何慧琳 何 芳 黃華平

1.電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院 綿陽市中心醫(yī)院傷口治療中心，四川綿陽 621000；2.電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院 綿陽市中心醫(yī)院手術(shù)室，四川綿陽 621000

剖宮產(chǎn)是最常見的產(chǎn)科手術(shù)之一。近年來剖宮產(chǎn)率雖有下降，但仍高于世界衛(wèi)生組織設(shè)定的目標值[1]。既往研究顯示，肥胖產(chǎn)婦（體重指數(shù)≥30 kg/m2）術(shù)后發(fā)生子宮內(nèi)膜炎、脂肪液化、傷口血腫以及手術(shù)部位感染的風險明顯增高，且總體并發(fā)癥發(fā)生率與體重指數(shù)呈正相關(guān)[2-3]。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，將導(dǎo)致患者住院時間延長和醫(yī)療成本增加[4]。因此，對于肥胖產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要。

近年來，負壓傷口療法（negative pressure wound therapy，NPWT）作為一種新式、無創(chuàng)的傷口治療技術(shù)，其利用對傷口的持續(xù)負壓吸引減輕組織水腫、促進肉芽組織生長而加速傷口的愈合[5]。已被廣泛應(yīng)用于普通外科[6]和骨科[7]。近期發(fā)表的兩篇文獻[8-9]系統(tǒng)評價探討了NPWT 在剖宮產(chǎn)手術(shù)患者中的效果，但受限于文獻來源、研究類型以及結(jié)果評估等因素的影響，導(dǎo)致研究結(jié)論存在矛盾。最新研究顯示，相較于常規(guī)傷口敷料，NPWT 并不能降低肥胖產(chǎn)婦術(shù)后的切口感染率[10]。因此，本研究擬通過采用系統(tǒng)評價的研究方法探討NPWT 預(yù)防肥胖產(chǎn)婦術(shù)后切口感染及其他并發(fā)癥的效果，為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

系統(tǒng)性檢索PubMed、EMBase、the Cochrane Central Register of Controlled Trials、ClnicalTrials.gov、中國知網(wǎng)以及萬方數(shù)據(jù)庫從建庫至2020 年12 月，以中、英文形式發(fā)表相關(guān)主題的隨機對照試驗。英文檢索主題詞為：“cesarean section/delivery”“negative pressure wound therapy”“obesity”；中文檢索關(guān)鍵詞為：“剖宮產(chǎn)”“負壓傷口療法”“肥胖”“超重”。同時，手工檢索文獻的參考文獻方式來獲取潛在的研究，并于2021 年1 月31 日再次更新檢索。

1.2 文獻篩選標準

納入標準包括①研究對象：肥胖（體重指數(shù)≥30kg/m2）剖宮產(chǎn)患者；②干預(yù)措施：使用NPWT；③對照措施：采用常規(guī)傷口敷料；④必須至少報告1 項研究結(jié)局變量，如切口感染率、切口并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率等；⑤研究類型：隨機對照試驗，且對研究設(shè)計方法有較為詳細的描述。排除標準：研究為綜述、個案報道、研究方案及會議摘要。

1.3 文獻數(shù)據(jù)提取

由兩名研究人員對檢索到的文獻進行獨立、全面地閱讀和評價。若兩人持有不同意見，則通過討論達成一致。若研究為注冊方案且狀態(tài)顯示為結(jié)束，則通過聯(lián)系作者獲取詳細的研究結(jié)果。研究提取的信息包括：作者、發(fā)表時間、研究地點、患者基線數(shù)據(jù)、干預(yù)措施及研究結(jié)局變量。研究的主要結(jié)局指標為切口感染率，次要結(jié)局指標為切口總體并發(fā)癥發(fā)生率（包含切口感染在內(nèi)的并發(fā)癥和除切口感染外的并發(fā)癥）和再入院率。

