耿豐勤，付卓，陳超，戚偉華，張要麗，沈素紅

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

分歧韌帶位于足背中部，由跟舟韌帶及跟骰韌帶組成，是跗橫關(guān)節(jié)韌帶的重要組成部分[1-2]，對(duì)維持中足的穩(wěn)定性和足弓外形起著至關(guān)重要的作用。既往由于臨床醫(yī)生對(duì)分歧韌帶的認(rèn)知度不夠，加之分歧韌帶損傷的臨床表現(xiàn)與踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的癥狀相似，分歧韌帶損傷常常被漏診或誤診。治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，會(huì)引起足的慢性疼痛，影響中足的穩(wěn)定性及踝關(guān)節(jié)的功能[3]，所以分歧韌帶損傷的早期診斷、早期治療尤為重要。常規(guī)X線或CT檢查對(duì)骨折的診斷較為敏感，但對(duì)關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷顯示欠佳；MRI檢查對(duì)分歧韌帶損傷的診斷價(jià)值是肯定的[4-5]，但常規(guī)掃描不易顯示，需進(jìn)行特殊體位掃描，且價(jià)格昂貴。高頻超聲因其超高的分辨率，能清晰顯示淺表組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，近年來(lái)在肌骨關(guān)節(jié)疾病診斷中得到了廣泛認(rèn)可。為了探討高頻超聲在急性踝關(guān)節(jié)扭傷致分歧韌帶損傷診斷中的應(yīng)用價(jià)值，我們應(yīng)用高頻超聲診斷臨床疑似急性踝關(guān)節(jié)扭傷致分歧韌帶損傷患者85例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組85例，均為2020年1—12月在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)就診的臨床疑似為急性踝關(guān)節(jié)扭傷致分歧韌帶損傷患者。男38例，女 47例；年齡16～72歲，中位數(shù)33歲；左側(cè)40例，右側(cè)45例。均為閉合性損傷。受傷時(shí)間至就診時(shí)間≤5 d。

2 方 法

采用美國(guó)GE公司的LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率6～15 MHz?；颊呷∽唬_掌平放于檢查床上，先對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍韌帶進(jìn)行常規(guī)檢查，再對(duì)分歧韌帶進(jìn)行掃查。將探頭沿長(zhǎng)軸及短軸方向分別對(duì)跟骰韌帶及跟舟韌帶進(jìn)行掃查，觀察韌帶的走行、厚度、回聲、連續(xù)性及附著端骨皮質(zhì)的情況，并與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比。

3 結(jié) 果

85例患者中超聲共檢出分歧韌帶損傷79例，其中跟骰韌帶及跟舟韌帶復(fù)合損傷57例、跟骰韌帶單獨(dú)損傷8例、跟舟韌帶單獨(dú)損傷14例(均跟骰韌帶缺如)；分歧韌帶正常6例(圖1)，其中跟骰韌帶缺如2例。按照《肌骨超聲診斷》中韌帶損傷的超聲診斷分型[6]：跟骰韌帶損傷65例，其中Ⅰ型18例、Ⅱ型 6例、Ⅲ型8例、Ⅳ型33例；跟舟韌帶損傷71例，其中Ⅰ型19例、Ⅱ型9例、Ⅲ型8例、Ⅳ型35例(圖2、圖3)。19例Ⅳ型跟骰韌帶及跟舟韌帶復(fù)合損傷者因合并撕脫骨折塊較大、移位明顯及其他踝關(guān)節(jié)周圍韌帶嚴(yán)重?fù)p傷而進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)分歧韌帶損傷情況及撕脫骨折塊位置、與母骨分離情況與超聲檢查結(jié)果完全吻合。

Ca為跟骨；Cub為骰骨；Na為舟骨。

Ca為跟骨；Cub為骰骨；Na為舟骨。

Ca為跟骨；Cub為骰骨；Na為舟骨。

4 討 論

分歧韌帶位于跗橫關(guān)節(jié)的背側(cè)，較為細(xì)、薄，因此更易受到損傷。急性踝關(guān)節(jié)扭傷，特別是足部處于內(nèi)旋位扭傷患者，往往合并分歧韌帶的損傷，而其中 1/3 的患者會(huì)逐漸出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響其運(yùn)動(dòng)甚至日常活動(dòng)[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道跗橫關(guān)節(jié)損傷的誤診率達(dá)20%～41%[8-9]，其中10%～25%為單純韌帶損傷[10]。分歧韌帶損傷在臨床上常被誤診為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的損傷或單純的踝關(guān)節(jié)扭傷、足部扭傷。隨著足踝外科學(xué)的發(fā)展，分歧韌帶損傷目前逐漸引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。以往分歧韌帶損傷的診斷主要靠MRI檢查；但鄧泓鄗等[11]的研究結(jié)果顯示，分歧韌帶的兩個(gè)束支都非常的薄，除非影像醫(yī)師以某個(gè)非常特定的角度進(jìn)行掃描，否則常規(guī)MRI檢查很難得到連續(xù)、完整的韌帶圖像。而高頻超聲能夠清晰顯示足部大部分淺表韌帶[12]，對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷所致踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的診斷價(jià)值及準(zhǔn)確性已得到了證實(shí)[13-14]，但目前對(duì)于踝關(guān)節(jié)扭傷所致分歧韌帶損傷的研究較少。

