王 虎 姚倩東 芮 軍 顧 聰

四川省科學(xué)城醫(yī)院放射科 (四川 綿陽 621900)

腦腫瘤是指發(fā)生于顱內(nèi)的腫瘤，目前較為常見的是膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤，常規(guī)MRI影像結(jié)果顯示二者均為長T1、長T2信號(hào)影，不利于臨床的占位性病灶的鑒別診斷[1]。但病理學(xué)研究結(jié)果顯示，腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤瘤旁水腫區(qū)存在不同，主要是因?yàn)榍罢咚[區(qū)伴隨腫瘤細(xì)胞浸潤，而后者僅為血管源性水腫[2]。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)是通過對(duì)水分子布朗運(yùn)動(dòng)的測(cè)量來鑒別不同疾病，因此可能對(duì)鑒別腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤有幫助[3]。世界衛(wèi)生組織(WTO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)(2016年)中指出，不同級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤采取的治療方式也不相同，但常規(guī)MRI以及術(shù)后組織病理學(xué)檢查對(duì)腫瘤的分級(jí)難度較大，因此不利于治療方案的選擇[4]。為了探討磁共振DWI在腦膠質(zhì)瘤診斷、術(shù)前分型及手術(shù)指導(dǎo)中的應(yīng)用價(jià)值，本文回顧性分析了我院手術(shù)或病理檢查確診為腦腫瘤并行磁共振DWI檢查62例患者的相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年1月至2019年6月期間收治的62例經(jīng)手術(shù)或病理檢查診斷為腦腫瘤的患者為研究對(duì)象。其中男性38例，女性24例，年齡25～67歲，平均(39.7±5.5)歲，腫瘤直徑14～65mm，平均腫瘤直徑(33.42±10.25)mm，腫瘤具體包括低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤(WHOⅠ～Ⅱ級(jí))19例，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤(WHO Ⅲ～Ⅳ級(jí))22例，腦轉(zhuǎn)移瘤21例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)或病理檢查確診；術(shù)前接受MRI平掃、增強(qiáng)掃描以及DWI檢查，且影像資料保存完整；術(shù)前未接受任何放化療、手術(shù)或激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位淋巴瘤或其他腫瘤者；圖像質(zhì)量較差者(如運(yùn)動(dòng)偽影)；MRI檢查禁忌證者；臨床資料不完整者。所有患者或患者家屬知情同意并簽字，本研究開始前已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法采用Siemens 3.0T MR，使用標(biāo)準(zhǔn)頭線圈，全部病例均行常規(guī)磁共振成像(MRI)及DWI掃描。按如下順序掃描：軸位SE T1WI、FSE T2WI、T2-FLAIR、DWI，最后行軸位、矢狀位、冠狀位T1WI增強(qiáng)掃描。常規(guī)掃描參數(shù)：T1WI：TR=350ms，TE=10ms，2NEX；T2WI：TR=3500ms，TE=90ms，2NEX。FLAIR：T1=2000ms，層厚5mm，無層間隔，F(xiàn)OV 24cm×24cm，矩陣為256×256。T1WI增強(qiáng)的掃描參數(shù)與其平掃一致。DWI掃描采用單次激發(fā)SE-EPI序列，掃描參數(shù)：TR=2800ms，TE=95ms，1NEX，矩陣為128×128，層厚、層間距和FOV與常規(guī)掃描相一致，并在X、Y、Z三個(gè)方向施加彌散梯度，彌散敏感系數(shù)(b值)為0s/mm2、1000s/mm2，掃描時(shí)間為33s。由兩位高年資的放射科醫(yī)師使用Siemens公司Syngo工作站進(jìn)行圖像后處理，采用表觀擴(kuò)散系數(shù)值(ADC)軟件建立ADC圖，在橫斷面ADC圖上進(jìn)行感興趣區(qū)的選取，進(jìn)行ADC值測(cè)量，腫瘤實(shí)質(zhì)測(cè)量時(shí)盡可能避開囊變、壞死區(qū)域，腫瘤水腫區(qū)測(cè)量則避開腦室、腦溝，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)(1)瘤體實(shí)質(zhì)區(qū)、瘤旁水腫區(qū)(增強(qiáng)區(qū)域以外、20mm以內(nèi)的水腫區(qū))、對(duì)側(cè)正常組織的ADC值；(2)瘤體實(shí)質(zhì)區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化ADC值(rADC-t)=瘤體實(shí)質(zhì)區(qū)ADC值/對(duì)側(cè)正常區(qū)ADC值，瘤體水腫區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化ADC值(rADC-p)=瘤體水腫區(qū)ADC值/對(duì)側(cè)正常區(qū)ADC值；(3)腫瘤鏡下全切率以及術(shù)后功能致殘率(以出現(xiàn)肌力術(shù)前降低和新的肢體運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均服從正態(tài)分布，描述為()，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；應(yīng)用ROC曲線分析腫瘤實(shí)質(zhì)ADC值對(duì)腦膠質(zhì)腦分型的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦轉(zhuǎn)移瘤和腦膠質(zhì)瘤DWI參數(shù)比較腦轉(zhuǎn)移瘤和腦膠質(zhì)瘤的瘤實(shí)質(zhì)區(qū)及瘤周水腫區(qū)ADC值均高于對(duì)側(cè)正常區(qū)(P＜0.05)，并且腦轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫區(qū)ADC值和rADC-p值要高于腦膠質(zhì)瘤(P＜0.05)，見表1。

