郭 韻 吳金道 王紅霞

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽中心，江蘇南京 210029

隨著人口老齡化加重[1]，中國已成為全球肝癌粗發(fā)病率最高的5 個國家之一，且全球近一半的新發(fā)肝癌患者在中國[2]。流行病學(xué)顯示肝癌發(fā)病率與死亡率在60～80 歲年齡段達到高峰[3]。長期治療帶來心理壓力成為老年患者的重大負擔(dān)[4-5]，受傳統(tǒng)文化影響造成子女對老人主張的過度醫(yī)療同樣會加重整個家庭經(jīng)濟負擔(dān)甚至造成醫(yī)療資源浪費[6]。加強對臨終患者的尊重，減輕患者死亡焦慮，減少過度醫(yī)療等問題已迫在眉睫。生前預(yù)囑是緩解死亡焦慮，提高死亡質(zhì)量，控制治療成本，且適當(dāng)延長患者生活與生存質(zhì)量的一項重要舉措[5,7-10]。生前預(yù)囑指人們根據(jù)主觀意愿簽署的，在面對疾病終末階段難以治療情況時需要或不需要何種醫(yī)療措施的意愿文書。其核心理念就是令立囑人擁有完整的自我選擇權(quán)，反映患者對于治療的自主意見[11]。國外在生前預(yù)囑的立法、簽訂和實施方面起步早發(fā)展快，自20 世紀(jì)至今美國和一些亞歐洲國家已完成立法保障，規(guī)定相關(guān)文件的完整形式與內(nèi)容并要求執(zhí)行過程中醫(yī)患間充分溝通[12]。目前我國生前預(yù)囑發(fā)展緩慢，除缺乏法律效力外還受多種因素制約，相關(guān)人群對此知曉與接受程度低[13]，同時缺乏針對老年人尤其是老年肝癌患者的研究?；谏鲜銮闆r，本研究以老年肝癌患者為研究對象，調(diào)查其生前預(yù)囑的知信行現(xiàn)狀，分析影響該群體對了解與制訂生前預(yù)囑意愿的相關(guān)因素，為生前預(yù)囑的推廣提供證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2020 年1 月至12 月對南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院270 名老年肝癌患者進行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；診斷為肝癌；意識清晰可配合做問卷調(diào)查；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清或出現(xiàn)危急重癥情況；聽力或視力障礙；無法理解調(diào)查內(nèi)容的人群。本研究共發(fā)放270 份問卷，剔除問卷填寫內(nèi)容缺失或者答案呈現(xiàn)規(guī)律性的問卷，回收有效問卷245 份，有效回收率為90.74%。調(diào)查的245 例老年肝癌患者，年齡60～85 歲，平均（72.96±7.45）歲；男131 例（53.5%），女114 例（46.5%）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 一般人口學(xué)問卷 由研究者自行編制，主要包括年齡、性別、戶籍、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、退休前職業(yè)、家庭狀況、醫(yī)療保險、退休金、家庭月均收入、與子女溝通頻率、自評健康狀況等。

1.2.2 老年患者生前預(yù)囑問卷 采用章艷婷等[14]編制的問卷對老年肝癌患者進行問卷調(diào)查。該量表共26 道題目，有知識、態(tài)度、行為3 個維度。量表按照里克特5 級評分法，從“非常不同意”“非常同意”分別賦分1～5 分，分值越高提示老年患者對于生前預(yù)囑的接受與認可程度越高。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.873，總分半信度0.801，信效度良好。

1.2.3 死亡焦慮量表 采用楊紅等[15]學(xué)者跨文化調(diào)適后符合我國情況的問卷進行調(diào)查。量表共15 道題目，4 個維度分別為情感、壓力與痛苦、時間意識、認知。正向記分題目9 道，反向記分題目6 道，記分采用是/否，分別賦1/0 分，總分0～15 分，分值越高其死亡焦慮水平越高。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.71，信效度良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗或方差分析。老年肝癌患者生前預(yù)囑知信行與死亡焦慮的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析，老年肝癌患者生前預(yù)囑知信行的主要影響因素采用多元線性回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年肝癌患者生前預(yù)囑知信行單因素分析

不同家庭狀況、退休金、醫(yī)療保險、宗教信仰、子女溝通頻率、自評健康狀況老年肝癌患者生前預(yù)囑知信行得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 老年肝癌患者生前預(yù)囑知信行現(xiàn)狀及單因素分析（分，）

表1 老年肝癌患者生前預(yù)囑知信行現(xiàn)狀及單因素分析（分，）

2.2 老年肝癌患者生前預(yù)囑與死亡焦慮現(xiàn)狀

老年肝癌患者生前預(yù)囑知信行總分為（78.52±7.41）分，各維度得分由高到低依次為態(tài)度、行為、知識；死亡焦慮總分為（7.50±2.03）分，各維度得分由高到低依次為情感、壓力與痛苦、認知、時間意識。見表2。

表2 生前預(yù)囑與死亡焦慮各維度得分（分，）

表2 生前預(yù)囑與死亡焦慮各維度得分（分，）

2.3 老年肝癌患者生前預(yù)囑知信行與死亡焦慮的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析顯示，生前預(yù)囑總分與死亡焦慮總分呈負相關(guān)（r=-0.13，P ＜0.05），即死亡焦慮得分越高生前預(yù)囑評分越低。

