王 沖 齊 佳

（1黑龍江省醫(yī)療保障局 哈爾濱 150036；2哈爾濱市醫(yī)療保障局 哈爾濱 150040）

疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)模式是根據(jù)年齡、性別、診斷、疾病種類(lèi)、疾病嚴(yán)重程度、治療手段等，把病人分成若干個(gè)診斷相關(guān)組，進(jìn)行科學(xué)測(cè)算后確定對(duì)應(yīng)病組償付標(biāo)準(zhǔn)，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額補(bǔ)償機(jī)制。DRG付費(fèi)改革是當(dāng)前醫(yī)保支付方式的一項(xiàng)重要改革舉措，是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高醫(yī)?；鹗褂眯实年P(guān)鍵機(jī)制。哈爾濱市DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作自2019年8月啟動(dòng)以來(lái)，經(jīng)過(guò)“頂層設(shè)計(jì)”與“模擬實(shí)施”，于2020年11月開(kāi)始模擬運(yùn)行，于2021年11月正式付費(fèi)結(jié)算。

在模擬運(yùn)行階段，各試點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)參加專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立院內(nèi)統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，建立病案及數(shù)據(jù)質(zhì)控機(jī)制以及改良院內(nèi)績(jī)效管理等方式，不斷提升病例數(shù)據(jù)質(zhì)量水平，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。從月度模擬結(jié)算結(jié)果分析來(lái)看，各試點(diǎn)醫(yī)院的病例質(zhì)控合格率、有效入組率逐月提高，部分試點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)、CMI等效能指標(biāo)逐月顯著改善，整體控費(fèi)管理呈現(xiàn)向好趨勢(shì)。

為推動(dòng)試點(diǎn)工作高質(zhì)量發(fā)展，協(xié)助試點(diǎn)醫(yī)院更好地適應(yīng)DRG結(jié)算管理要求，本文對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院中的專(zhuān)科類(lèi)醫(yī)院模擬運(yùn)行情況進(jìn)行匯總分析，并結(jié)合其他試點(diǎn)城市工作經(jīng)驗(yàn)，探索在DRG付費(fèi)體系下，優(yōu)化完善符合專(zhuān)科特色的支付方案。

1 資料與方法

本研究依據(jù)哈爾濱市17家DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含2家中醫(yī)院、1家兒科專(zhuān)科、1家骨科燒傷專(zhuān)科醫(yī)院）住院病例（2020年11月至2021年6月）的DRG月度模擬結(jié)算結(jié)果和92家二級(jí)以上（含）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含10家中醫(yī)院、31家專(zhuān)科醫(yī)院）三年（2018年1月至2020年12月）住院病例的DRG模擬測(cè)算結(jié)果進(jìn)行。以DRG總費(fèi)用、DRG基金支付額以及入組率、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、CMI值等分組效能指標(biāo)為基礎(chǔ)，通過(guò)橫向與縱向數(shù)據(jù)比對(duì)，分析專(zhuān)科醫(yī)院在DRG支付方式下的受限因素與差異原因，探索適合專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)的本地化結(jié)算管理方案。

2 結(jié)果與問(wèn)題

2．1 專(zhuān)科特色未得到充分體現(xiàn)

DRG分組管理的思路，仍以“宜粗不宜細(xì)”為基本方向，而專(zhuān)科醫(yī)院因其衛(wèi)生規(guī)劃及學(xué)科建設(shè)等因素，使其對(duì)某些病組的科室設(shè)置、治療方案設(shè)計(jì)及醫(yī)療資源配置等都有著更為細(xì)致的劃分。在目前的分組邏輯下，依托于大樣本數(shù)據(jù)的測(cè)算，專(zhuān)科醫(yī)院更為細(xì)致的醫(yī)療成本劃分規(guī)則并未得到充分體現(xiàn)。針對(duì)兒科病例的一些限制性因素，如患者年齡，除新生兒有單獨(dú)MDC（主要診斷分類(lèi)）外，其他兒科病例與成人病例使用相同分組邏輯。

在某兒童醫(yī)院近三年歷史數(shù)據(jù)分組測(cè)算中，按照DRG的治療方式大類(lèi)劃分，其90%以上為內(nèi)科治療方式，占比均高于哈爾濱市三級(jí)綜合醫(yī)院（見(jiàn)圖1）。同時(shí)，其整體入組病例的治療難度指數(shù)僅為0.62，在三級(jí)醫(yī)院中居于較低水平（見(jiàn)圖2）。

圖1 部分試點(diǎn)醫(yī)院的治療方式占比統(tǒng)計(jì)

圖2 部分試點(diǎn)醫(yī)院治療廣度與治療難度指數(shù)統(tǒng)計(jì)

