裴帥，俞鵬飛，沈曉峰，姜宏，李宇衛(wèi)

(南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

頸型頸椎病是臨床常見病、多發(fā)病，30歲以上人群患病率為10%左右[1]。近年來，該病的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。頸椎生理曲度的丟失是頸椎病早期的征象和診斷指征，發(fā)生在頸椎骨質(zhì)增生形成之前[2]。頸椎生理曲度的改變，可引起頸椎生物力學失衡，加速頸椎退變[3-5]。

手法是中醫(yī)骨傷科的特色治療手段，它可以糾正關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯位、減輕臨床癥狀。頸椎后伸位扳法是蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科治療頸型頸椎病的特色手法，又稱旋頂手法，該手法可以恢復部分患者的頸椎生理曲度。目前有關(guān)手法干預下頸椎生理曲度恢復的研究較少，尚不清楚哪些頸椎矢狀位參數(shù)可以用來評估頸椎生理曲度的恢復。為此，我們回顧性分析了12例接受頸椎后伸位扳法治療的頸型頸椎病患者的病例資料，通過分析手法治療前后頸椎矢狀位參數(shù)的變化，探討其與頸椎生理曲度的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2018年7月至2020年8月在南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院接受頸椎后伸位扳法治療的頸型頸椎病患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]及《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(2018)》[7]中頸型頸椎病診斷標準擬定以下標準：①有慢性勞損病史，患者主訴枕部、頸部、肩部疼痛等異常感覺，可伴有相應(yīng)的壓痛點；②影像學檢查顯示頸椎退行性改變；③除外其他頸部疾患或其他疾病引起的頸部癥狀。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②年齡18～50歲；③就診前1個月內(nèi)，未接受過其他治療；④無神經(jīng)根和脊髓受壓癥狀；⑤頸椎正側(cè)位X線片均在南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院影像科拍攝，且使用同一臺X線機；⑥有完整的手法治療前后站立位頸椎側(cè)位X線片。

1.4 排除標準①合并嚴重內(nèi)科疾病者；②精神異常者；③孕婦或哺乳期婦女；④T1被遮擋，無法測量T1傾斜角(T1slope，T1S)者。

1.5 頸椎曲度分型及頸椎生理曲度恢復標準頸椎曲度分為4型[8-9]：前凸型、筆直型、S型、后凸型。分型方法：首先在頸椎側(cè)位X線片上，確定C3～C6各椎體對角線的交點及C2下終板中點與C7上終板中點之間的連線(C2～C7終板連線)。若所有交點均在連線的前方，且任一交點至連線的距離>2 mm，即為前凸型；若所有交點至連線的距離≤2 mm，則為筆直型。若各交點分布在連線的前方和后方，且任一交點至連線的距離>2 mm，則為S型。若所有交點均在連線的后方，且任一交點至連線的距離>2 mm，則為后凸型。頸椎生理曲度恢復標準：由筆直型、后凸型、S型變?yōu)榍巴剐?圖1)。

圖1 頸椎后伸位扳法治療前后頸椎側(cè)位X線片

2 方 法

2.1 失衡椎體確認方法沿T1至C3每節(jié)椎體的上終板畫延長線，定義每節(jié)椎體的斜率為沿該節(jié)椎體上終板所畫延長線的斜率。若連續(xù)3個椎體的下椎體至中間椎體的斜率變化與上椎體至中間椎體的斜率變化相反，則中間椎體為失衡椎體(圖2)。

圖2 失衡椎體確定方法示意圖

2.2 頸椎后伸位扳法失衡椎體確認后，行頸椎后伸位扳法。具體操作方法：以左手主動手為例。患者取仰臥位，頸部微微后伸，術(shù)者站立于患者一側(cè)。術(shù)者左手食指橈側(cè)按住失衡椎上位椎體的左側(cè)椎板，右手手掌輕輕托住患者右側(cè)頜面部。待兩手形成矯正預張力后，囑患者深呼吸，在患者呼吸末，左手施以向前方的力，要求快速低振幅，當聽到關(guān)節(jié)彈響聲時證明手法復位成功。然后再對另一側(cè)進行手法操作。

2.3 頸椎矢狀位參數(shù)測量方法采用南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院影像歸檔通訊系統(tǒng)，分別于頸椎后伸位扳法治療前后在患者頸椎側(cè)位X線片上測量C2～C7Cobb角、C2～C7矢狀面垂直軸(sagittal vertical axis，SVA)、T1S、弧弦距[10]。C2～C7Cobb角：沿C2椎體上終板劃一條線，同樣在C7椎體下終板劃一線，對這2條線各做1條垂直線，這2條垂直線的夾角即為Cobb角；C2～C7SVA：經(jīng)C2椎體幾何中心的鉛垂線與經(jīng)C7椎體后上角的垂線間的距離；T1S：T1椎體上終板的延長線與水平線的夾角；弧弦距：從樞椎齒狀突后上緣至C7椎體后下緣做一直線，沿頸椎各椎體后緣畫一弧線，直線與弧線間最寬處的垂直橫交線即為頸椎生理曲線的深度，也就弧弦距。見圖3。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。治療前后C2～C7Cobb角、C2～C7SVA、T1S、弧弦距的比較均采用秩和檢驗。頸椎生理曲度與頸椎矢狀位參數(shù)變化的相關(guān)性分析采用Point-biserial相關(guān)分析。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

