王 玲 陸英英

江蘇省無錫市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇無錫 214000

慢性鼻竇炎伴鼻息肉為耳鼻喉科多發(fā)性疾病，具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[1]。臨床治療以經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合持續(xù)性藥物為主，但仍存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率[2]。慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻黏膜和鼻息肉中嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil，EOS）浸潤(rùn)程度升高，高達(dá)40%的慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者的EOS 含量升高[3-4]。免疫應(yīng)答缺陷是慢性鼻竇炎伴鼻息肉發(fā)病的高危因素，T 細(xì)胞在本病的發(fā)生中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用[5]。劉驥等[6]證實(shí)鼻竇炎患者機(jī)體免疫失衡，CD4+/CD8+升高的患者術(shù)后療效優(yōu)于該指標(biāo)降低的患者。EOS、CD4+/CD8+與慢性鼻竇炎伴鼻息肉的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，但關(guān)于二者在慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)中作用的研究鮮見，本研究主要探討本病術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素及外周血EOS 聯(lián)合CD4+/CD8+檢測(cè)診斷慢性鼻竇炎伴鼻息肉手術(shù)預(yù)后復(fù)發(fā)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年3 月江蘇省無錫市人民醫(yī)院收治的142 例慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者作為研究對(duì)象，其中男114 例，女28 例；年齡11～78 歲，平均（50.36±8.96）歲。本研究獲得江蘇省無錫市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性鼻竇炎伴鼻息肉臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)CT 確診；③接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療；④手術(shù)由同一組外科醫(yī)師執(zhí)行；⑤患者簽署該項(xiàng)研究的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①息肉位于后鼻孔；②霉菌性鼻竇炎；③鼻竇炎伴囊腫；④嚴(yán)重心、腎等臟器功能障礙或衰竭；⑤合并惡性腫瘤、鼻咽部腫瘤；⑥臨床資料有缺失。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)治療 患者均行全身麻醉，羥甲唑啉棉片收斂鼻腔黏膜。采用鼻竇內(nèi)窺鏡及手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，清除鼻腔和鼻竇不可逆病變，保留可逆性病變，避免損傷正常黏膜。術(shù)后，沖洗鼻腔，高膨脹海綿填塞止血，及時(shí)復(fù)查。

1.2.2 臨床資料收集 主要包括性別、年齡、吸煙史（吸煙定義為平均每月吸煙＞5 支）、飲酒史（飲酒定義為平均每年飲酒次數(shù)＞3 次）、臨床分型[8]、Lund-Kennedy 評(píng)分[9]、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）。

1.2.3 外周血EOS 檢測(cè) 患者入院后，于次日清晨采集患者空腹靜脈血約4 ml，置于EDTA 抗凝采血管中備用。取2 ml 血液樣本，采用日本Sysmex 公司Sysmex XE-2100 型全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)外周血EOS 百分比。

1.2.4 CD4+/CD8+檢測(cè) 取2 ml 血液樣本，加入等體積磷酸鹽緩沖液稀釋，加入北京索萊寶公司的淋巴細(xì)胞分離液（批號(hào)：20190314），500 r/min，離心半徑為10 cm，離心15 min，棄上清，保留沉淀，磷酸鹽緩沖液洗滌沉淀2 次。取100 μl 懸液，加入20 μl 美國BD 公司的FITC-CD4、PE-Cy5-CD8 抗體（批號(hào)：20181216、20190123），避光孵育1 h，500 r/min，離心半徑為10 cm，離心15 min，去上清，磷酸鹽緩沖液重懸沉淀，使用Attune NxT 型流式細(xì)胞儀（美國Thermo 公司產(chǎn)品）進(jìn)行檢測(cè)，獲得CD4+、CD8+T 細(xì)胞百分含量及CD4+/CD8+。

1.2.5 復(fù)發(fā)診斷及分組 術(shù)后1 年內(nèi)，若患者再次出現(xiàn)鼻塞不通氣，流黃膿鼻涕，或清水樣鼻涕，頭痛，嗅覺減退等癥狀，局部檢查顯示鼻道中有息肉，鼻腔中有大量的膿性鼻涕可診斷為慢性鼻竇炎伴鼻息肉復(fù)發(fā)[7]。根據(jù)慢性鼻竇炎伴鼻息肉復(fù)發(fā)情況，將患者分為復(fù)發(fā)組（84 例）和未復(fù)發(fā)組（58 例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析影響因素，受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）分析診斷價(jià)值，AUC 比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

