為分葉狀病灶。41例患者病灶最大小在5～44mm，平均直徑為(28.55±6.12)mm。

2.2.2 MSCT圖像表現(xiàn) 根據(jù)MSCT檢查可見，41例患者根據(jù)所得CT密度進(jìn)行分型，其中39.02%(16/41)為Ⅰ型(單純磨玻璃結(jié)節(jié)密度)，41.46%(17/41)為Ⅱ型(混雜密度結(jié)節(jié))，19.51%(8/41)為Ⅲ型(單純實性密度結(jié)節(jié))。其中Ⅰ型MSCT圖像可見患者出現(xiàn)“純磨玻璃征”，也就是可見圓形或類圓形云霧狀稍高密度影存在，可見其血管和支氣管結(jié)構(gòu)；Ⅱ型：出現(xiàn)“環(huán)暈征”，其中“環(huán)暈征”密度大于50%的有10例，小于50%的有7例；Ⅲ型患者多表現(xiàn)為有圓形或類圓形的實性密度結(jié)節(jié)。此外41例患者合并出現(xiàn)“支氣管征”或“空泡征”(51.21%)、“分葉征”(26.82%)、“毛刺證”(21.95%)、胸膜“凹陷征”(24.39%)。41例患者增強(qiáng)后大部分患者病灶實性部分為明顯強(qiáng)化，CT值在30～102HU之間；有3例患者存在胸腔積液，1例患者縱隔淋巴結(jié)腫大。

2.3 典型病例圖像分析典型病例圖像結(jié)果見圖1～5。

患者，女，64歲，查體發(fā)現(xiàn)“肺占位”3月余，胸部CT平時示右肺下葉后基底段類圓形腫塊(圖1)，大小約3.5cm×3.1cm×2.7cm，內(nèi)密度欠均勻，略呈淺分葉，邊緣毛糙，鄰近胸膜牽拉，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，強(qiáng)化欠均勻(圖2)；平時CT值約31HU，動脈期CT值約68HU，靜脈期CT值約59HU(圖3～5)。CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢術(shù)，巨檢示條索樣組織二條，長1.0cm～1.3cm，橫徑0.1cm，灰白色，質(zhì)軟，陽性腫瘤細(xì)胞占腫瘤區(qū)域面積百分比約90%，肺穿刺組織病理符合細(xì)支氣管肺泡癌。

3 討 論

BAC沿肺泡壁生長的特殊類型腺癌，在肺部腫瘤中占據(jù)1.5%～6.5%，目前肺泡癌的發(fā)病率逐年上升，占比高達(dá)24%，一躍成為常見的肺癌類型。BAC在發(fā)病年齡上與其他肺癌無明顯差異，均為40歲以上人群高發(fā)；與原發(fā)性肺癌不同的是，BAC主要發(fā)生為非吸煙者，根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，僅有25%～50%BAC患者存在吸煙史[5]。

3.1 BAC病理基礎(chǔ)根據(jù)組織學(xué)分型，可將其分為非黏液型、黏液型、混合型三種。其中65%為非黏液型BAC，主要是有clara細(xì)胞分化形成；25%為非黏液型BAC，有高柱狀黏液胞質(zhì)構(gòu)成，患者周圍肺泡可出現(xiàn)黏液湖；14%為混合型BAC，較為罕見，結(jié)構(gòu)與上述二者相似，可呈孤立性、多灶性[6]。孤立性BAC多為非黏液型，由于其生長方式的特殊性腫瘤常會保持原有的肺泡結(jié)構(gòu)，由于其肺泡腔屬于不完全充盈的嗆咳，含氣量減少，肺泡透亮度就隨之降低，在MSCT檢查中多表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)和磨玻璃影混雜結(jié)節(jié)[7]。

3.2 孤立性BAC病理和MSCT征象對照分析在本文中根據(jù)所得的病灶CT密度不同分為三種類型進(jìn)行對照分析。(1)Ⅰ型(單純磨玻璃結(jié)節(jié)密度)：在MSCT上表現(xiàn)出“純磨玻璃征”，其病理基礎(chǔ)是由于腫瘤是沿肺泡壁生長，肺泡壁因此增厚，并未有坍陷和閉塞出現(xiàn)，在本研究中有39.02%(16/41)為Ⅰ型。以往文獻(xiàn)中提出，肺泡癌的早期征象為“毛玻璃征”[8]，Nakata等[9]的研究中43例局限性磨玻璃密度影患者53.5%為BAC，25.6%為腺癌，20.9%為不典型瘤樣增生，其中34例肺癌患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)，說明“純磨玻璃征”在BAC的診斷中有著重大的參考價值。本研究中39.02%出現(xiàn)單純磨玻璃結(jié)節(jié)密度，后經(jīng)手術(shù)病理證實為Ⅰ期，與上述文獻(xiàn)結(jié)果相吻合。本研究中發(fā)現(xiàn)只要是結(jié)節(jié)密度不改變，其大小并不會影響到腫瘤的病理分期，說明其增長較為緩慢，但Hasegawa等[10]的研究中提出，磨玻璃密度結(jié)節(jié)、混合密度結(jié)節(jié)、實性結(jié)倍增時間分別為813d、457d、149d，結(jié)合本研究結(jié)果提示對于磨玻璃密度結(jié)節(jié)的隨訪很有必要，不能認(rèn)為在幾年之內(nèi)無變化就屬于良性病變。(2)Ⅱ型(混雜密度結(jié)節(jié))：本研究中此種結(jié)節(jié)占41.46%(17/41)，在CT上多為“環(huán)暈征”，病理基礎(chǔ)同樣是存在磨玻璃樣改變；“空泡征”和“支氣管征”分別是指在結(jié)節(jié)列存在空泡樣的透亮區(qū)域，以及有小支氣管影[11]。本研究中通過手術(shù)病理檢查后發(fā)現(xiàn)，存在磨玻璃影所占的比例高，其病理分化越好。以往研究中提出，根據(jù)磨玻璃影在病灶所占比例可為其病理分型預(yù)測提供參考，對患者預(yù)后預(yù)測也可提供參考依據(jù)[12]。Sakao等[13]的研究中發(fā)現(xiàn)，局限性磨玻璃密度影實性成分增加后，癌胚抗原為升高，屬于影響預(yù)后的危險因素，磨玻璃密度影也是腫瘤侵襲的主要征象，其所占比例越大，腫瘤侵襲、復(fù)發(fā)可能性越小。以往文獻(xiàn)中也提出，有50%～76%的BAC結(jié)節(jié)內(nèi)可見“空泡征”或“支氣管征”[14]，與本研結(jié)果相符合，提示在結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)磨玻璃密度影、“空泡征”、“空氣支氣管征”，說明可能為BAC，通過本研究患者手術(shù)結(jié)果可證實此觀點(diǎn)。(3)Ⅲ型(單純實性密度結(jié)節(jié))，在本研究中占19.51%(8/41)。此類結(jié)節(jié)存在胸膜“凹陷征”“毛刺征”“分葉征”等其他肺癌常見的征象，但是在手術(shù)前與其他肺癌鑒別缺乏特異性，其確診主要以病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)[15]。

綜上所述，MSCT檢查可顯示出孤立型BAC的病灶基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)和周圍特征，與病理對照研究一致性高，與其他肺癌相比BAC生長較為緩慢，預(yù)后情況也好。