張 黎 羅 盛 李 偉

【提 要】 目的 根據(jù)山東省城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療消費行為調(diào)查數(shù)據(jù)，分析老年人首診醫(yī)療機構(gòu)選擇偏好及其影響因素，并提出合理政策建議以提升老年人醫(yī)療福祉。方法 首先，描述分析受訪老年人的一般情況以及城鄉(xiāng)老年人首診醫(yī)療機構(gòu)選擇現(xiàn)狀；然后，采用列聯(lián)表分析不同特征老年人首診偏好；最后進行老年人首診偏好的多因素logistic回歸分析。結(jié)果 不同的年齡、受教育程度、戶籍類型、居住情況、健康狀況及不同醫(yī)保類型的老年人都有不同的首診偏好。城鄉(xiāng)老年人青睞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；老年人首診醫(yī)療機構(gòu)的選擇，除受年齡、身體狀況、患病情況等“需要變量影響”外，還受到城鄉(xiāng)、收入、醫(yī)保類型等社會經(jīng)濟方面的“非需要變量”影響。結(jié)論 建議政府加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)與監(jiān)管，加大醫(yī)療服務(wù)資源向農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜的力度，進一步推行城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，減輕老年人就診的經(jīng)濟壓力。并建議各級地方政府依據(jù)國家政策，結(jié)合區(qū)域特點，全面提升老年健康服務(wù)水平，做好老年康養(yǎng)的中長期規(guī)劃建設(shè)。

2007年我國老齡化人口已達總?cè)丝跀?shù)的11.6%，且人口老齡化程度不斷加速加深，預(yù)計至2050年，老年人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)比例將達34.1%[1]。一般來講，由于老年人生理機能衰退，抵抗能力下降，屬疾病易感人群，其慢性病患病率高[2]，平均就醫(yī)需求高于非老齡人口。人口老齡化也可能導(dǎo)致我國居民總體診療需求的增長，加深醫(yī)療資源匱乏程度。同時老年患者又面臨出行受限、就診頻率高等困難，如果不能恰當(dāng)選擇首診醫(yī)療機構(gòu)，一方面將激化醫(yī)療資源供需失衡矛盾，另一方面也會加大個體和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療服務(wù)效率。

已有研究表明，居民首診偏好受各種內(nèi)部及外部因素影響，其中內(nèi)部因素主要包括：社會人口學(xué)因素、經(jīng)濟因素、健康狀況等，外部因素包括醫(yī)療保障政策、醫(yī)療服務(wù)體系等[3]。本研究將通過對山東省城鄉(xiāng)老年人首診醫(yī)療機構(gòu)的選擇及內(nèi)外部影響因素的調(diào)查分析，為老年患者提出合理的首診建議，并對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展提供政策建議，以提升老年人醫(yī)療福祉，助力“健康中國”發(fā)展。

資料與方法

1.資料來源

研究采用問卷調(diào)查方式收集數(shù)據(jù)。在瀏覽分析文獻和咨詢專家后，以消費者行為決策經(jīng)典理論EKB模型為基礎(chǔ)，自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包含受訪者基本情況和醫(yī)療消費行為過程兩部分：(1)受訪者基本情況，包括性別、年齡、戶籍類型、受教育程度、居住情況、生活來源、月均可支配收入、醫(yī)保類別等；(2)醫(yī)療消費行為過程包括醫(yī)療消費需求、醫(yī)療信息搜索、醫(yī)療方案選擇、醫(yī)療消費決策、醫(yī)療消費評價等五個維度的內(nèi)容，其中涵蓋本文要討論的首診醫(yī)療機構(gòu)選擇問題。對調(diào)查問卷進行重測信度檢驗，R=0.876；進行內(nèi)部一致性檢驗得出，Cronbach′sα=0.905，表明該調(diào)查問卷內(nèi)外部信度良好，可用于調(diào)研。