此外，因定價(jià)等其他因素影響，兒科病例的整體費(fèi)用水平與普通患者存在一定差異，這也導(dǎo)致了以兒科患者為主要來(lái)源的兒童醫(yī)院和婦幼保健院的特殊性難以體現(xiàn)，從而需要在結(jié)算支付方案中，通過(guò)激勵(lì)補(bǔ)償或權(quán)重談判等政策調(diào)整方式來(lái)平衡。某兒童醫(yī)院常見(jiàn)病組模擬測(cè)算結(jié)果統(tǒng)計(jì)中的ES35、EX25病組，為兒童常見(jiàn)多發(fā)的內(nèi)科疾病，也是該醫(yī)院病例數(shù)較多的病組。因費(fèi)用水平的整體差異，這兩個(gè)病組三年數(shù)據(jù)的模擬測(cè)算結(jié)果顯示，DRG結(jié)算支付額與原按項(xiàng)目付費(fèi)方式的差異幅度分別為14.92%和23.01%（見(jiàn)表1）。

表1 某兒童醫(yī)院常見(jiàn)病組模擬測(cè)算結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2．2 專(zhuān)科醫(yī)院患者構(gòu)成單一，難以實(shí)現(xiàn)整體盈虧平衡

從模擬結(jié)算結(jié)果和哈爾濱市醫(yī)療實(shí)際情況來(lái)看，同一治療難度病例，專(zhuān)科醫(yī)院與綜合醫(yī)院的費(fèi)用消耗水平并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的明顯差異。例如：某燒傷及骨科專(zhuān)科醫(yī)院，其歷史近三年分組數(shù)據(jù)費(fèi)用消耗指數(shù)及時(shí)間消耗指數(shù)，與其他三級(jí)綜合醫(yī)院水平相近（見(jiàn)圖3）。

圖3 部 分試點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用、時(shí)間消耗指數(shù)統(tǒng)計(jì)

從病例治療方式及難度水平上看，專(zhuān)科醫(yī)院往往以手術(shù)操作及危重程度更高的患者占比為多，難以從患者分布上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體收入的盈虧平衡。某燒傷及骨科專(zhuān)科醫(yī)院的外科治療方式占比達(dá)39.6%，為全市三級(jí)醫(yī)院中最高（見(jiàn)圖4）。

圖4 部分試點(diǎn)醫(yī)院治療方式占比統(tǒng)計(jì)

2021年1月-5月，在哈爾濱市三級(jí)醫(yī)院整體情況中，DRG權(quán)重大于3.0的病例和權(quán)重在1.0～3.0間的病例占比情況均高于歷史同期水平（見(jiàn)表2）。因DRG病組權(quán)重代表某病組內(nèi)病例資源消耗水平相對(duì)于本地區(qū)全部住院病例資源消耗水平的高低情況，權(quán)重越高，意味著該病組的資源消耗水平越高，治療難度更大。試點(diǎn)醫(yī)院高權(quán)重病例占比越高，提示該院在病組層面上收治病例的危重程度更高，治療難度更大。同時(shí)，因費(fèi)率測(cè)算口徑是以全市范圍內(nèi)全部測(cè)算病例的費(fèi)用總量和總權(quán)重為基準(zhǔn)，體現(xiàn)的是平均支付水平，從而導(dǎo)致權(quán)重越高，治療難度越大的病例，其費(fèi)用跨度更大，更容易出現(xiàn)虧損風(fēng)險(xiǎn)。如果此類(lèi)病例占比過(guò)高或過(guò)于集中，可能使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以從整體收入上進(jìn)行盈虧平衡。即使可以通過(guò)病組激勵(lì)等方式，對(duì)其給予一定補(bǔ)償，但對(duì)病組支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，會(huì)“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，不可避免地會(huì)對(duì)本地分組方案造成一些影響。

表2 部分試點(diǎn)醫(yī)院模擬結(jié)算病例的權(quán)重分布情況統(tǒng)計(jì) （%）

2．3 中醫(yī)病歷仍存在“水土不服”的困境

目前中醫(yī)診斷與中醫(yī)操作治療尚未在CHS-DRG分組方案中體現(xiàn)，且分組原理也是遵從西醫(yī)臨床路徑的思路進(jìn)行設(shè)計(jì)。同時(shí)，中醫(yī)病名存在“一病多名，多病同名”情況，尚無(wú)與西醫(yī)病名的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)關(guān)系，雖然中醫(yī)院病歷及首頁(yè)書(shū)寫(xiě)實(shí)行的是中西醫(yī)雙診斷和中西醫(yī)雙編碼，但難以確保內(nèi)涵上的一致性。加之傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方式，多數(shù)住院時(shí)間較長(zhǎng)，且臨床路徑也與西醫(yī)存在較大區(qū)別，使得中醫(yī)醫(yī)院在目前DRG的分組方案之下，難以有效梳理自身的管控要點(diǎn)。這些因素都導(dǎo)致中醫(yī)治療為主的中醫(yī)醫(yī)院，在目前DRG結(jié)算管理體系下，顯得競(jìng)爭(zhēng)吃力。統(tǒng)計(jì)顯示，兩家三級(jí)中醫(yī)院近三年歷史分組數(shù)據(jù)的時(shí)間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)均高于三級(jí)醫(yī)院整體水平，尤其是時(shí)間消耗指數(shù)差異幅度更大（見(jiàn)圖5）。

