劉欣 曹雯雯 白冰

1山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（山東泰安271000）；2泰安市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（山東泰安271000）

碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（carbapenem?resistant klebsiella pneumoniae，CRKP）具有較高毒力，且因?qū)μ记嗝瓜╊惸退?，給臨床抗感染治療帶來極大難度，尤其是合并多種內(nèi)科疾病、免疫功能降低的老年患者，治療失敗率和病死率較高，因此早期預(yù)測患者預(yù)后意義重大［1-3］。目前尚缺乏預(yù)測CRKP 患者預(yù)后有效方法，既往多根據(jù)病情程度對預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行初步評估，但具有一定主觀性，且難以為臨床提供量化的數(shù)據(jù)參考，故有必要研究其他預(yù)測手段。腫瘤壞死因子?α（tumor necrosis factor?α，TNF?α）是系統(tǒng)性炎癥細(xì)胞因子之一，在多種感染類疾病中水平升高，并能促進(jìn)白介素?1等其他炎癥介質(zhì)合成與分泌［4］。C?反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）在感染發(fā)生后數(shù)小時即升高，是細(xì)菌感染等敏感性標(biāo)志物［5］。白蛋白（albu?min，Alb）可反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，近年來研究［6-7］表明，CRP/ALB 與腫瘤、危重病等多種疾病預(yù)后有關(guān)。核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（nu?cleotide?binding oligomerization domain?like receptors family pyrin domain containing 3，NLRP3）是宿主防御先天性免疫系統(tǒng)的模式識別受體，參與機(jī)體免疫反應(yīng)的調(diào)控［8］。體外實(shí)驗(yàn)［9］表明，CRKP 暴露可通過TOLL 樣受體2 激活NLRP3，并刺激TNF?α 等產(chǎn)生增加，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)損傷。而現(xiàn)階段關(guān)于TNF?α、NLRP3、CRP/ALB 與老年CRKP 感染病情程度關(guān)系及對預(yù)后影響的報道鮮見，是否有助于預(yù)測預(yù)后尚不明確，本研究對此進(jìn)行探討，旨在為臨床深入了解CRKP 感染病情轉(zhuǎn)歸的機(jī)制、早期預(yù)測預(yù)后等提供客觀參考，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年6月-2021年1月我院收治的175 例老年CRKP 患者，根據(jù)預(yù)后不同分為死亡組（n=32）、生存組（n=143）。病原學(xué)檢查：人工輔助呼吸者，由資深護(hù)士將痰液收集器連接在負(fù)壓吸引器上采集咽喉深部痰液標(biāo)本5～10 mL，非人工輔助呼吸者在護(hù)士指導(dǎo)下采用自行留痰方法采集痰液標(biāo)本5 ～ 10 mL，若患者有支氣管肺泡灌洗指征，在行支氣管肺泡灌洗時留取肺泡灌洗液10 mL，均行病原學(xué)培養(yǎng)，證實(shí)為CRKP。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，痰液和/或肺泡灌洗液標(biāo)本經(jīng)病原學(xué)培養(yǎng)證實(shí)為CRKP；②年齡≥60 歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他感染類疾病及病原菌感染者；②長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；③血液系統(tǒng)疾病者；④肝腎心功能嚴(yán)重不全者；⑤急性心腦血管疾病者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病至入院時間、病情程度、糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥資料，其中病情程度輕度：肺炎嚴(yán)重程度（pneumonia severity index，PSI）［10］評分≤90 分；中度：91～130 分；重度：＞130 分。

1.2.2 治療方法所有患者均給予抗菌藥物治療，未獲得病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予廣譜抗菌藥物，獲得病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)檢測結(jié)果選擇敏感型抗菌藥物，并酌情給予補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡等對癥治療，統(tǒng)計(jì)患者住院期間的預(yù)后情況。

1.2.3 檢測方法入院時采集患者外周靜脈血5 mL，行血常規(guī)檢測，記錄ALB 水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測CRP 水平，試劑盒購于武漢明德生物科技有限公司；采用實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法檢測NLRP3 mRNA 水平，試劑盒購于大連寶生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF?α 水平，試劑盒購于上?？ㄅ锟萍加邢薰?。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，多組間比較以單因素方差分析，兩兩比較以LSD?t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Spearman 分析TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB 與病情程度關(guān)系，采用Cox 回歸分析預(yù)后的相關(guān)影響因素，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）及ROC 下面積（area under the curve，AUC）分析TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB 對預(yù)后的預(yù)測價值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較死亡組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病至入院時間、高血壓、冠心病、高脂血癥與生存組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組病情程度、糖尿病與生存組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups例

2.2 兩組TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB 比較死亡組TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB 高于生存組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB 比較Tab.2 Comparison of TNF?α，NLRP3 mRNA，CRP/ALB between the two groups ±s

