夏增兵，胡文林，朱建祥，周志剛

(湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

Lisfranc關(guān)節(jié)是人體中足重要的關(guān)節(jié)之一，主要為第1至第5跖骨和內(nèi)、中、外側(cè)楔骨及骰骨所形成的跖跗關(guān)節(jié)。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷多為高能量損傷所致，其中三柱損傷[1]最為嚴(yán)重；若未能進(jìn)行及時(shí)、有效的治療，會(huì)出現(xiàn)足弓畸形及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷須手術(shù)治療，目前基本已達(dá)成共識(shí)。但由于對(duì)此類損傷的認(rèn)識(shí)不足，學(xué)者們?cè)谑中g(shù)方法的選擇方面仍存在較大的分歧[4-5]。為進(jìn)一步探討更好的Lisfranc關(guān)節(jié)三柱損傷的手術(shù)治療方法，2015年6月至2020年2月，我們采用切開(kāi)復(fù)位多方式聯(lián)合內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)三柱損傷患者44例，并對(duì)其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料Lisfranc關(guān)節(jié)三柱損傷患者44例，均為湖州市第一人民醫(yī)院住院患者。男34例，女10例；年齡18～66歲，中位數(shù)40.5歲。致傷原因：交通事故傷5例，運(yùn)動(dòng)傷9例，高處墜落傷16例，重物壓砸傷14例。44例患者均有單純跖跗關(guān)節(jié)脫位，其中合并足舟骨骨折2例、跟骨前結(jié)節(jié)骨折2例、跗骨間脫位5例、跖骨基底部或楔骨基底部骨折25例、骰骨壓縮骨折4例。均為閉合性損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間為4～20 d，中位數(shù)8 d。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①有明確外傷史，且有中足腫脹、壓痛及前足不能站立負(fù)重表現(xiàn)；②X線、三維CT或MRI檢查明確診斷為L(zhǎng)isfranc關(guān)節(jié)三柱損傷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①開(kāi)放性損傷者；②合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能障礙及重度低蛋白血癥、重度營(yíng)養(yǎng)不良、急慢性感染者。

2 方 法

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用消腫藥物，短腿石膏或支具固定患足于功能位6周。術(shù)后6～8周拔除克氏針，術(shù)后5個(gè)月至1年拆除鋼板和螺釘。術(shù)后3個(gè)月后，墊足弓墊逐步進(jìn)行全足負(fù)重鍛煉。

2.3 療效和安全性評(píng)價(jià)方法觀察切口愈合、關(guān)節(jié)復(fù)位及骨折愈合情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時(shí)，依據(jù)美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)療效，90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為中、<50分為差。

3 結(jié) 果

44例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間13～18個(gè)月。切口均甲級(jí)愈合。除2例患者跗骨間關(guān)節(jié)脫位復(fù)位欠佳外，其余患者脫位關(guān)節(jié)均解剖復(fù)位。骨折均愈合，愈合時(shí)間6～16周，中位數(shù)8周。末次隨訪時(shí)，患足AOFAS中足評(píng)分(82.67±11.48)分，優(yōu)10例、良23例、中9例、差2例。2例療效差的患者，均為長(zhǎng)時(shí)間步行后出現(xiàn)中足疼痛及腫脹，行三維CT檢查發(fā)現(xiàn)跗骨間橫弓復(fù)位欠佳且未能有效固定，服用非甾體抗炎藥后癥狀緩解。2例患者內(nèi)固定取出后出現(xiàn)獲得性平足，使用足弓墊及服用非甾體抗炎藥后癥狀緩解。2例患者發(fā)生微型鎖定鋼板斷裂，患者無(wú)特殊不適，術(shù)后1年順利取出內(nèi)固定。均未發(fā)生感染、肌腱激惹、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

圖1 切開(kāi)復(fù)位多方式聯(lián)合內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)三柱損傷手術(shù)前后圖片

4 討 論

Lisfranc關(guān)節(jié)為多塊跖跗骨構(gòu)成的多個(gè)形態(tài)各異的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間通過(guò)韌帶緊密連接，構(gòu)成縱向的中足三柱及拱形的足橫弓，一旦損傷常以多個(gè)關(guān)節(jié)受累為主，影響足縱、橫弓的穩(wěn)定性[7]。明顯的Lisfranc關(guān)節(jié)三柱損傷診斷并不困難，但Lisfranc關(guān)節(jié)諸組成骨間相互重疊，關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的骨折線常不明顯，細(xì)微的跖跗關(guān)節(jié)脫位在普通X線片中難以發(fā)現(xiàn)，具有較高的漏診率。在Lisfranc關(guān)節(jié)的三柱結(jié)構(gòu)中，中間柱為3塊楔骨與第2跖骨基底部之間構(gòu)成的榫狀結(jié)構(gòu)。作為維持中足穩(wěn)定的基石，中間柱的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定尤為重要。Lisfranc關(guān)節(jié)發(fā)生損傷時(shí)，中間柱最易受累，但極少有中間柱單獨(dú)損傷。因此，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷多為多柱同時(shí)受累，且外側(cè)柱損傷常會(huì)合并關(guān)節(jié)面壓縮骨折。Lisfranc關(guān)節(jié)中間柱損傷時(shí)，第2跖骨基底部最易受累。因此，對(duì)中足損傷患者須注意觀察第2跖骨基底部及其周圍的結(jié)構(gòu)，包括第1、第2跖骨間的距離、內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨間的距離及第2跖骨基底部周圍的“斑點(diǎn)征”等，以免漏診。

