王 丹 張 鑫

（1中國人民大學醫(yī)院管理研究中心 北京 100872；2中日友好醫(yī)院 北京 100029）

我國醫(yī)療服務價格管理始于新中國成立后高度集中的計劃經(jīng)濟時代，其后經(jīng)歷了改革開放、“新醫(yī)改”等重要發(fā)展階段。從片面強調(diào)免費低價，到按照經(jīng)濟規(guī)律辦事；從政府直接定價，到引入市場調(diào)節(jié)機制；從以項目為主的醫(yī)保支付方式，到DRG等多種支付方式并存，我國醫(yī)療服務價格改革已走到從“定價格”到“建機制”的關(guān)鍵節(jié)點。隨著宏觀形勢變化和醫(yī)改持續(xù)深入，醫(yī)療服務價格管理迫切需要新的頂層設(shè)計。2021年8月31日，國家醫(yī)療保障局等八部委聯(lián)合印發(fā)了《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》（以下簡稱《試點方案》），這標志著我國新一輪醫(yī)療服務價格改革拉開序幕。

《試點方案》要求“堅持以人民健康為中心、以臨床價值為導向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循，建立健全適應經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制”，引起全社會的普遍關(guān)注和行業(yè)內(nèi)的激烈討論，更延伸出許多熱點問題：醫(yī)療服務價格是否會上漲？人民群眾就醫(yī)負擔是否會增加？醫(yī)務人員待遇水平是否會提高？本文借助衛(wèi)生經(jīng)濟學的基本模型，探討醫(yī)療服務價格和醫(yī)務人員薪酬各自的決定機制，并參考美國和英國的實踐做法，為我國醫(yī)療服務價格管理和醫(yī)務人員薪酬改革澄清概念、理清思路。

1 醫(yī)療服務價格及其決定機制

雖然我們早已習慣使用“醫(yī)療服務”這個詞匯，卻很少看到它的規(guī)范定義。參考人民衛(wèi)生出版社《醫(yī)院管理詞典》中關(guān)于“醫(yī)療”的定義，同時結(jié)合此次《試點方案》強調(diào)的“技耗分離”原則，本文認為“醫(yī)療服務”應有廣義和狹義之分：廣義的醫(yī)療服務指醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務人員對患者（或健康人群）提供的維持和改進健康的各種治療和幫助，比如醫(yī)院的手術(shù)室、CT核磁，比如創(chuàng)面敷料、抗生素，比如醫(yī)生的診斷、護士的照護、技師的操作等等。狹義的醫(yī)療服務就是醫(yī)務人員付出的“純”勞動，既包括體力勞動，也包括腦力勞動。

對于廣義醫(yī)療服務價格的研究，是衛(wèi)生經(jīng)濟學的一項主要任務。經(jīng)濟學的一般結(jié)論是，價格水平?jīng)Q定于供求關(guān)系。因此依靠市場的力量會形成一個均衡的市場價格，而此時衛(wèi)生資源會達到最優(yōu)配置（福利經(jīng)濟學第一定律）。在一個傳統(tǒng)的服務市場上（比如理發(fā)），質(zhì)優(yōu)價廉的服務商才可以生存。但是衛(wèi)生行業(yè)比較特殊。患者（購買方）通常缺少貨比三家的必要信息，不但不了解質(zhì)量（治療是否安全有效），甚至連價格都無法提前預知。醫(yī)院（提供方）競爭的是最尖端的技術(shù)、最先進的設(shè)備和最知名的專家，而不是以最低的成本提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。另外，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)還“天然地”抵制業(yè)外人士對服務質(zhì)量進行評價。這些特殊性被衛(wèi)生經(jīng)濟學家描述為信息不對稱和壟斷，其結(jié)果就是市場條件下醫(yī)療成本的持續(xù)上升。

在這種狀況下，政府管制應運而生。管制的一般定義是運用非市場的方法對投入市場的產(chǎn)品或服務的數(shù)量、價格和質(zhì)量進行調(diào)節(jié)。管制的首要目標通常都是價格，主要是限制價格與成本的差額，因此成本核算和調(diào)查變得十分重要，當然也十分困難。

