梁曉華 張 靜 白生波

1.廣元市第三人民醫(yī)院功能檢查科(四川 廣元 628001)

2.廣元市第三人民醫(yī)院放射科(四川 廣元 628001)

甲狀腺癌居人體內(nèi)分泌惡性腫瘤的第一位，占全身腫瘤疾病的1%，患者表現(xiàn)為頸前無痛性腫物，主要包括乳頭狀癌、濾泡性癌、髓樣癌、未分化癌幾種病理類型，且以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最為常見[1]。PTC常見于中青年女性，尤其以21～40歲的婦女最為多見。PTC發(fā)病較為隱匿，易發(fā)生淋巴結轉移，且這種轉移可能和局部復發(fā)密切相關。術前對患者病情進行評估，確認淋巴結轉移狀態(tài)，對選擇合適的手術方式以及改善患者預后具有重要意義[2]。高頻超聲及計算機斷層掃描檢查(computer tomography，CT)是甲狀腺常用的術前診斷方法，具有無創(chuàng)檢測的優(yōu)勢，可作為甲狀腺腫瘤良惡性鑒別以及頸部淋巴結性質(zhì)確認的重要手段[3]。本研究探討高頻超聲聯(lián)合CT在PTC早期診斷及預測頸部淋巴結轉移中的應用價值，以期為指導臨床PTC早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2019年4月本院80例甲狀腺乳頭癌患者臨床資料，其中男性29例，女性51例；年齡24～75歲，平均年齡(51.97±9.80)歲；其中42例行雙側甲狀腺全切及雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術，36例行雙側甲狀腺全切、雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃及單側頸部廓清術，2例行雙側甲狀腺全切、雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃及雙側頸部廓清術。

納入標準：經(jīng)手術及組織病理學檢查證實為PTC；術前未進行化療、放療以及其他抗腫瘤性治療；術前進行甲狀腺與頸部淋巴結高頻超聲檢查，行CT平掃與增強檢查；圖像質(zhì)量佳；臨床資料完整。排除標準：既往甲狀腺或頸部手術史；合并嚴重心腦血管或肝腎功能疾??；合并免疫系統(tǒng)與凝血功能異常；合并其他類型的甲狀腺疾??；伴發(fā)嚴重并發(fā)癥；孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女；合并手術相關禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 高頻超聲檢查 采用GE公司S8彩色多普勒超聲診斷儀，頻率7～15MHz，淺表探頭為L12-5?；颊哐雠P位，頸下墊枕以暴露頸部，探頭于患者甲狀腺區(qū)域進行縱向、橫向等多切面探查，觀察患者甲狀腺左右葉、峽部以及兩側淋巴結，發(fā)現(xiàn)病灶后觀察其部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、鈣化、強度、內(nèi)部回聲、淋巴門變化等。

1.2.2 CT掃描 采用GE多層螺旋CT；參數(shù)設置：電壓130kV，準直0.75mm，螺距1.5～1.8mm，重建3～5mm，數(shù)據(jù)采集時間設置為12～16s，視野(FOV)50.0cm。掃描過程中患者采用仰臥位，從聲帶水平至頸根部掃描，可延伸到縱隔；采用肘前靜脈注射對比劑碘海醇，劑量和給藥速度分別為：80～100mL、3.0～4.0mL/s，增強掃描。

1.3 影像學圖像處理由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用雙盲法對頸部超聲及CT影像進行診斷。當意見出現(xiàn)分歧時，商討后得出一致結論。

1.4 頸部轉移淋巴結診斷標準

1.4.1 超聲診斷標準[4]淋巴結髓質(zhì)結構消失，淋巴門結構遭到破壞，邊界不規(guī)則，包膜模糊或有切跡，縱橫比＜2，內(nèi)部回聲不均勻，淋巴結中可見微小鈣化或液化，淋巴結內(nèi)部血流分布豐富，多普勒血流速度及指數(shù)高于正?；蛟錾馨徒Y。

1.4.2 CT診斷標準[5]淋巴結囊性改變，可見細小顆粒性鈣化，邊緣出現(xiàn)強化。若不符合上述情況，則觀察淋巴結橫徑最大值，當頜下和頦下淋巴結超過10mm、其他區(qū)域超過8mm，且氣或食管溝的淋巴結在5mm以上，也判定為頸部淋巴結轉移。若淋巴結呈現(xiàn)出串或環(huán)狀增強的現(xiàn)象，則對淋巴結大小不強調(diào)。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用n(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 PTC病灶高頻超聲與CT影像特征顯示情況比較80例PTC患者高頻超聲與CT掃描顯示病灶形態(tài)與邊緣異常、病灶內(nèi)部異常、微鈣化灶、粗大鈣化、病灶淋巴結腫大方面比較(P＞0.05)；高頻超聲共檢測出32例，CT共檢測出17例病灶血流異常，高頻超聲病灶血流異常檢出率高于CT(P＜0.05)，見表1。

表1 PTC病灶高頻超聲與CT影像特征顯示情況比較[n(%)]

2.2 高頻超聲、CT單獨與聯(lián)合檢測與病理結果符合率比較高頻超聲、CT聯(lián)合檢測與病理結果符合率(95.00%)高于單獨高頻超聲檢測(82.50%)，高于單獨CT診斷(85.00%)，見表2。

表2 高頻超聲、CT單獨與聯(lián)合檢測與病理結果符合率比較

2.3 高頻超聲、CT單獨與聯(lián)合檢測淋巴結轉移與病理結果比較80例患者經(jīng)術后病理診斷共包括頸淋巴結轉移36例，未轉移44例，高頻超聲共檢測出真陽性28例，真陰性35例；CT共檢測出真陽性27例，真陰性36例；聯(lián)合檢測共檢測出真陽性34例，真陰性42例，見表3。