問卷發(fā)放地區(qū)為山東省東部的青島、煙臺，中部的淄博、濰坊，西部的德州、濟寧，共六地市。采用分層抽樣法，在每一個地市的城鎮(zhèn)與農(nóng)村各抽取140人，共抽取1680人。由醫(yī)藥市場營銷專業(yè)教師與經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)藥市場營銷、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生共同進行現(xiàn)場調(diào)研采集數(shù)據(jù)?，F(xiàn)場調(diào)研采取一對一問詢并填寫問卷的方式進行，由專人實施問卷質(zhì)量控制。共回收問卷1609份，有效問卷1577份，有效率93.9 %。

2.研究方法

使用excel對回收數(shù)據(jù)進行編碼錄入，并導(dǎo)入SPSS 22.0進行分析。首先，統(tǒng)計描述受訪老年人的一般情況(包括社會人口學(xué)特征、經(jīng)濟狀況、健康狀況及醫(yī)保等)，以及城鄉(xiāng)老年人首診醫(yī)療機構(gòu)選擇現(xiàn)狀；然后，采用列聯(lián)表分析不同特征老年人首診偏好；最后進行老年人首診偏好的多因素logistic回歸分析。

結(jié) 果

1.受訪老年人基本情況

本次調(diào)研的1577名老年人的基本情況如表1所示。

表1 受訪者基本情況表(N=1577)

續(xù)表1

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人比較看重醫(yī)療服務(wù)體系的方面依次是：就醫(yī)便利、花費合理、醫(yī)術(shù)高、環(huán)境好、護理周到、醫(yī)療機構(gòu)級別高，如圖1所示。其中，前三項的選擇遠(yuǎn)高于后三項。

圖1 老年人對醫(yī)療服務(wù)體系的訴求

2.城鄉(xiāng)老年人選擇首診醫(yī)療機構(gòu)情況

通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)老年人在首診醫(yī)療機構(gòu)選擇方面具有顯著性差異(P<0.001)。

選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為首診醫(yī)療機構(gòu)的老年人占比最大，有691人(43.8%)；其次是選擇縣/區(qū)醫(yī)院進行首診的，386人(24.5%)；再者是選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室進行首診的，339人(21.5%)；選擇縣/區(qū)級以上醫(yī)院進行首診的人數(shù)最少，僅161人(10.2%)，如圖2所示。

圖2 城鄉(xiāng)老年人首診醫(yī)療機構(gòu)類型

3.不同特征老年人首診偏好差異

如表2所示，對老年人首診偏好的內(nèi)外部影響變量與其首診醫(yī)療機構(gòu)類型變量進行列聯(lián)表分析，發(fā)現(xiàn)除性別、生活來源、是否參與基本醫(yī)保外，其他變量均與首診醫(yī)療機構(gòu)選擇存在顯著相關(guān)(P<0.05)。從內(nèi)部因素來看，不同年齡、不同受教育程度、不同戶籍類型、不同居住情況以及不同健康狀況的老年人都有不同的首診偏好；就外部因素而言，老年人是否參與商業(yè)醫(yī)保或未參與任何醫(yī)保，以及他們對醫(yī)療服務(wù)體系的主要訴求均會影響他們的首診偏好。

表2 不同特征老年人首診偏好[n(%)]

4.城鄉(xiāng)老年人首診偏好的影響因素分析

結(jié)合以上分析結(jié)果與前期理論研究成果[3-4]，將城鄉(xiāng)老年人首診醫(yī)療機構(gòu)類型作為因變量，將內(nèi)在因素(年齡、受教育程度、戶籍、居住情況、收入水平、自評健康狀況)、外在因素(是否參與商業(yè)醫(yī)保、是否未參與任何醫(yī)保、對醫(yī)療服務(wù)體系的訴求)作為自變量，進行多分類logistic分析。