圖5 中醫(yī)院與綜合醫(yī)院費(fèi)用、時(shí)間消耗指數(shù)對(duì)比統(tǒng)計(jì)

從病組支付情況看，2018年-2020年，某中醫(yī)院內(nèi)科常見(jiàn)病多發(fā)病分組結(jié)算支付額度與原按項(xiàng)目付費(fèi)相比差異程度也較大，如BR25、IU25、KS15等，部分病組差異幅度達(dá)30%以上（見(jiàn)表3）。這也說(shuō)明，中醫(yī)病例在治療方式與費(fèi)用管理上與西醫(yī)病例存在一定程度的差異。

表3 2018年-2020年某中醫(yī)院部分病組分組結(jié)算差異情況統(tǒng)計(jì)

3 改進(jìn)措施

哈爾濱市DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作始終堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一與本地化適應(yīng)相結(jié)合的思路，在堅(jiān)持分組方案和支付測(cè)算等各項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)家醫(yī)療保障局CHS-DRG技術(shù)規(guī)范保持一致的基礎(chǔ)上，通過(guò)政策設(shè)計(jì)與溝通調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的合理性和可行性。

3．1 建立高效溝通談判機(jī)制

在原有本地專(zhuān)家團(tuán)工作機(jī)制的基礎(chǔ)上，哈爾濱市醫(yī)保局在模擬結(jié)算期間，遴選各試點(diǎn)醫(yī)院中熟悉醫(yī)保管理及DRG專(zhuān)業(yè)知識(shí)的專(zhuān)家，組建了DRG聯(lián)合工作組。聯(lián)合工作組以定期例會(huì)與臨時(shí)商討的形式，對(duì)結(jié)算中的病案質(zhì)量問(wèn)題、支付標(biāo)準(zhǔn)合理性、政策引導(dǎo)與管理等各項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行分析商討，作為醫(yī)保管理部門(mén)與試點(diǎn)醫(yī)院之間的溝通橋梁。

從模擬運(yùn)行成效來(lái)看，聯(lián)合工作組收集整理了大量來(lái)自于醫(yī)院一線醫(yī)師和病案編碼人員的反饋建議，為支付政策的完善提供了重要參考。同時(shí)，聯(lián)合工作組在院內(nèi)開(kāi)展各類(lèi)二級(jí)培訓(xùn)工作，也為試點(diǎn)工作有序推進(jìn)起到了很大的助力作用。

3．2 發(fā)揮重點(diǎn)病組激勵(lì)效果

針對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的自身特色或重點(diǎn)學(xué)科，通過(guò)歷史數(shù)據(jù)的篩查分析，并結(jié)合哈爾濱市臨床專(zhuān)家組的評(píng)估意見(jiàn)，重點(diǎn)針對(duì)以手術(shù)與外科操作為主，確有特色治療方案或體現(xiàn)手術(shù)操作難度水平的病組，篩選確定出重點(diǎn)激勵(lì)病組清單。經(jīng)DRG聯(lián)合工作組綜合考慮，對(duì)重點(diǎn)激勵(lì)病組的付費(fèi)權(quán)重予以適度調(diào)整，秉持“激勵(lì)病組，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)”的原則，對(duì)相關(guān)病組進(jìn)行扶持激勵(lì)。重點(diǎn)激勵(lì)病組清單，經(jīng)過(guò)省、市臨床專(zhuān)家組論證評(píng)估，得到了專(zhuān)家組的認(rèn)可，不僅在一定程度上緩解了“大醫(yī)院”與“小醫(yī)院”之間的不均衡性，同時(shí)也體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的目標(biāo)導(dǎo)向，為試點(diǎn)醫(yī)院的績(jī)效改革轉(zhuǎn)型提供了思路指引。