表3 高頻超聲、CT單獨與聯(lián)合檢測淋巴結轉移與病理結果比較比較(例)

2.4 高頻超聲、CT單獨與聯(lián)合檢測預測淋巴結轉移效能比較聯(lián)合檢測預測頸部淋巴結轉移準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為95.00%、94.44%、95.45%、94.44%、95.45%，高于單獨高頻超聲(78.75%、77.78%、79.55%、75.68%、81.40%)，高于單獨CT檢測(78.75%、75.00%、81.82%、77.14%、80.00%，P＜0.05)，見表4。

表4 高頻超聲、CT單獨與聯(lián)合檢測預測淋巴結轉移效能比較(%)

2.5 典型病例影像學分析典型病例影像分析結果見圖1～3。

圖1 右側葉上份背側見一低回聲結節(jié)，邊緣不規(guī)整，縱橫比＞1，突向于背側包膜，CDFI示結節(jié)內(nèi)部未見明顯血流信號。圖2 甲狀腺右葉上極見一稍低密度結節(jié)影，邊緣不規(guī)則，呈垂直生長。圖3 病理學組織切片結果顯示“甲狀腺右側”乳頭狀癌。

3 討 論

現(xiàn)階段，甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，然而由于大多數(shù)甲狀腺癌早期癥狀不明顯，臨床上早期發(fā)現(xiàn)與診斷存在一定的困難[6]。作為甲狀腺癌中最常見的病理類型，手術治療是PTC首選治療方式，對PTC患者進行準確詳細的術前診斷，評估淋巴結轉移狀態(tài)，對臨床手術方案的制定具有重要價值[7]。

甲狀腺癌二維超聲是國內(nèi)外專家和學者共同關注的焦點，隨著高頻線陣式探頭的逐步應用，高頻超聲對于甲狀腺癌的診斷取得了明顯進步。高頻超聲可清晰顯示病灶的大小、形態(tài)、邊界、包膜狀態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化以及后方聲影等[8]。然而超聲對甲狀腺疾病的診斷也存在一定的短板，如部分直徑≤1.0cm的惡性結節(jié)常表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則，部分良性腫塊囊變也可出形態(tài)不規(guī)則以及邊界不清等征象，良、惡性腫塊聲像圖表現(xiàn)出現(xiàn)交叉重疊，造成誤診、漏診。正常甲狀腺組織含碘量高，CT平掃基本表現(xiàn)為均勻的高密度[9-10]。然而無論是彌漫性病變亦或者是結節(jié)性甲狀腺病變，貯碘功能被破壞，導致病變組織中碘含量明顯降低，導致甲狀腺整體或局部密度變化，CT表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低密度灶，邊界模糊，內(nèi)可見細小鈣化灶，部分出現(xiàn)明顯外侵征象[6,11]。然而對于體內(nèi)小于1cm的病灶，CT診斷常常容易出現(xiàn)漏診的情況，準確率不如超聲檢查，與超聲相比CT分辨率低，病灶陽性診斷率低。

本研究中80例PTC患者高頻超聲與CT掃描顯示病灶形態(tài)與邊緣異常、病灶內(nèi)部異常、微鈣化灶、鈣化灶、病灶淋巴結腫大方面比較無明顯差異。在顯示病變內(nèi)異常豐富血流信號方面，高頻超聲共檢測出32例，CT共檢測出17例病灶血流異常，高頻超聲病灶血流異常檢出率高于CT。本研究結果顯示，CT、高頻超聲檢查能顯示PTC病灶的特點，與病理診斷的符合率分別為82.50%、85.00%，兩者比較無明顯差異，然而CT聯(lián)合高頻超聲對PTC診斷的符合率可達到95.00%，提示二者聯(lián)合檢查，可有效提高PTC診斷率。曹藝敏等[12]研究結果表明，高頻超聲在頸部淋巴結轉移預測方面具有較高的敏感性與特異性，尤其是復發(fā)性疾病狀態(tài)下，可提供可靠信息協(xié)助手術治療。本研究中高頻超聲預測淋巴結轉移準確率為78.75%，敏感度與特異度分別為77.78%、79.55%，與其研究結果一致。然而由于高頻超聲圖像的采集受到操作者經(jīng)驗及手法多種因素的影響較大，診斷結果與檢查者的判斷具有極大關系，難以形成標準化，與此同時頸部的細微結構較多，例如骨性結構、含氣器官等，均可能對超聲檢查結果造成干擾[13]。本研究聯(lián)合使用CT檢測來幫助預測淋巴結轉移的發(fā)生，CT具有較強抗干擾能力，可作為甲狀腺癌頸淋巴結轉移的輔助檢測手段，對氣管食管后方以及咽旁咽后間隙區(qū)域的淋巴結顯示情況良好，與李銳鋒等[14]研究結果一致。本研究中兩種方法聯(lián)合使用預測淋巴結轉移準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為95.00%、94.44%、95.45%、94.44%、95.45%，均明顯高于高頻超聲或CT單獨檢測，可對轉移淋巴結性質(zhì)作出判斷，進一步幫助確定手術切除病灶以及淋巴結清掃范圍，對改善患者預后具有積極意義。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合CT可提高PTC術前檢出率，減少漏診現(xiàn)象，同時對頸淋巴結轉移的診斷準確性均較高，可作為術前檢測甲狀腺癌患者淋巴結情況的重要參考。