關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定的解剖復(fù)位，是手術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)三柱損傷成功的關(guān)鍵，否則會(huì)影響足弓的穩(wěn)定性，導(dǎo)致行走疼痛、步態(tài)異常等并發(fā)癥。故Lisfranc關(guān)節(jié)三柱損傷的手術(shù)治療主要就是精準(zhǔn)地解剖復(fù)位關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常足縱、橫弓結(jié)構(gòu)，并行穩(wěn)固的內(nèi)固定，以利于Lisfranc韌帶無(wú)張力下愈合[8-11]。對(duì)損傷關(guān)節(jié)的充分顯露是保證精準(zhǔn)復(fù)位的前提。第2跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)切口即可顯露第1至第3跖跗關(guān)節(jié)，足背外側(cè)切口可顯露第4、第5跖跗關(guān)節(jié)與骰骨，根據(jù)軟組織損傷情況還可另取足內(nèi)側(cè)切口顯露第1跖跗關(guān)節(jié)與內(nèi)側(cè)楔骨。術(shù)中須先對(duì)第2跖骨基底部的骨折脫位及內(nèi)側(cè)楔骨外側(cè)緣與第2跖骨基底部?jī)?nèi)側(cè)緣之間的狹義Lisfranc關(guān)節(jié)進(jìn)行精確復(fù)位，有效恢復(fù)中間柱及其與內(nèi)側(cè)柱之間的緊密解剖關(guān)系，以維持整個(gè)Lisfranc關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。因切口限制，中間柱與外側(cè)柱的第3、第4跖骨間不易顯露，易致復(fù)位不良，故術(shù)中應(yīng)尤其注意，以降低修復(fù)后瘢痕的張力，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[12-13]。另外，術(shù)中切忌僅行單平面或單柱的對(duì)合復(fù)位，更需注意足橫弓的柱間復(fù)位與各柱復(fù)合體損傷的處理[14-15]。

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷常用的內(nèi)固定方法有克氏針內(nèi)固定、空心螺釘內(nèi)固定、可吸收螺釘內(nèi)固定、Acutrak螺釘內(nèi)固定、Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定及微型鋼板內(nèi)固定等。這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[16-17]?？耸厢槂?nèi)固定，術(shù)后易出現(xiàn)松動(dòng)、退針、斷針，導(dǎo)致骨塊滑移，復(fù)位丟失，僅用于固定外側(cè)柱損傷或軟組織條件差者。經(jīng)關(guān)節(jié)的螺釘內(nèi)固定能提供較好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因其不會(huì)對(duì)伸肌腱造成激惹，常用于無(wú)骨折的單純跖跗關(guān)節(jié)脫位者，但術(shù)后負(fù)重時(shí)螺釘會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面和軟骨產(chǎn)生切割作用，增加術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率。微型鋼板塑成拱形跨關(guān)節(jié)橋式內(nèi)固定，相較于克氏針與螺釘內(nèi)固定，更利于中間柱與內(nèi)側(cè)柱的縱弓的復(fù)位與維持，對(duì)維持中間柱與內(nèi)側(cè)柱拱形解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性有重要作用[18-19]。

Lisfranc關(guān)節(jié)中間柱與內(nèi)側(cè)柱損傷存在背側(cè)大塊撕脫骨折或跖骨基底部骨折者，常選用塑形成拱形的微型鎖定鋼板進(jìn)行橋式內(nèi)固定。若為單純關(guān)節(jié)脫位或皮膚軟組織條件差者則可選用空心全螺紋埋頭螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。對(duì)Lisfranc關(guān)節(jié)進(jìn)行空心螺釘內(nèi)固定時(shí)，可于關(guān)節(jié)間隙內(nèi)插入一薄骨膜剝離器，以避免螺釘擰入關(guān)節(jié)間過(guò)度加壓，從而加速關(guān)節(jié)軟骨退變。為避免反復(fù)調(diào)整螺釘位置對(duì)局部造成新的損傷，術(shù)中需在足正、側(cè)、斜位X線透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置長(zhǎng)度無(wú)誤后再置入螺釘。經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定跖跗關(guān)節(jié)時(shí)，需對(duì)跖骨基底部做埋頭處理，以免螺釘擰入時(shí)造成跖骨基底部骨折，一旦發(fā)生這一并發(fā)癥，可采用微型鋼板內(nèi)固定進(jìn)行補(bǔ)救[20-21]。

綜上所述，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)三柱損傷，在對(duì)關(guān)節(jié)脫位和骨折進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位的基礎(chǔ)上，根據(jù)損傷情況合理選用微型鋼板、螺釘與克氏針進(jìn)行多方式聯(lián)合內(nèi)固定，可維持關(guān)節(jié)復(fù)位，骨折愈合好，有利于患足功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。