表2 兩組TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB 比較Tab.2 Comparison of TNF?α，NLRP3 mRNA，CRP/ALB between the two groups ±s

組別死亡組生存組t 值P 值例數(shù)32 143 TNF?α（pg/mL）237.89±72.25 160.33±51.80 7.080＜0.001 NLRP3 mRNA 0.78±0.24 0.51±0.16 7.799＜0.001 CRP/ALB 3.19±1.05 2.08±0.65 7.693＜0.001

2.3 不同病情程度者TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB 比較TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB：重度＞中度＞輕度（P＜0.05）。見表3。

表3 不同病情程度者TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB比較Tab.3 Comparison of TNF?α，NLRP3 mRNA，CRP/ALB in patients with different disease severity ±s

表3 不同病情程度者TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB比較Tab.3 Comparison of TNF?α，NLRP3 mRNA，CRP/ALB in patients with different disease severity ±s

注：與輕度比較，aP ＜0.05；與中度比較，bP ＜0.05

病情程度輕度中度重度t 值P 值例數(shù)49 74 52 TNF?α（pg/mL）118.79±33.52 179.34±48.47a 220.14±50.08ab 63.799＜0.001 NLRP3 mRNA 0.39±0.10 0.52±0.15a 0.78±0.18ab 92.294＜0.001 CRP/ALB 1.79±0.40 2.26±0.54a 2.77±0.49ab 50.666＜0.001

2.4 TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB 與病情程度關(guān)系以不同病情程度患者TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB 為Y 軸，以病情程度為X 軸，應(yīng)用Spearman 分析顯示，TNF?α（r= 0.641，P＜0.001）、NLRP3 mRNA（r= 0.719，P＜0.001）、CRP/ALB（r=0.613，P＜0.001）與病情程度呈正相關(guān)。見圖1（輕度=1，中度=2，重度=3）。

圖1 TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB 與病情程度關(guān)系Fig.1 Relationship between TNF?α，NLRP3 mRNA，CRP/ALB and disease severity

2.5 預(yù)后的Cox 分析以預(yù)后為因變量（生存=0，死亡=1），以TNF?α（≤174.51 pg/mL=1，＞174.51 pg/mL=2）、NLRP3 mRNA（≤0.56=1，＞0.56=2）、CRP/ALB（≤2.28=1，＞2.28=2）為自變量，結(jié)果顯示，將病情程度、糖尿病控制后，TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB 仍是預(yù)后相關(guān)影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 預(yù)后的Cox 回歸分析Tab.4 Cox regression analysis of prognosis

2.6 TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB 預(yù)測預(yù)后的ROCROC 分析時，以死亡組各指標(biāo)作為陽性樣本，以生存組各指標(biāo)為陰性樣本，繪制ROC 曲線顯示，TNF?α、NLRP3 mRNA 聯(lián)合CRP/ALB 預(yù)測預(yù)后的AUC 最大，見圖2。

圖2 TNF?α、NLRP3 mRNA、CRP/ALB 預(yù)測預(yù)后的ROCFig.2 ROC of TNF?α，NLRP3 mRNA，CRP/ALB predicting prognosis

3 討論

TNF?α 除了殺滅腫瘤細(xì)胞作用外，還是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生最早和最關(guān)鍵的一種炎癥介質(zhì)［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著老年CRKP 患者病情加重，患者TNF?α 逐漸升高，TNF?α 與病情程度呈正相關(guān)，表明TNF?α 參與CRKP 患者病情進(jìn)展。且死亡組TNF?α 高于生存組，控制混雜因素后，仍是預(yù)后相關(guān)影響因素?？梢姍z測TNF?α 不僅可評估患者病情，還能預(yù)測患者預(yù)后。蔡水苗等［12］報道，肺炎克雷伯菌感染患者TNF?α 水平越高，抗菌治療療效越差，佐證了TNF?α 在評估病情與預(yù)后中所起的作用。CRKP 感染后，可活化中性粒細(xì)胞，介導(dǎo)TNF?α 的合成，造成肺部炎癥損傷，且TNF?α 具有趨化作用，其水平升高，又能促進(jìn)中性粒細(xì)胞在感染部位募集，引起白介素?1、白介素?6 及繼發(fā)性炎癥介質(zhì)的表達(dá)與釋放，同時還可促進(jìn)血小板刺激因子、黏附分子、補(bǔ)體系統(tǒng)等活化，對炎癥反應(yīng)起到放大作用，從而影響患者病情與預(yù)后［13］。當(dāng)TNF?α 為211.17 pg/mL 時，預(yù)測預(yù)后的AUC 為0.703，敏感度為50.00%，特異度為87.41%，能為臨床預(yù)測預(yù)后提供量化的參考。