2.4 老年肝癌患者生前預(yù)囑知信行狀況多因素分析

以生前預(yù)囑總分為因變量，單因素分析中退休金、醫(yī)療保險、宗教信仰、家庭狀況、與子女溝通頻率、自評健康狀況及死亡焦慮總分作為自變量，進行多元線性回歸分析。自變量賦值方式為年齡（1=60～65 歲、2=＞65～70 歲、3=＞70 歲），性別（0=女、1=男），文化程度（1=初中及以下、2=高中或?qū)？啤?=本科及以上），婚姻（1=未婚、2=已婚、3=離異、4=喪偶），宗教（0=無、1=有），月收入（1=＜3000 元、2=3000～5000 元、3=＞5000 元），退休金（0=無、1=有），溝通頻率（1=1～2 d/周、2=3～5 d/周、3=6～7 d/周），自評健康（1=良好、2=一般、3=較差）。結(jié)果顯示，退休金、醫(yī)療保險、宗教信仰、與子女溝通頻率、自評健康狀況及死亡焦慮是老年肝癌患者生前預(yù)囑的獨立影響因素（P ＜0.05），可解釋總變異的21.7%。見表3。

表3 老年肝癌患者生前預(yù)囑的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年肝癌患者生前預(yù)囑知信行現(xiàn)狀

雖然生前預(yù)囑可以幫助疾病晚期患者在喪失決策能力之前明確表明自己愿意接受何種治療方法，但是在我國老年群體，尤其是老年癌癥群體中應(yīng)用十分有限[16]。結(jié)果顯示，老年肝癌患者中生前預(yù)囑的知曉率為39.3%，高于山西省老年住院患者的35.5%[17]，低于肯尼亞絕癥患者的41.2%[18]，知信行得分為（78.52±7.41）分，提示老年肝癌患者生前預(yù)囑知信行狀況處于中等水平。原因可能是生前預(yù)囑這個概念在我國屬于新興理念，且我國傳統(tǒng)觀念向來避死重生，談?wù)撍劳鲈谧≡夯颊哂绕涫前┌Y患者中屬于禁忌話題[19]。有學(xué)者指出，受我國社會以家庭中心為特征的形式影響，疾病末期患者常無法選擇對自己病情進行自主處理[20]。江蘇省處于沿海發(fā)達地域，經(jīng)濟發(fā)展水平較高，對于新興事物的接收與接受度均較內(nèi)陸地區(qū)高，這可能是本調(diào)查結(jié)果較高的原因。但總體而言，多數(shù)老年肝癌患者仍不能從生前預(yù)囑中獲益，這對于家庭甚至是醫(yī)療系統(tǒng)仍有較大挑戰(zhàn)。

3.2 老年肝癌患者生前預(yù)囑知信行受多種因素影響

結(jié)果顯示，退休金及醫(yī)療保險是影響老年肝癌患者生前預(yù)囑的重要因素。有退休金、醫(yī)療保險的老年肝癌患者其生前預(yù)囑得分越高，越愿意接受生前預(yù)囑，這與侯莉等[21]研究基本一致。退休金與醫(yī)療保險作為社會保障的重要組成部分在一定程度上反映了個人及社會的經(jīng)濟水平，從宏觀經(jīng)濟發(fā)展看，經(jīng)濟發(fā)展水平越高的地區(qū)其受教育程度、收入等也相應(yīng)較高。江蘇省經(jīng)濟發(fā)展位居全國前列，因此居民的生前預(yù)囑知信行水平較其他地區(qū)而言相對較高。因而相關(guān)部門在保障與提升老年社會福利待遇方面顯得尤為重要。

其次，有無宗教信仰、死亡焦慮也是影響老年肝癌患者生前預(yù)囑的主要因素。其中有宗教信仰、低死亡焦慮水平的老年肝癌患者其生前預(yù)囑得分較高，越認可生前預(yù)囑，這與姚惠芳等[22]研究較為一致。有宗教信仰的老年肝癌患者因有信念的支持，其看待死亡的態(tài)度較無宗教信仰的人較為樂觀積極；而死亡焦慮作為個體對待死亡時的內(nèi)在感受同樣是由個體的死亡觀決定的。結(jié)果顯示，越是樂觀豁達的人群其對待死亡越是積極主動，從而接受生前預(yù)囑理念更快[23]。提示進行多種形式的宣傳有利于肝癌患者接受生前預(yù)囑理念，從而提升臨終階段的生存質(zhì)量。

結(jié)果顯示，與子女溝通較少的老年肝癌患者生前預(yù)囑接受能力明顯高于與子女溝通頻率高的老年人，這與南朝霞等[17]研究基本一致。與子女溝通較少的老年人多數(shù)家庭關(guān)懷度、和睦度較低，這導(dǎo)致老年肝癌患者擔(dān)憂自己在臨終時家人無法做出讓自己滿意的醫(yī)療決策，從而愿意接受與簽署生前預(yù)囑文件。同時結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自評健康狀況較差的老年肝癌患者接受生前預(yù)囑的能力顯著高于相對健康人群，這與何萍等[24]研究較為一致。當(dāng)患者感知自己身體健康狀況日趨惡化的時候，常會思考該如何處理自己的后事，生前預(yù)囑正好契合患者及家屬的需求，這不僅能給患者表達自己處理自身臨終治療意愿的機會，同時也能減輕患者家屬及醫(yī)療負擔(dān)[25]。因此對于老年肝癌患者要從人文關(guān)懷角度出發(fā)使他們正確認識生前預(yù)囑，從而提升其生存質(zhì)量。

老年肝癌患者生前預(yù)囑知信行水平有待進一步提升，退休金、醫(yī)療保險、宗教信仰、與子女溝通頻率及死亡焦慮是主要影響因素。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社會媒體、相關(guān)政府部門應(yīng)從多渠道、多形式進行生前預(yù)囑的宣傳，立法部門也應(yīng)加快生前預(yù)囑在我國合法落地推進，以保證老年肝癌患者的臨終意愿得到尊重。