即使在盛行自由主義的美國，早在上世紀六七十年代，也將醫(yī)療機構(gòu)列為價格管制的主要對象，許多州采用了各種形式的強制性或者指導性的管制措施。各州允許價格變化的范圍一般是根據(jù)醫(yī)院的日均成本、住院病人的人均成本或者醫(yī)院的全部成本來規(guī)定。對醫(yī)療機構(gòu)的補償通常是事后的（后付制），它取決于實際發(fā)生的正當成本。期間標志性事件是1965年建立的Medicare（國內(nèi)譯為聯(lián)邦醫(yī)療保險制度或老年醫(yī)療保險計劃），它按照“基于成本的補償原則”（Costbased Reimbursement）給醫(yī)院支付費用，由于醫(yī)療機構(gòu)沒有任何動力去減少或避免不必要的支出，結(jié)果導致整個國家醫(yī)療成本激增。

自上世紀70年代開始，美國有些州開始采用預付制的補償方式，特別是1983年Medicare采用DRG支付原則，標志著遏制醫(yī)療成本上升的管制計劃發(fā)生了重要轉(zhuǎn)折。在DRG原則下，醫(yī)院每接受一位患者，就得到一定金額的補償，補償金額的多少取決于患者的病情診斷，而與醫(yī)院的實際成本無關(guān)。預付制背后的道理很簡單，就是通過限制醫(yī)院收入，有力地防止醫(yī)院延長住院時間或者提供可有可無的醫(yī)療服務，本質(zhì)上是限制了提供醫(yī)療服務的數(shù)量?，F(xiàn)有關(guān)于Medicare采用預付制的影響研究顯示，預付制顯著提高了醫(yī)院效率（平均住院日）和病例組合指數(shù)（CMI），但是對于醫(yī)療質(zhì)量的影響則是喜憂參半。

為了解決上述問題，作為預付制的補充，Medicare在2005年啟動了績效薪酬計劃（Pay for Performance，P4P），也被稱為“基于價值的購買”（Value-based Purchasing，VBP）。這是一種新的“醫(yī)?！敝Ц赌Ｊ?，預先設(shè)定若干績效指標（重點是醫(yī)療質(zhì)量指標），為那些達標的醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)提供財務獎勵。這里的“價值”源自管理學的價值主張（Value Proposition），它用一個分數(shù)來定義，分子是質(zhì)量，分母是成本。通俗地說，就是從患者的角度，追求性價比最高的醫(yī)療。醫(yī)療成本加上醫(yī)療質(zhì)量，一套完整的醫(yī)院績效考核體系就成型了。雖然“價值醫(yī)療”已成為一個行業(yè)標準，而且很可能會持續(xù)到未來。但是由于實行時間太短，其效果還有待確定。

2 醫(yī)務人員薪酬及其決定機制

再看狹義的醫(yī)療服務價格，它會引出另外一個概念——醫(yī)務人員薪酬，也就是醫(yī)務人員的勞動力價格。這就進入到勞動經(jīng)濟學的范疇。這里所說的“勞動力”是一般經(jīng)濟學意義上的，由人提供的與資本相區(qū)別的一種生產(chǎn)投入（要素）。在競爭環(huán)境中，勞動力市場的工資水平取決于供給和需求的相互作用。具體到醫(yī)務人員，他們的薪酬會受到勞動力的邊際生產(chǎn)率、要素替代率（勞動力和資本之間或者各種勞動力之間）、勞動力供給（比如醫(yī)學院畢業(yè)生、其他地區(qū)或者其他行業(yè)技術(shù)人員的流入）等因素的綜合影響。因為勞動力需求是一種派生需求，所以還會受到前面提到的廣義醫(yī)療服務價格的影響。因此如果醫(yī)療服務價格上漲，對于醫(yī)務人員來說，可能是利好消息。