NLRP3 是一種跨膜結(jié)構(gòu)的受體分子，表達(dá)于外周血單核細(xì)胞、器官組織細(xì)胞等，是天然免疫系統(tǒng)的重要組成部分，生理狀態(tài)下其表達(dá)量較少［14-15］。王昌明等［16］研究顯示，呼吸相關(guān)性肺炎低危、中危、高?；颊逳LRP3 mRNA表達(dá)依次升高，與患者病情程度有關(guān)。本研究結(jié)論與之相似，但本研究對象為老年CRKP 感染患者，提示NLRP3 mRNA 與老年CRKP 感染病情程度有關(guān)。在以上研究基礎(chǔ)上，本研究還發(fā)現(xiàn)，死亡患者NLRP3 mRNA 較生存患者升高，是預(yù)后的相關(guān)獨(dú)立影響因素，具有作為預(yù)測預(yù)后標(biāo)志物的潛質(zhì)。分析其原因發(fā)現(xiàn)，一方面老年CRKP 感染后，可引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致活性氧增多，從而激活NLRP3 mRNA，引起NLRP3 mRNA 表達(dá)升高；另一方面CRKP 感染可激活TOLL 樣受體，介導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞通過核轉(zhuǎn)錄因子kB 途徑，上調(diào)NLRP3 mRNA 表達(dá)［17］。NLRP3 mRNA 活化及表達(dá)增多能介導(dǎo)白介素?1 等炎癥因子合成，參與CRKP 感染肺損傷發(fā)生，NLRP3 mRNA 越高，肺炎癥損傷與病情越嚴(yán)重，故預(yù)后越差。NLRP3 mRNA 預(yù)測預(yù)后的AUC為0.778，最佳截?cái)嘀禐?.61，敏感度為71.87%，特異度為77.62%，呈現(xiàn)出一定預(yù)測價值。另結(jié)合本研究結(jié)果，對老年CRKP 感染患者，靶向NLRP3 mRNA，阻斷其炎癥反應(yīng)放大效應(yīng)，可能有助于患兒病情及預(yù)后的改善，成為臨床防治CRKP 感染不良病情轉(zhuǎn)歸的一個新靶點(diǎn)。

CRP 是現(xiàn)階段臨床診斷與評估感染類疾病的一個常用參考指標(biāo)，研究［18-19］發(fā)現(xiàn)，CRP 越高，新冠肺炎病情越嚴(yán)重，有助于評估患者病情程度。雖然CRP 在臨床感染類疾病中敏感度較高，但存在特異性低的不足，因此不單獨(dú)使用。ALB 系慢性營養(yǎng)指標(biāo)之一，可反映自身抵御疾病能力，已被證實(shí)與感染刺激引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)［20-21］。CRP/ALB 能反映機(jī)體急性炎癥反應(yīng)程度和患者抵御炎癥反應(yīng)能力之間的平衡狀態(tài)，較單獨(dú)的CRP 或ALB 相比，可作為評估機(jī)體炎癥?營養(yǎng)狀態(tài)的全面指標(biāo)［22-23］。本研究顯示，輕度、中度、重度患者CRP/ALB 依次升高，與病情程度有關(guān)，且死亡患者CRP/ALB 高于生存患者，還可作為預(yù)測預(yù)后的一個標(biāo)志物。CRKP 感染引起的炎癥反應(yīng)越明顯，CRP 越高，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，對ALB 消耗分解越多，加之老年人機(jī)體功能退化，嚴(yán)重感染時蛋白質(zhì)合成能力減弱，引起ALB 減少與CRP/ALB 升高，導(dǎo)致機(jī)體抵抗感染能力進(jìn)一步降低，從而影響病情與預(yù)后。可見對老年CRKP 感染患者，不僅應(yīng)重視體內(nèi)炎癥的控制，還應(yīng)重視其營養(yǎng)狀態(tài)的改善，以促進(jìn)預(yù)后的改善。CRP/ALB 預(yù)測預(yù)后的AUC為0.771，最佳截?cái)嘀禐?.10，敏感度為59.38%，特異度為90.91%，具有一定預(yù)測價值。但TNF?α、NLRP3 mRNA 聯(lián)合CRP/ALB 預(yù)測預(yù)后的AUC 為0.955，高于任一單一指標(biāo)，所以建議聯(lián)合檢測三者對預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，能提高預(yù)測準(zhǔn)確性，為臨床提供可靠的參考信息。本研究局限之處在于，納入患者均為老年人群，限制了研究結(jié)果的使用范圍，而研究結(jié)果是否適用于年輕人群尚不明確，可作為后續(xù)的一個研究方向有待進(jìn)行探討驗(yàn)證。

綜上，TNF?α、NLRP3、CRP/ALB 與老年CRKP感染患者病情程度、預(yù)后有關(guān)，聯(lián)合檢測可作為預(yù)測預(yù)后的一個有效方案，為臨床決策、干預(yù)、管理等提供客觀依據(jù)。