此處構(gòu)建三個模型，其中模型1僅納入內(nèi)在因素作為自變量，模型2僅納入外在因素作為自變量，模型3納入以上所有內(nèi)在因素、外在因素作為自變量。模型擬合優(yōu)化結(jié)果對比(表3)發(fā)現(xiàn)，三個模型的擬合信息檢驗結(jié)果P<0.05，擬合優(yōu)度檢驗P>0.05，表明模型對數(shù)據(jù)的擬合是合適的，且擬合效果良好。但通過對比偽R2值可知，模型3對原始變量變異的解釋程度最高。因此，城鄉(xiāng)老年人首診偏好可能受到內(nèi)外部因素的綜合影響。

表3 模型擬合優(yōu)化指標(biāo)對比

由表4的OR值可以看出：月均可支配收入和對醫(yī)療服務(wù)體系的訴求對老年人的首診偏好產(chǎn)生極大影響。一方面，月均可支配收入3000元以下的城鄉(xiāng)老年人較之3000元及以上收入老年人可能更偏好基層醫(yī)療機構(gòu)首診；另一方面，對就醫(yī)便利、花費合理、環(huán)境好等的訴求使得老年人更偏好基層醫(yī)療機構(gòu)首診。

表4 模型3回歸參數(shù)摘要

此外，城鎮(zhèn)老年人偏好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室首診的可能性僅為農(nóng)村老年人的0.423倍。亞健康的老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診可能性是健康老年人的2.114倍。六七十歲老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診可能性是九十歲以上老年人的兩倍以上。大專以下文化程度老年人選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可能性更高。有醫(yī)保的老年人首診偏好為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可能性是無醫(yī)保的老年人5.083倍。

討 論

1.老年人更青睞基層醫(yī)療服務(wù)

我國醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置服從正向金字塔形設(shè)置，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)約占醫(yī)療機構(gòu)總體的94.6%，醫(yī)院約占總體的3.2%[5]。但居民對二三級專科醫(yī)療服務(wù)的過度需求與其有限的資源供給間的供需失衡情況嚴(yán)重[6]。2019年我國居民總診療人次中，醫(yī)院占44.0%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占52.0%[7]。而此次山東省的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，65.3%的城鄉(xiāng)老年人偏好到基層醫(yī)療機構(gòu)進行首診，帶來這種首診偏好的最主要原因是就診便利與醫(yī)療費用較低，就診環(huán)境也是重要影響因素。究其原因，首先，老年人群慢性病多發(fā)(受訪者中有43.1%的老年人患慢性病)，出行相對不便，使其看重就診的便利性。其次，老年人診療需求的增加可能導(dǎo)致就醫(yī)費用的增長，出于經(jīng)濟方面考慮，他們會選擇醫(yī)療費用較低的醫(yī)療機構(gòu)就診。而據(jù)統(tǒng)計，2019年我國醫(yī)院次均門診費用290.8元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心次均門診費用142.6元[7]。盡管可能存在患者病情病種等因素的影響，但基層醫(yī)療的門診費顯然是低于大醫(yī)院的。再者，老年患者可能感覺基層醫(yī)療機構(gòu)就診環(huán)境相對熟悉、清凈，醫(yī)護人員也比較相熟，能夠避免大醫(yī)院就診時的奔忙、緊張情緒。

鑒于以上分析，建議國家持續(xù)支持基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，增加醫(yī)療設(shè)施購置補貼，配備足夠的醫(yī)護人員并為現(xiàn)有醫(yī)護人員提供良好的學(xué)習(xí)提升機會，完善基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管機制。也建議政府加大醫(yī)療服務(wù)資源向農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜的力度，以保證農(nóng)村老年人能夠享受到更優(yōu)質(zhì)便利的醫(yī)療服務(wù)。

2.非需要變量對老年人首診偏好影響顯著

在老年人首診醫(yī)療機構(gòu)的選擇上，除受年齡、身體狀況、患病情況等“需要變量影響”外，還受到城鄉(xiāng)、收入、醫(yī)保類型等社會經(jīng)濟方面的“非需要變量”影響，且后者的影響程度往往大于前者。