這里我們?nèi)匀粎⒖坚t(yī)師費制度（Physician Fee）比較發(fā)達的美國。在美國，醫(yī)院與醫(yī)生通常不是雇傭關(guān)系，而是合作伙伴。這樣，醫(yī)院和醫(yī)生經(jīng)常分別給患者開賬單，也就分別被支付。因此，醫(yī)生費用支付就“享受”到了跟醫(yī)院費用支付同等的“待遇”——政府管制。

歷史上，美國對醫(yī)生支付的費用是以按服務項目付費（Fee-for-Service，F(xiàn)FS）為基礎(chǔ)的。每個醫(yī)生都有一個付費表，其提供的每單位服務都會得到補償。隨著1965年Medicare引入，一套新的補償機制流行起來，這就是通常-慣例-合理支付計劃（usual-customary-reasonable，UCR）?！巴ǔＪ召M”強調(diào)對于一項醫(yī)療服務的“平均”收費（中位數(shù)）；“慣例收費”強調(diào)參考同一地區(qū)的其他醫(yī)生收費；“合理收費”考慮各種特殊情況。這種支付方式雖然靈活公平，但計算太復雜，且沒有提供給醫(yī)生控制成本的動力。因此又出現(xiàn)了很多新的支付機制來控制成本，其中最著名的就是哈佛大學蕭慶倫教授開發(fā)的基于資源的相對價值表（Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）。其計算方法為：RBRVS=（TW+RPC+PLI）×GAF。其中，TW（Total Work）為醫(yī)生工作，包括與每項服務相關(guān)的工作時間、努力程度、技能，以及對患者的風險，平均約占52%；RPC（Relative Specialty Practice Costs）為開業(yè)成本，包括非醫(yī)生職工、辦公場地、設(shè)備以及耗用品成本，約占44%；PLI（Professional Liability Insurance）為職業(yè)責任保險，約占4%；GAF（Geographic Adjustment Factor）為地區(qū)調(diào)整因素，根據(jù)不同地區(qū)的物價水平等因素進行區(qū)域調(diào)整。美國每年均會發(fā)布最新版本的RBRVS，診療項目的時效性和價格的合理性都在不斷修正。

我國醫(yī)務人員與醫(yī)院的關(guān)系同美國相比差異很大。隨著衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革和對“兩個允許”（即允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵）的貫徹落實，我國公立醫(yī)院基本建立起“人員能進能出，職務能上能下，待遇能高能低”的運行機制，因此我國醫(yī)務人員的就業(yè)市場理論上已經(jīng)符合勞動力市場的理論模型?，F(xiàn)實中我們也看到，越來越多的崗位，通過自由流動，已經(jīng)形成了自己的市場工資。對于單個醫(yī)院來說，只能接受這樣的市場工資，否則就可能面臨勞動力不足，甚至人才流失。對于整個行業(yè)來說，如果薪酬水平長期低于市場工資，未來的勞動力將不會選擇進入該市場（如在填報大學專業(yè)時不會優(yōu)先選擇醫(yī)學）。為了合理確定醫(yī)務人員的薪酬水平，我們需要進行有效的市場工資調(diào)查。

