夏增兵，胡文林，朱建祥，周志剛

(湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

Lisfranc關節(jié)是人體中足重要的關節(jié)之一，主要為第1至第5跖骨和內(nèi)、中、外側楔骨及骰骨所形成的跖跗關節(jié)。Lisfranc關節(jié)損傷多為高能量損傷所致，其中三柱損傷[1]最為嚴重；若未能進行及時、有效的治療，會出現(xiàn)足弓畸形及創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。Lisfranc關節(jié)損傷須手術治療，目前基本已達成共識。但由于對此類損傷的認識不足，學者們在手術方法的選擇方面仍存在較大的分歧[4-5]。為進一步探討更好的Lisfranc關節(jié)三柱損傷的手術治療方法，2015年6月至2020年2月，我們采用切開復位多方式聯(lián)合內(nèi)固定治療Lisfranc關節(jié)三柱損傷患者44例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料Lisfranc關節(jié)三柱損傷患者44例，均為湖州市第一人民醫(yī)院住院患者。男34例，女10例；年齡18～66歲，中位數(shù)40.5歲。致傷原因：交通事故傷5例，運動傷9例，高處墜落傷16例，重物壓砸傷14例。44例患者均有單純跖跗關節(jié)脫位，其中合并足舟骨骨折2例、跟骨前結節(jié)骨折2例、跗骨間脫位5例、跖骨基底部或楔骨基底部骨折25例、骰骨壓縮骨折4例。均為閉合性損傷。受傷至手術時間為4～20 d，中位數(shù)8 d。

1.2 納入標準①有明確外傷史，且有中足腫脹、壓痛及前足不能站立負重表現(xiàn)；②X線、三維CT或MRI檢查明確診斷為Lisfranc關節(jié)三柱損傷。

1.3 排除標準①開放性損傷者；②合并嚴重的心、肺、肝、腎等臟器功能障礙及重度低蛋白血癥、重度營養(yǎng)不良、急慢性感染者。

2 方 法

2.2 術后處理方法術后抬高患肢，常規(guī)應用消腫藥物，短腿石膏或支具固定患足于功能位6周。術后6～8周拔除克氏針，術后5個月至1年拆除鋼板和螺釘。術后3個月后，墊足弓墊逐步進行全足負重鍛煉。

2.3 療效和安全性評價方法觀察切口愈合、關節(jié)復位及骨折愈合情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時，依據(jù)美國足與踝關節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)中足評分標準[6]評價療效，90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為中、<50分為差。

3 結 果

44例患者均獲隨訪，隨訪時間13～18個月。切口均甲級愈合。除2例患者跗骨間關節(jié)脫位復位欠佳外，其余患者脫位關節(jié)均解剖復位。骨折均愈合，愈合時間6～16周，中位數(shù)8周。末次隨訪時，患足AOFAS中足評分(82.67±11.48)分，優(yōu)10例、良23例、中9例、差2例。2例療效差的患者，均為長時間步行后出現(xiàn)中足疼痛及腫脹，行三維CT檢查發(fā)現(xiàn)跗骨間橫弓復位欠佳且未能有效固定，服用非甾體抗炎藥后癥狀緩解。2例患者內(nèi)固定取出后出現(xiàn)獲得性平足，使用足弓墊及服用非甾體抗炎藥后癥狀緩解。2例患者發(fā)生微型鎖定鋼板斷裂，患者無特殊不適，術后1年順利取出內(nèi)固定。均未發(fā)生感染、肌腱激惹、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 切開復位多方式聯(lián)合內(nèi)固定治療Lisfranc關節(jié)三柱損傷手術前后圖片

4 討 論

Lisfranc關節(jié)為多塊跖跗骨構成的多個形態(tài)各異的關節(jié)，關節(jié)間通過韌帶緊密連接，構成縱向的中足三柱及拱形的足橫弓，一旦損傷常以多個關節(jié)受累為主，影響足縱、橫弓的穩(wěn)定性[7]。明顯的Lisfranc關節(jié)三柱損傷診斷并不困難，但Lisfranc關節(jié)諸組成骨間相互重疊，關節(jié)內(nèi)損傷的骨折線常不明顯，細微的跖跗關節(jié)脫位在普通X線片中難以發(fā)現(xiàn)，具有較高的漏診率。在Lisfranc關節(jié)的三柱結構中，中間柱為3塊楔骨與第2跖骨基底部之間構成的榫狀結構。作為維持中足穩(wěn)定的基石，中間柱的結構穩(wěn)定尤為重要。Lisfranc關節(jié)發(fā)生損傷時，中間柱最易受累，但極少有中間柱單獨損傷。因此，Lisfranc關節(jié)損傷多為多柱同時受累，且外側柱損傷常會合并關節(jié)面壓縮骨折。Lisfranc關節(jié)中間柱損傷時，第2跖骨基底部最易受累。因此，對中足損傷患者須注意觀察第2跖骨基底部及其周圍的結構，包括第1、第2跖骨間的距離、內(nèi)側楔骨與中間楔骨間的距離及第2跖骨基底部周圍的“斑點征”等，以免漏診。