3．3 關(guān)注中醫(yī)支付方式的轉(zhuǎn)變

哈爾濱市非常關(guān)注中醫(yī)支付方式的轉(zhuǎn)變。一是通過(guò)培訓(xùn)與案例分析等方式，著重促進(jìn)中醫(yī)試點(diǎn)醫(yī)院提升病案填寫(xiě)質(zhì)量，尤其是中醫(yī)診斷、手術(shù)操作與西醫(yī)診斷、手術(shù)操作的對(duì)應(yīng)合理性與準(zhǔn)確性，不斷提升病例入組率與準(zhǔn)確率。二是協(xié)助中醫(yī)試點(diǎn)醫(yī)院梳理中醫(yī)特色病組范圍，針對(duì)其歷史數(shù)據(jù)中的治療方式，結(jié)合中醫(yī)診療路徑與數(shù)據(jù)分析技術(shù)，會(huì)同中醫(yī)專(zhuān)家與精算專(zhuān)家，分析治療方案的差異性，探索優(yōu)化方案。三是廣泛關(guān)注其他試點(diǎn)城市中醫(yī)納入DRG結(jié)算的經(jīng)驗(yàn)做法，結(jié)合全省實(shí)際情況與付費(fèi)試點(diǎn)工作的進(jìn)展程度，在時(shí)機(jī)成熟時(shí)，探索建立針對(duì)中醫(yī)特色病組的政策扶持方案。

4 思考與建議

DRG付費(fèi)模式的開(kāi)展，對(duì)于醫(yī)院原有的管理模式和醫(yī)療生態(tài)體系都會(huì)帶來(lái)一定的影響，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。醫(yī)院應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到支付方式改革的必然趨勢(shì)，敢于打破舊有管理體系，積極應(yīng)對(duì)這個(gè)挑戰(zhàn)，采用科學(xué)有效的管理模式，權(quán)衡各類(lèi)付費(fèi)模式的利弊，根據(jù)實(shí)際情況采用多種支付方式相結(jié)合的付費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療行為更加科學(xué)、合理、高效。

4．1 建立高效協(xié)同機(jī)制

DRG支付涉及病案質(zhì)控、數(shù)據(jù)傳輸、病例分組及反饋申請(qǐng)等諸多環(huán)節(jié)，且涉及多個(gè)業(yè)務(wù)科室。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于各流程往往有較為明確的時(shí)限和質(zhì)量要求，以確保月度結(jié)算的及時(shí)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)DRG結(jié)算管理經(jīng)辦流程要求，結(jié)合自身院內(nèi)實(shí)際情況，優(yōu)化出入院、病案歸檔、費(fèi)用結(jié)算及數(shù)據(jù)上傳等各項(xiàng)流程，并建立高效的跨科室間溝通機(jī)制。通過(guò)提升每一份病例的“輸出”質(zhì)量，減少人為因素造成的結(jié)算損失，這是在DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最直觀最基礎(chǔ)的“降本增效”方案。

4．2 不斷強(qiáng)化自身基礎(chǔ)能力

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷強(qiáng)化自身基礎(chǔ)能力。一是提升病案質(zhì)量水平。病案的規(guī)范性、完整性直接影響DRG分組結(jié)算的準(zhǔn)確性，這也是試點(diǎn)工作初期，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈虧變動(dòng)幅度較大的一個(gè)重要影響因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)外部培訓(xùn)學(xué)習(xí)、內(nèi)部交流分享、自主學(xué)習(xí)文件規(guī)范等多種方式，提升人員專(zhuān)業(yè)能力，切實(shí)減少因病案質(zhì)量差導(dǎo)致的損失。二是提升信息系統(tǒng)水平。規(guī)范各項(xiàng)字段標(biāo)準(zhǔn)及接口，提升更新改造的效率，打造一支專(zhuān)業(yè)化的院內(nèi)管理隊(duì)伍，建設(shè)一套高效穩(wěn)定的信息系統(tǒng)，這不僅是支付方式改革的需求，更是后期進(jìn)一步提升院內(nèi)精細(xì)化管理的基礎(chǔ)。

4．3 建立符合自身特色的績(jī)效機(jī)制

DRG付費(fèi)方式，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加關(guān)注自身醫(yī)療價(jià)值與資源使用效率。而按項(xiàng)目付費(fèi)下，根據(jù)病例總費(fèi)用收入和治療項(xiàng)目多少來(lái)進(jìn)行績(jī)效判斷的管理方案顯然與改革的方向相去較遠(yuǎn)。因此，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子有打破固有機(jī)制的魄力與能力，在充分掌握DRG付費(fèi)原理的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際情況，建立起涵蓋技術(shù)水平、醫(yī)療價(jià)值、工作量及臨床路徑實(shí)施效果等多因素的綜合績(jī)效評(píng)價(jià)價(jià)值，將績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)與外部收入解綁，轉(zhuǎn)向體現(xiàn)醫(yī)師本身技術(shù)價(jià)值和工作成效，賦予醫(yī)師更大的診療自主空間，使其真正回歸醫(yī)療行為本身。