表1 腦轉(zhuǎn)移瘤和腦膠質(zhì)瘤DWI參數(shù)差異

2.2 不同腦膠質(zhì)瘤分級(jí)DWI參數(shù)比較低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的瘤實(shí)質(zhì)區(qū)、瘤周水腫區(qū)ADC、rADC-t、rADC-p值均高于高級(jí)別膠質(zhì)瘤(P＜0.05)，見表2。

表2 低、高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤DWI參數(shù)比較

2.3 瘤實(shí)質(zhì)區(qū)ADC值術(shù)前腦膠質(zhì)瘤分型的ROC分析ROC結(jié)果顯示：瘤實(shí)質(zhì)區(qū)ADC值診斷腦膠質(zhì)瘤級(jí)別的AUC為0.830，95%CI為0.705～0.955，最佳臨界點(diǎn)為1.165×10-3mm2/s，見圖1、表3。

圖1 瘤實(shí)質(zhì)區(qū)ADC值術(shù)前腦膠質(zhì)瘤分型的ROC曲線

表3 瘤實(shí)質(zhì)區(qū)ADC值術(shù)前腦膠質(zhì)瘤分型的效能

2.4 DWI指導(dǎo)腦膠質(zhì)瘤全切術(shù)的效果分析參考DWI進(jìn)行腦膠質(zhì)瘤患者腫瘤切除的鏡下全切率為64.29%(27/42)，術(shù)后致殘率為21.43%(9/42)。

3 討 論

腦膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤是極為常見的腦內(nèi)腫瘤類型，腦膠質(zhì)瘤可發(fā)生于任何年齡段，高級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤(WHO Ⅲ～Ⅳ)主要以最大限度切除病灶及術(shù)后放化療來進(jìn)行治療，但由于腦膠質(zhì)瘤的生物學(xué)特性，手術(shù)切除通常不完全，因此預(yù)后通常不佳[5]。腦組織血供豐富，其他部位腫瘤容易轉(zhuǎn)移至腦部，這類轉(zhuǎn)移型瘤治療方法主要為對(duì)原發(fā)病灶對(duì)癥治療的同時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行手術(shù)或放化療[6]。由于兩種腫瘤的主要治療方案和預(yù)后均不盡相同，因此在術(shù)前影像學(xué)檢查時(shí)若能準(zhǔn)確判斷腫瘤的類型對(duì)治療方法選擇及預(yù)后評(píng)估有重大意義。臨床研究表示兩種腫瘤的臨床癥狀相似，都以頭痛、視乳頭水腫、局灶性偏癱等為主。在常規(guī)MRI檢查影像學(xué)表現(xiàn)也相似，均為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，瘤灶內(nèi)可見囊變、壞死及出血，瘤周則表現(xiàn)為不同程度水腫，增強(qiáng)掃描則呈現(xiàn)不均勻明顯強(qiáng)化。因此常規(guī)MRI僅能用于定位診斷和良、惡性鑒別[7]，但影像學(xué)上很難確定其病理分型。DWI是醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查中唯一無創(chuàng)測(cè)量水分子運(yùn)動(dòng)并成像的一項(xiàng)技術(shù)，物理學(xué)上擴(kuò)散是由擴(kuò)散系數(shù)D決定的，擴(kuò)散系數(shù)D是分子擴(kuò)散的速度，由于腦組織的生理活動(dòng)、血流、頭部運(yùn)動(dòng)及病變等均可能引起水分子的布朗運(yùn)動(dòng)，因此用ADC值來代替D值[8]。ADC值與細(xì)胞的結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，腫瘤細(xì)胞會(huì)阻礙水分子的運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)散受限因此ADC值減小，但單純血管性水腫則不會(huì)影響水分子自由擴(kuò)散，不會(huì)導(dǎo)致ADC值減小。本研究結(jié)果顯示，兩種腫瘤的瘤實(shí)質(zhì)區(qū)及瘤周水腫區(qū)ADC值均高于對(duì)側(cè)正常區(qū)，其原因可能為正常腦組織中神經(jīng)纖維均平行分布，而水分子彌散動(dòng)作與正常神經(jīng)纖維垂直，因此受阻明顯ADC值較低，而瘤體內(nèi)腫瘤細(xì)胞排列紊亂有利于水分子彌散，因此ADC值較高。同時(shí)腦轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫區(qū)ADC值和rADC-p值要高于腦膠質(zhì)瘤，則與兩種瘤體的生物學(xué)特性相關(guān)，由于腦膠質(zhì)瘤的侵襲性生長特點(diǎn)，在瘤周水腫區(qū)既有血管源性水腫又有腫瘤細(xì)胞的浸潤，而腦轉(zhuǎn)移瘤的特性與原發(fā)病灶有關(guān)，通常為單純性血管源性水腫[9-10]，因此通過瘤周水腫區(qū)的ADC值或rADC-p值可以很好的鑒別腦轉(zhuǎn)移瘤和腦膠質(zhì)瘤，與朱震方等[11]的研究一致。