[13]尤爾根·哈貝馬斯：《合法性危機》，劉北成、曹衛(wèi)東譯，上海：上海人民出版社，2000年，第128頁。

在以私立醫(yī)院為主的國家，已經(jīng)形成了較為成熟的市場工資，公立醫(yī)院參照市場工資“照章行事”即可；在以公立醫(yī)院為主的國家，通常沒有現(xiàn)成的市場工資可循，這就需要在其他相似行業(yè)中模擬或測算醫(yī)務人員的市場工資。在各國實踐中，英國堪稱楷模：該國根據(jù)學歷層次、工作時間、職位層次等因素將企業(yè)類似職位的工作人員和醫(yī)務人員進行匹配，以確立醫(yī)務人員的薪酬水平。英國醫(yī)生和牙醫(yī)評估機構(gòu)（Review Body on Doctors and Dentists Remuneration）選擇了律師、會計師、保險精算師和制藥師這四類專技人員的薪酬水平與公立醫(yī)院進行對比。具體來說，英國衛(wèi)生部頒布的《NHS崗位評價手冊》制定了英國NHS系統(tǒng)的崗位薪酬標準和崗位級別，形成了公立醫(yī)療系統(tǒng)的崗位評價模型。NHS崗位評價體系主要由責任（Responsibility）、工作自主性（Freedom to act）、知識（Knowledge）、技能（Skill）、工作和環(huán)境（Effort and Environmental）五個維度16個評價要素構(gòu)成，每項要素根據(jù)其重要性被賦予了不同的權(quán)重和等級。NHS崗位評價體系的五個維度即可作為要素計點法的關(guān)鍵薪酬要素，用以平衡比較企業(yè)相似職位的員工與公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬水平。

由于我國尚未形成健全的醫(yī)務人員薪酬水平?jīng)Q定機制，慣用的是與社會平均工資比較的方式，即以“醫(yī)生年平均工資是社平工資的幾倍”來衡量醫(yī)生薪酬水平高低。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展，未來醫(yī)生薪酬水平的確定方法可以從與社平工資籠統(tǒng)比較的方法向與企業(yè)相似職位的精細比較過渡。長遠來看，隨著民營資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域、社會辦醫(yī)逐漸成熟、醫(yī)療市場充分發(fā)展后，再將公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬與私立醫(yī)院進行同一崗位的直接比較。

3 優(yōu)先保障、有限激勵

在決定我國醫(yī)務人員薪酬時還必須關(guān)注一個結(jié)構(gòu)性問題。從理論上來說，薪酬具有保障（基本工資）和激勵（績效工資）兩大基本功能。由于國情不同，我們不適合全面采用美國RBRVS式的“績效工資”，反而應該更多借鑒英國式的“崗位工資”。即在決定我國醫(yī)務人員薪酬時，要堅持“優(yōu)先保障、有限激勵”的原則。

一直以來我國公立醫(yī)院實行的是“崗位績效工資制”，醫(yī)務人員薪酬由基本工資、津貼補貼和績效工資三部分構(gòu)成。無論是基本工資還是津貼補貼，都要執(zhí)行國家統(tǒng)一的政策和標準，醫(yī)院無能為力。于是，調(diào)節(jié)醫(yī)務人員薪酬的使命就落在績效工資上，績效工資也因此成為薪酬改革的“集中突圍方向”。這導致醫(yī)務人員的收入中，績效工資所占比例越來越高，個別地區(qū)甚至高達 80% 以上。這種現(xiàn)象非常危險，其中原因至少有四點。

首先，績效工資缺乏保障性。例如醫(yī)務人員一旦身體上出現(xiàn)意外情況，收入立馬銳減。

其次，績效工資自帶的激勵性在醫(yī)療行業(yè)很可能失靈。曾經(jīng)在發(fā)達國家公共部門風靡一時的績效工資制，在本世紀初已遭到質(zhì)疑。2005年，經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）表示，沒有確切證據(jù)表明貨幣激勵改善了員工的積極性和公共部門的績效。究其原因，主要是績效工資對于工作積極性的雙重作用。從事一項工作的動機分為內(nèi)生和外生兩部分，內(nèi)生動機指的是工作本身帶來的激勵，比如醫(yī)務人員對自己職業(yè)的驕傲感和神圣感；外生動機指的是通過外在手段（比如金錢）帶來的效果?？冃ЧべY一邊增強外生動機，一邊削弱內(nèi)生動機。對于公立醫(yī)院來說，盡管績效工資帶來了一定的激勵作用（實際上由于公有機構(gòu)的預算約束，能夠增加的獎金有限），但內(nèi)生動機卻受到不小的損失（設(shè)計精良的“工分”制度和效益文化，無時無刻不在提醒醫(yī)務人員為獎金工作），綜合來看得不償失。