關節(jié)獲得穩(wěn)定的解剖復位，是手術治療Lisfranc關節(jié)三柱損傷成功的關鍵，否則會影響足弓的穩(wěn)定性，導致行走疼痛、步態(tài)異常等并發(fā)癥。故Lisfranc關節(jié)三柱損傷的手術治療主要就是精準地解剖復位關節(jié)，恢復正常足縱、橫弓結構，并行穩(wěn)固的內(nèi)固定，以利于Lisfranc韌帶無張力下愈合[8-11]。對損傷關節(jié)的充分顯露是保證精準復位的前提。第2跖跗關節(jié)背側切口即可顯露第1至第3跖跗關節(jié)，足背外側切口可顯露第4、第5跖跗關節(jié)與骰骨，根據(jù)軟組織損傷情況還可另取足內(nèi)側切口顯露第1跖跗關節(jié)與內(nèi)側楔骨。術中須先對第2跖骨基底部的骨折脫位及內(nèi)側楔骨外側緣與第2跖骨基底部內(nèi)側緣之間的狹義Lisfranc關節(jié)進行精確復位，有效恢復中間柱及其與內(nèi)側柱之間的緊密解剖關系，以維持整個Lisfranc關節(jié)的穩(wěn)定。因切口限制，中間柱與外側柱的第3、第4跖骨間不易顯露，易致復位不良，故術中應尤其注意，以降低修復后瘢痕的張力，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[12-13]。另外，術中切忌僅行單平面或單柱的對合復位，更需注意足橫弓的柱間復位與各柱復合體損傷的處理[14-15]。

Lisfranc關節(jié)損傷常用的內(nèi)固定方法有克氏針內(nèi)固定、空心螺釘內(nèi)固定、可吸收螺釘內(nèi)固定、Acutrak螺釘內(nèi)固定、Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定及微型鋼板內(nèi)固定等。這些方法各有優(yōu)缺點[16-17]?？耸厢槂?nèi)固定，術后易出現(xiàn)松動、退針、斷針，導致骨塊滑移，復位丟失，僅用于固定外側柱損傷或軟組織條件差者。經(jīng)關節(jié)的螺釘內(nèi)固定能提供較好的關節(jié)穩(wěn)定性，因其不會對伸肌腱造成激惹，常用于無骨折的單純跖跗關節(jié)脫位者，但術后負重時螺釘會對關節(jié)面和軟骨產(chǎn)生切割作用，增加術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的概率。微型鋼板塑成拱形跨關節(jié)橋式內(nèi)固定，相較于克氏針與螺釘內(nèi)固定，更利于中間柱與內(nèi)側柱的縱弓的復位與維持，對維持中間柱與內(nèi)側柱拱形解剖結構的穩(wěn)定性有重要作用[18-19]。

Lisfranc關節(jié)中間柱與內(nèi)側柱損傷存在背側大塊撕脫骨折或跖骨基底部骨折者，常選用塑形成拱形的微型鎖定鋼板進行橋式內(nèi)固定。若為單純關節(jié)脫位或皮膚軟組織條件差者則可選用空心全螺紋埋頭螺釘進行內(nèi)固定。對Lisfranc關節(jié)進行空心螺釘內(nèi)固定時，可于關節(jié)間隙內(nèi)插入一薄骨膜剝離器，以避免螺釘擰入關節(jié)間過度加壓，從而加速關節(jié)軟骨退變。為避免反復調(diào)整螺釘位置對局部造成新的損傷，術中需在足正、側、斜位X線透視下確認導針位置長度無誤后再置入螺釘。經(jīng)關節(jié)螺釘固定跖跗關節(jié)時，需對跖骨基底部做埋頭處理，以免螺釘擰入時造成跖骨基底部骨折，一旦發(fā)生這一并發(fā)癥，可采用微型鋼板內(nèi)固定進行補救[20-21]。

綜上所述，采用切開復位內(nèi)固定治療Lisfranc關節(jié)三柱損傷，在對關節(jié)脫位和骨折進行精準復位的基礎上，根據(jù)損傷情況合理選用微型鋼板、螺釘與克氏針進行多方式聯(lián)合內(nèi)固定，可維持關節(jié)復位，骨折愈合好，有利于患足功能恢復，且并發(fā)癥少。