復(fù)發(fā)組Lund-Kennedy 評(píng)分、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、外周血EOS 百分比高于未復(fù)發(fā)組，CD4+/CD8+低于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 慢性鼻竇炎伴鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析

以術(shù)后復(fù)發(fā)情況為因變量（未復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1），將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（均為連續(xù)變量）納入多因素分析，結(jié)果顯示高NLR、高外周血EOS 百分比是慢性鼻竇炎伴鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05），高CD4+/CD8+是術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（OR ＜1，P ＜0.05）。見表2。

表2 慢性鼻竇炎伴鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析

2.3 外周血EOS 百分比聯(lián)合CD4+/CD8+對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值

外周血EOS 百分比、CD4+/CD8+及二者聯(lián)合對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)均有診斷價(jià)值（AUC ＞0.5，P ＜0.05），二者聯(lián)合診斷的AUC 大于單獨(dú)診斷（Z=3.704、4.141，P ＜0.05）。見表3、圖1。

圖1 外周血嗜酸性粒細(xì)胞聯(lián)合CD4+/CD8+診斷慢性鼻竇炎伴鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的受試者工作特征曲線

表3 外周血EOS 百分比聯(lián)合CD4+/CD8+對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值

3 討論

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是一種慢性上呼吸道炎癥性疾病，與慢性鼻竇炎不伴鼻息肉比較，其具有明顯的免疫學(xué)和組織病理學(xué)特征[10]。盡管采取藥物聯(lián)合根治性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后，許多患者病情得到有效控制，但術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率[11-13]。

慢性鼻竇炎伴鼻息肉屬于2 型炎癥反應(yīng)相關(guān)疾病，在2 型炎癥反應(yīng)中，EOS 從骨髓和血液中轉(zhuǎn)移到炎癥部位，組織EOS 增多，浸潤(rùn)程度增加，EOS 的過度積累和激活導(dǎo)致組織損傷[14-15]。CD4+T 細(xì)胞主要通過刺激B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體，參與體液免疫應(yīng)答。CD8+T 細(xì)胞能夠抑制T 細(xì)胞增殖和B 細(xì)胞抗體的產(chǎn)生，參與細(xì)胞免疫應(yīng)答。CD4+/CD8+同時(shí)引入兩個(gè)指標(biāo)，能敏感地反映機(jī)體免疫水平變化[16]。Ickrath 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，鼻息肉中CD8+T 細(xì)胞含量升高。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組外周血EOS 百分比高于未復(fù)發(fā)組，CD4+/CD8+低于復(fù)發(fā)組，提示外周血EOS 百分比、CD4+/CD8+可能是慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。對(duì)可能影響慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示高NLR、高外周血EOS百分比是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高CD4+/CD8+是術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。NLR 在炎癥性疾病的診斷和預(yù)后判斷中具有較高的價(jià)值，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)局部或全身性慢性炎癥反應(yīng)時(shí)外周血NLR 隨之升高，免疫與炎癥反應(yīng)間的平衡發(fā)生移動(dòng)[18-19]。本研究提示，復(fù)發(fā)組外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)無顯著變化，NLR升高，與謝書華等[20]研究結(jié)果一致。中性粒細(xì)胞能夠產(chǎn)生活性氧，在受損組織中累積，破壞上皮屏障，使之受到各類病原體的入侵，造成反復(fù)性感染[21]。金黃色葡萄球菌等病原體刺激鼻黏膜，產(chǎn)生包括EOS 在內(nèi)的活性物質(zhì)，誘發(fā)慢性鼻竇炎伴鼻息肉[22-23]。CD4+/CD8+代表淋巴細(xì)胞亞群之間的功能平衡狀態(tài)，該指標(biāo)降低提示機(jī)體免疫水平降低，機(jī)體易受到外界病原微生物干擾，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[24-25]。本研究提示，外周血EOS 百分比聯(lián)合CD4+/CD8+診斷術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC 大于二者單獨(dú)診斷，提示檢測(cè)慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者外周血EOS 百分比、CD4+/CD8 有利于患者術(shù)后復(fù)發(fā)的評(píng)估。

綜上所述，外周血EOS 百分比、CD4+/CD8+是診斷慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者行外周血EOS 百分比、CD4+/CD8+檢查，有利于盡早采取對(duì)應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)和治療。