腦膠質(zhì)瘤依據(jù)目前神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類可分為低級(jí)別、高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤兩類。國內(nèi)2012年的診斷與治療指南中指出，低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤采用外科手術(shù)治療，術(shù)后無需放化療，預(yù)后良好。而具有較強(qiáng)侵襲性的高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，其生物學(xué)特性為浸潤性的生長，因此手術(shù)難度大、難以完全切除瘤體，術(shù)后多需要放化療來進(jìn)行綜合治療[12]。有研究顯示，原發(fā)病灶周圍2cm以內(nèi)為腦膠質(zhì)瘤易復(fù)發(fā)部位，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明其占比超過80%，而遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)僅占1%～5%[13]。因此，術(shù)前對(duì)腫瘤的分級(jí)準(zhǔn)確評(píng)估是制定治療方案重要依據(jù)，對(duì)預(yù)后判斷的具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的瘤實(shí)質(zhì)區(qū)、瘤周水腫區(qū)ADC、rADC-t、rADC-p值均高于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，主要是因?yàn)榈图?jí)別膠質(zhì)瘤浸潤程度較低，并且向周圍浸潤不明顯，因此可有利于腦膠質(zhì)瘤的鑒別。為了進(jìn)一步證實(shí)ADC值對(duì)于術(shù)前腦膠質(zhì)瘤分級(jí)的作用，本研究進(jìn)行了ROC分析結(jié)果顯示，瘤實(shí)質(zhì)區(qū)ADC值診斷腦膠質(zhì)瘤級(jí)別的AUC為0.830，具有較高的診斷價(jià)值，并且截?cái)嘀禐?.165×10-3mm2/s。而李洪波等[14]的研究結(jié)果顯示，以手術(shù)病理結(jié)果為“金指標(biāo)”，以ADC值1.11×10-3mm2/s為最佳臨界點(diǎn)對(duì)腦膠質(zhì)瘤進(jìn)行鑒別的準(zhǔn)確率為93.55%，均證實(shí)了瘤實(shí)質(zhì)區(qū)ADC值用于術(shù)前腦膠質(zhì)瘤分級(jí)的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果還顯示，腦膠質(zhì)瘤患者腫瘤切除的鏡下全切率為64.29%，術(shù)后致殘率為21.43%。劉俊華[15]研究表示，不參考相關(guān)檢測(cè)直接選擇距離腫瘤最近的腦溝進(jìn)行手術(shù)的鏡下全切率為57.2%，而術(shù)后致殘率為71.4%，提示參考DWI檢測(cè)結(jié)果能夠幫助推測(cè)膠質(zhì)瘤周浸潤的范圍，提高鏡下全切率降低術(shù)后致殘率。

綜上所述，腦腫瘤患者術(shù)前進(jìn)行磁共振DWI檢查，可有利于腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤的區(qū)分，從而采取不同的治療方式，同時(shí)還能夠進(jìn)行術(shù)前腦膠質(zhì)瘤的分型，并指導(dǎo)術(shù)中切除范圍，降低術(shù)后致殘率，值得臨床推廣。但本研究樣本量較小，還需要更大樣本的臨床研究來進(jìn)行驗(yàn)證。