1.4 文獻質(zhì)量評價

應(yīng)用Cochrane 風險評估手冊[11]對納入的研究進行方法學質(zhì)量評價并生成風險偏倚圖，評價內(nèi)容包括：隨機分配方法、分配隱藏方法、實驗對象盲法、數(shù)據(jù)收集盲法、結(jié)果完整性、選擇性發(fā)表和其他偏倚。納入研究若每項評價內(nèi)容發(fā)生偏倚的風險均較低，則整體風險評為“低”；若某項發(fā)生偏倚的風險為不清楚，則整體風險評為“不清楚”；若某項發(fā)生偏倚的風險為高，則整體風險評定為“高”。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用Review Manager 5.3（Cochrane 協(xié)作網(wǎng)，丹麥）軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用風險比（risk ratio，RR）加95%CI 表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）加95%CI 表示。運用χ2檢驗分析研究間的統(tǒng)計學異質(zhì)性[12]。研究間異質(zhì)性明顯（I2>50%且P <0.1）時，采用隨機效應(yīng)模型分析；反之，采用固定效應(yīng)模型分析。采用TSA 0.9 軟件（http：//www.ctu.dk/tsa/）對各研究結(jié)果的可靠性進行評估[13]。在本研究中，將Ⅰ型錯誤的概率設(shè)定為5%，1-β 設(shè)定為80%，相對危險度減少設(shè)定為20%。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選過程

初步檢索獲取初始文獻143 篇，最終，共計9 篇[10，14-21]文獻納入研究。見圖1。

圖1 文獻篩選過程

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻的基本特征見表1。所有研究均發(fā)表于2010 年以后，其中6 篇[10，15-17，20-21]文獻來自美國，1 篇[14]來自澳大利亞，1 篇[18]來自英國，1 篇[19]來自丹麥。研究樣本量從87 至1608 例不等，共計3609 例患者，其中NPWT 組1799 例，常規(guī)傷口敷料組1810 例。各研究納入患者的一般資料，使用設(shè)備類型以及治療時長存在差異。

表1 納入文獻基本特征

2.3 文獻方法學質(zhì)量評價

9 篇[10，14-21]文獻均未實施雙盲方法，在表現(xiàn)偏倚方面存在高風險。4 篇[10,14,19,21]文獻在數(shù)據(jù)收集方面盡量做到了盲法。納入的所有文獻在其他方面的偏倚風險較低?？傮w上，納入的所有文獻偏倚風險評定為高風險。見圖2。

圖2 文獻方法學質(zhì)量評價結(jié)

2.4 meta 分析結(jié)果

2.4.1 兩組手術(shù)切口感染率比較

9 篇[10，14-21]文獻提供了患者手術(shù)切口感染數(shù)據(jù)。異質(zhì)性檢驗顯示，各研究間異質(zhì)性較低（I2=40%，P=0.10），采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)切口感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.85，95%CI：0.66～1.08，P=0.18）。見圖3。試驗序貫分析顯示，累計的Z 值未達到期望的樣本量（9314 例，校正95%CI：0.51～1.16）。

圖3 兩組手術(shù)切口感染率meta 分析森林圖

2.4.2 兩組手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4.2.1 兩組包含切口感染在內(nèi)的切口并發(fā)癥發(fā)生率比較 9 篇[10，14-21]文獻提供了患者包含切口感染在內(nèi)的切口并發(fā)癥發(fā)生情況。異質(zhì)性檢驗顯示，各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.46），采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，NPWT 組切口感染在內(nèi)的切口并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)敷料組（RR=0.81，95%CI：0.68～0.97，P=0.02）。見圖4。

2.4.2.2 兩組除切口感染外的切口并發(fā)癥發(fā)生率比較8 篇[10，14-15，17-21]文獻提供了患者除切口感染外的切口并發(fā)癥發(fā)生情況。異質(zhì)性檢驗顯示，各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.57），采用固定效應(yīng)模型進行分析。NPWT 組除切口感染外的切口并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)敷料組（RR=0.75，95%CI：0.66～0.86，P <0.0001）。見圖4。試驗序貫分析顯示，累計的Z 值未達到期望的樣本量（6359 例，校正95%CI：0.59～1.04）。

圖4 兩組手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率meta 分析森林圖

2.4.3 兩組再入院率比較

5 篇[10,14,18，20-21]文獻提供了患者再入院情況。異質(zhì)性檢驗顯示，各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.79），采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，兩組再入院率比較，差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.19，95%CI：0.62～2.27，P=0.60）。見圖5。