研究共納入12例患者，男3例、女9例；年齡 18～47歲，中位數(shù)31.5歲。治療后，8例患者的頸椎由S型變?yōu)榍巴剐停?例患者的頸椎由后凸型變?yōu)榍巴剐?。治療后C2～C7Cobb角、T1S、弧弦距均大于治療前；治療前后C2～C7SVA比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。將前凸型頸椎定義為正常頸椎生理曲度，筆直型、后凸型、S型頸椎定義為異常頸椎生理曲度；C2～C7Cobb角、T1S、弧弦距與頸椎生理曲度均呈正相關(guān)(r=0.820，P=0.000；r=0.719，P=0.000；r=0.855，P=0.000)，C2～C7SVA與頸椎生理曲度無相關(guān)性(P=0.282)。

SVA為矢狀面垂直軸；T1S為T1傾斜角。

表1 12例頸型頸椎病患者治療前后C2～C7Cobb角、C2～C7SVA、T1S和弧弦距

4 討 論

正常的脊柱序列和矢狀面平衡是維持脊柱正常生物力學功能的關(guān)鍵[11]，一旦頸部生物力學失衡就會出現(xiàn)頸椎生理曲度消失，導致頸椎彈性下降、椎間盤壓力增高和椎旁肌肉緊張。近10年來，有關(guān)脊柱矢狀位參數(shù)的研究已成為脊柱外科研究的熱點，主要集中在以下幾個方面：①術(shù)前或術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)與手術(shù)治療效果的相關(guān)性研究[12-13]；②脊柱矢狀位參數(shù)與臨床癥狀間的相關(guān)性研究[14-16]。目前，學者們對研究頸椎矢狀位參數(shù)的意義分歧較大。一些學者認為頸椎結(jié)構(gòu)及矢狀位參數(shù)的異常與頸椎退變有關(guān)，如T1S與頸椎間盤的退變有高度相關(guān)性[17]，T1S減小和C2～C7SVA值增高會引起頸椎功能障礙指數(shù)的增高[18]。還有學者認為，頸椎結(jié)構(gòu)及矢狀位參數(shù)的異常并不是一種病理表現(xiàn)，因為在很多無頸部不適癥狀的人身上也存在頸椎生理曲度消失的現(xiàn)象[19]。目前尚無頸椎生理曲度丟失人群與頸椎生理曲度正常人群遠期頸椎病發(fā)病率的差異性研究。

研究發(fā)現(xiàn)，在無頸部不適癥狀人群中，約1/4的人頸椎生理曲度會消失[20]。在頸椎病患者中，約70%的患者頸椎生理曲度會消失[9]。傳統(tǒng)觀點認為頸椎生理曲度消失是由頸椎退變引起的，但我們認為脊柱節(jié)段性病變可能是其關(guān)鍵原因。Jalai等[21]發(fā)現(xiàn)，約53%的存在有胸腰段序列異常者，會出現(xiàn)頸椎序列異常。Khalil等[22]的研究結(jié)果顯示，頸椎序列異常與胸腰椎序列異常顯著相關(guān)。這說明脊柱局部的失衡會影響脊柱整體的平衡，因此頸椎生理曲度消失可能是頸椎受骨盆、胸腰段異常序列的影響而采取的一種代償平衡。人體脊柱某一節(jié)段出現(xiàn)失衡后，頸椎需要不斷調(diào)整其重心向人體中軸靠攏，從而出現(xiàn)類似變直、反弓、S型等不同類型的頸椎序列。頸椎生理曲度消失本身是為了保護機體而存在，但若存在時間過長，反而會成為一種致病因素。手法可以減輕甚至消除這種致病因素，但目前對于手法恢復頸椎生理曲度的持久性等問題尚未解決，這將是我們今后研究的重點。

C2～C7Cobb角男性正常值為22.74°±4.23°，女性正常值為21.39°±5.28°；C2～C7SVA正常值為(15.6±11.2)mm；T1S正常值為22°±7°(20～39歲)、21.1°±8°(40～59歲)、31.6°±9°(≥60歲)；弧弦距正常值為(12±5)mm[10]。頸椎后伸位扳法可以使頸椎矢狀位相關(guān)參數(shù)(C2～C7Cobb角、T1S、弧弦距)恢復正常，這可能與手法的發(fā)力模式有關(guān)。因為頸椎后伸位扳法發(fā)力由后向前，可以引導頸椎后伸，從而促使小關(guān)節(jié)產(chǎn)生相對滑動。C2～C7Cobb角、弧弦距是國內(nèi)外學者評估頸椎形態(tài)的常用參數(shù)，而T1S、C2～C7SVA是近年來用來評估頸椎間盤退變及手術(shù)預后的關(guān)鍵指標。

本研究結(jié)果顯示，在頸椎后伸位扳法干預下，頸型頸椎病患者的C2～C7Cobb角、T1S、弧弦距均可恢復；C2～C7Cobb角、T1S、弧弦距與頸椎生理曲度均呈正相關(guān)，可作為評估頸椎生理曲度是否恢復的有效參數(shù)。但本研究樣本量較小，今后還需進行大樣本、高質(zhì)量的隨機對照研究進一步證實。