老年人首診偏好仍存在城鄉(xiāng)差別，有43.8%的城鎮(zhèn)老年人選擇在縣(區(qū))級及以上醫(yī)院首診，而在農(nóng)村老年人中該比例僅占到27.2%。這種現(xiàn)象的發(fā)生，除了與農(nóng)村老年人的就醫(yī)習(xí)慣及就醫(yī)成本有關(guān)外，可能還與農(nóng)村地區(qū)人口密度相對小，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)面積大有關(guān)。

可支配收入水平對老年人首診醫(yī)療機構(gòu)的選擇產(chǎn)生顯著影響，收入越高的老年人越傾向于選擇高級別的醫(yī)療機構(gòu)首診。月均可支配收入1000元以下的老年人中選擇在縣(區(qū))級及以上醫(yī)院首診的僅占16.2%。隨著可支配收入的提高，有更多老年人選擇高級別醫(yī)療機構(gòu)就診，月均可支配收入3000元及以上的老年人中有61.7%的人選擇縣(區(qū))級及以上醫(yī)院。這與此前劉晶晶，吳群紅等研究得出的家庭經(jīng)濟對門診服務(wù)利用的不公平性貢獻率最大的結(jié)果一致性[8]。

此次調(diào)查顯示，山東省有醫(yī)保的老年人首診偏好為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可能性是無醫(yī)保的老年人5.083倍。同時文獻調(diào)查也顯示，投保不同類別社會醫(yī)療保險的老年人可能由于所享受的醫(yī)保報銷政策的不同而選擇不同級別的首診醫(yī)療機構(gòu)，以期減少個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9-10]。

我國自2016年開始試行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合[11]，目前在實施醫(yī)保城鄉(xiāng)整合的地區(qū)，70%以上的居民經(jīng)常在基層醫(yī)療機構(gòu)就診[8]。由此可見，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合是解決居民就診公平性的較有效方法之一。建議政府相關(guān)部門今后在繼續(xù)深化醫(yī)保城鄉(xiāng)整合的基礎(chǔ)上，多關(guān)注經(jīng)濟落后地區(qū)老年人的醫(yī)療需求。在制定、更新三保合一或三保合二政策的同時，顧及老年人隨年齡增長而不斷增加的醫(yī)療服務(wù)需求，通過政策傾斜切實減輕老年人就診的經(jīng)濟壓力。進一步落實全民醫(yī)保政策，加大對老年人群的醫(yī)療資源投入是提高城鄉(xiāng)老年人整體醫(yī)療福祉的當(dāng)務(wù)之急。

3.全面提升老年健康服務(wù)水平

調(diào)查顯示，七成以上老年人自評健康狀況為不健康或亞健康。老年人慢性病患病率高，平均受教育程度低，出行不便，因此其醫(yī)療需求也具有一定的特殊性。為此，國家衛(wèi)生健康委與發(fā)改委等于2019年11月聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》，提出到2022年，二級及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的比例達到50%以上，80%以上的綜合性醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成為老年友善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理床位占比達到30%[12]。這三項量化指標(biāo)對各級各類醫(yī)療機構(gòu)提供老年健康服務(wù)提出了量化要求，涉及專業(yè)科室設(shè)置、醫(yī)療服務(wù)方式、基層護理能力等各個方面。建議各級地方政府依據(jù)國家政策，結(jié)合區(qū)域特點，做好老年康養(yǎng)的中長期規(guī)劃，制定出細(xì)化監(jiān)管政策，在提升各級各類醫(yī)療機構(gòu)老年健康服務(wù)能力的同時，根據(jù)老年人口增長需求，增加康養(yǎng)社區(qū)、小鎮(zhèn)建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遠(yuǎn)期目標(biāo)。

相信未來幾年在國家政策的引導(dǎo)下，我國城鄉(xiāng)老年健康服務(wù)水平將得以快速提升，老年患者首診會有更大選擇余地，防病治病體系將更加完善，健康需求得到更好的滿足。