圖5 兩組再入院發(fā)生率meta 分析森林圖

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質(zhì)量

本研究納入的文獻全部為英文文獻，國內(nèi)缺乏相關(guān)文獻報道。可能原因為盡管孕期內(nèi)會出現(xiàn)體重增加，但達到肥胖孕產(chǎn)婦的整體比例較低；同時，肥胖對孕產(chǎn)婦切口相關(guān)并發(fā)癥的影響并未引起足夠重視。因此，建議國內(nèi)學者設(shè)計更多高質(zhì)量的研究來探討NPWT 對肥胖產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥的影響，提升照護質(zhì)量。由于研究的特殊性，對患者及醫(yī)務(wù)人員實施盲法較為困難，但有文獻在數(shù)據(jù)收集時應(yīng)用盲法。各納入研究提供了兩組患者的基線資料且具有可比性。

3.2 NPWT 并不能降低患者的切口感染率

本研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)的傷口敷料，NPWT在預(yù)防術(shù)后切口感染方面并無明顯優(yōu)勢。這與Smid等[8]的研究結(jié)果相類似，但與Yu 等[9]的研究結(jié)果相反。導(dǎo)致出現(xiàn)這種結(jié)果的可能原因為：①本研究納入的樣本量較大，統(tǒng)計學效力較高。②研究中對于患者使用洗必泰為基礎(chǔ)的皮膚消毒比例較高；已有相關(guān)研究顯示[22]，該消毒方案能夠有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染且不增加其他不良反應(yīng)。③研究中負壓裝置的使用時限存在較大差異，盡管該裝置設(shè)計的最長使用期限達7 d，但多數(shù)集中在4 d 左右。但近期一篇[23]系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，使用NPWT 超過7 d 并不能降低切口感染率（P=0.35）。鑒于目前臨床缺乏NPWT 的最佳使用時間，有必要開展研究進一步探討。

3.3 NPWT 能降低患者的手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果提示，NPWT 能夠有效降低肥胖產(chǎn)婦手術(shù)切口的并發(fā)癥發(fā)生率。傷口感染、裂開、脂肪液化或血腫是肥胖產(chǎn)婦術(shù)后最常見的并發(fā)癥[24]。其中脂肪液化又極易引發(fā)患者出現(xiàn)傷口感染、裂開。肥胖產(chǎn)婦手術(shù)用時通常較長，長時間手術(shù)環(huán)境下患者脂肪組織暴露在空氣中可出現(xiàn)脫水分解；同時，術(shù)中對組織的擠壓和損傷，極易導(dǎo)致脂肪液化[25]。傳統(tǒng)的傷口護理主要采用紗布或棉墊進行創(chuàng)面滲液吸附，過多的創(chuàng)面積液極易誘發(fā)感染。由于NPWT 能夠維持對傷口的持續(xù)負壓吸引，減輕組織水腫，保持相對的干燥從而促進創(chuàng)面肉芽組織生長，加快傷口的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。目前，因國內(nèi)醫(yī)保政策的限制，傷口負壓設(shè)備等耗材無法納入報銷范圍，在一定程度上限制了該技術(shù)的推廣。Echebiri 等[26]進行的成本效益分析提示，在體重指數(shù)≥35 kg/m2的產(chǎn)婦中使用該項技術(shù)能夠使患者獲得最佳受益。因此，在臨床實踐中必須把握好使用指征。同時，NPWT 使用本身可能會給患者帶來出血、疼痛、傷口異物遺留等風險[27]。使用相關(guān)設(shè)備前應(yīng)當對醫(yī)生、護士等進行操作規(guī)程、應(yīng)急處置相關(guān)知識培訓(xùn)，保證患者安全。

綜上所述，NPWT 能夠有效降低肥胖剖宮產(chǎn)患者術(shù)后切口并發(fā)癥，但并不能降低該類人群的術(shù)后切口感染率和再入院率。建議在把握好相關(guān)臨床指征的基礎(chǔ)上使用該技術(shù)。由于試驗序貫分析顯示研究結(jié)論仍存在不確定性。因此，還需更多高質(zhì)量的臨床研究來驗證這些結(jié)論。