分歧韌帶位于足背部，位置表淺，高頻超聲容易顯示。分歧韌帶的跟骰韌帶及跟舟韌帶呈“V”字走行，共同止于跟骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)面。高頻超聲檢查顯示正常韌帶為薄層的條帶狀中等回聲。當(dāng)韌帶損傷后，韌帶的厚度、回聲及連續(xù)性均出現(xiàn)不同程度的改變，其典型的聲像圖表現(xiàn)為[6]：Ⅰ型為韌帶挫傷，聲像圖表現(xiàn)為韌帶不同程度的增厚，回聲的減低，超急性期(損傷后數(shù)小時(shí)內(nèi))韌帶也可表現(xiàn)為高回聲；Ⅱ型為韌帶部分撕裂，聲像圖表現(xiàn)為韌帶表面或韌帶內(nèi)的纖維部分?jǐn)嗔?，斷端周圍可見低至無(wú)回聲區(qū)；Ⅲ型為韌帶完全斷裂，聲像圖表現(xiàn)為韌帶一端或韌帶中間的全層斷裂，斷端回縮；Ⅳ型為韌帶損傷合并撕脫骨折，聲像圖表現(xiàn)為韌帶一端可見撕脫的骨片樣強(qiáng)回聲。高頻超聲不但能根據(jù)韌帶不同的聲像圖表現(xiàn)判斷韌帶的損傷程度，還可明確韌帶撕裂的部位及范圍，為臨床治療提供重要的參考依據(jù)。

本組患者檢查結(jié)果顯示，分歧韌帶損傷中絕大部分為跟骰韌帶及跟舟韌帶復(fù)合損傷，但在跟骰韌帶存在情況下，僅8例跟骰韌帶單獨(dú)損傷，而未見跟舟部單獨(dú)損傷的情況。其原因可能是踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)大多合并跟骰關(guān)節(jié)脫位，而跟舟韌帶較跟骰韌帶稍厚，部分呈扇形附著，較跟骰韌帶更牢固。在分歧韌帶損傷分型中發(fā)現(xiàn)兩束韌帶的損傷大部分表現(xiàn)為Ⅳ型，且均為跟骨端的撕脫骨折；其次為Ⅰ型，而Ⅱ型和Ⅲ型均相對(duì)較少。其原因考慮為分歧韌帶損傷時(shí)往往伴有足的旋后，在受到強(qiáng)力跖屈內(nèi)翻暴力后造成中跗關(guān)節(jié)的部分脫位，跟骨前突被較堅(jiān)固的分歧韌帶牽拉所致[15]，具體原因還有待生物力學(xué)的進(jìn)一步研究。85例患者中，有16例分歧韌帶存在跟骰部缺如現(xiàn)象(18.8%)，而跟舟部未發(fā)現(xiàn)缺如現(xiàn)象。Edama等[16]解剖100例日本人下肢，發(fā)現(xiàn)32%的標(biāo)本存在跟骰部缺如，未發(fā)現(xiàn)跟舟部缺如；方文婧等[17]解剖50例國(guó)人下肢，發(fā)現(xiàn)28%的標(biāo)本存在跟骰部缺如，未發(fā)現(xiàn)跟舟部缺如。本組患者中有19例Ⅳ型跟骰韌帶及跟舟韌帶復(fù)合損傷患者進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)中探查分歧韌帶損傷情況與高頻超聲檢查完全吻合，超聲診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。這證實(shí)了高頻超聲對(duì)撕脫骨折也具有高度的敏感性。近年來(lái)已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，高頻超聲對(duì)骨折的診斷具有較高的準(zhǔn)確率，且不受場(chǎng)地和環(huán)境限制，可以在一些特殊環(huán)境中進(jìn)行快速篩查[18-19]。高頻超聲能清晰顯示骨的表面，并可多角度、多方位、動(dòng)態(tài)觀察，當(dāng)骨折線累及骨皮質(zhì)表面時(shí)，超聲即可顯示骨皮質(zhì)回聲的連續(xù)性中斷，并可顯示斷端的對(duì)位情況，判斷骨折兩斷端在不同切面的位移情況；對(duì)于足背的撕脫骨折，因其骨折片相對(duì)表淺，超聲更易顯示，并可測(cè)量骨折片與母骨分離的距離及兩者的位置關(guān)系，為后期治療方案的選擇提供參考。

此外，高頻超聲還可為分歧韌帶手術(shù)入路的選擇提供幫助。陳小強(qiáng)等[20]認(rèn)為，手術(shù)入路極其重要，一旦切口選擇不當(dāng)，顯露過(guò)程將十分艱辛，并且容易在顯露過(guò)程中加重分歧韌帶的損傷。高頻超聲可清晰顯示分歧韌帶的位置、走行及損傷部位，超聲醫(yī)生可將韌帶的走行進(jìn)行體表定位標(biāo)記，使手術(shù)入路更精準(zhǔn)，從而減少手術(shù)造成的其他損傷。高頻超聲具有方便、快捷、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，可為急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者進(jìn)行及時(shí)、快速、準(zhǔn)確的檢查，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，使患者得到早期治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。特別是對(duì)于不能耐受MRI檢查的患者，高頻超聲可作為首診及隨訪的主要檢查手段。但因高頻超聲對(duì)操作者的檢查技術(shù)及診斷水平有較高的依賴性，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，所以目前在臨床上推廣應(yīng)用還存在一定的局限性。

綜上所述，高頻超聲可清晰顯示分歧韌帶的位置、走行及損傷情況，并可對(duì)韌帶損傷進(jìn)行分型診斷，為臨床后續(xù)治療提供可靠的參考依據(jù)，可作為急性踝關(guān)節(jié)扭傷致分歧韌帶損傷的篩查方法。