第三，不是所有行業(yè)都適合被激勵。醫(yī)務人員在診療過程中居于主導地位，能夠人為創(chuàng)造“績效”，因此公立醫(yī)院實行績效工資有可能出現(xiàn)激勵不當?shù)娘L險，這也是以往出現(xiàn)“大藥方”“大檢查”等過度醫(yī)療的一個重要原因。

第四，現(xiàn)行事業(yè)單位收入分配方案中，“基本工資”照顧了不同事業(yè)單位之間的行業(yè)公平性；“津貼補貼”考慮“苦臟累險”，照顧的是行業(yè)的特殊性；“績效工資”解決的是“多勞多得”“優(yōu)勞優(yōu)得”，屬于勞動者的個體問題。因此，由于醫(yī)療行業(yè)特點導致的整體薪酬水平提高，不宜集中反映在“績效工資”部分。

4 三個層次開源節(jié)流

通過上述分析我們知道，醫(yī)療服務價格和醫(yī)務人員薪酬既有聯(lián)系又有區(qū)別。聯(lián)系主要體現(xiàn)在三個方面：第一，醫(yī)療服務價格是影響醫(yī)院收入的重要因素，也是醫(yī)務人員薪酬的重要來源；第二，醫(yī)療服務價格和醫(yī)務人員薪酬都應充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值和技術(shù)價值；第三，醫(yī)療服務價格和醫(yī)務人員薪酬水平不是一成不變的，應根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、物價水平等多種因素動態(tài)調(diào)整。

醫(yī)療服務價格和醫(yī)務人員薪酬的區(qū)別也很明顯，兩者分屬不同的市場。前者發(fā)生在產(chǎn)品市場，買方是醫(yī)保或者患者，賣方是醫(yī)院；后者發(fā)生在勞動力市場，買方是醫(yī)院，賣方是醫(yī)務人員。因為兩個市場的價格決定機制不同，所以雖然醫(yī)療服務收入可能成為醫(yī)院支付醫(yī)務人員薪酬的重要來源，但兩者并不是簡單的“水漲船高、船高水漲”的直接關(guān)系。

“夾在”醫(yī)療服務市場和醫(yī)務人員勞動市場中間的是醫(yī)院。一邊是受政府管制的醫(yī)療服務價格（整體不能漲），另一邊是受市場工資約束的醫(yī)務人員薪酬（整體不能降），這對公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來巨大的挑戰(zhàn)。因此，未來要從宏觀、中觀、微觀三個層次開源節(jié)流。

首先看宏觀層面，政府作為公立醫(yī)院的舉辦者，要加大對公立醫(yī)院的財政補助，履行出資人職責，保障公立醫(yī)院公益性。這其中，財政的投入不僅是對醫(yī)院大樓等硬件設(shè)施的投入，還應該更多地加大對醫(yī)院內(nèi)部運營的投入，主要是對醫(yī)生固定工資部分的保障，對基層、邊遠地區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)移支付。

其次看中觀層面，醫(yī)院及其管理層要更加重視管理的專業(yè)化和精細化，要建立完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，以數(shù)據(jù)（信息化）為基礎(chǔ)，依托對人（激勵、領(lǐng)導和教練）和流程（精益六西格瑪）的專業(yè)管理，為患者提供質(zhì)量更好、時間更快和成本更省的醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

最后看微觀層面，醫(yī)務人員個體也應該正確、全面看待薪酬。一方面，薪酬不僅包括基本工資、績效工資、津貼補貼等直接的貨幣性報酬，還包括保險、培訓等福利保障，甚至還可以包括成就感、個人成長等內(nèi)生動機的滿足，因此醫(yī)務人員要對薪酬水平有合理的預期；另一方面，要從完整的職業(yè)生涯全過程來考慮薪酬水平，醫(yī)務人員由于經(jīng)驗的積累，往往“越老越值錢”。同時，多點執(zhí)業(yè)、特需門診、國際醫(yī)療等方式也是體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值和技術(shù)價值的政策渠道。