黃廣振 包 婷 高澤方 李 芬 覃朝暉

（1徐州市醫(yī)療保障局 徐州 221000；2徐州市醫(yī)療保險基金管理中心 徐州 221000；3徐州醫(yī)科大學管理學院 徐州 221000）

2020年2月印發(fā)的《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數據實時動態(tài)智能監(jiān)控[1]。然而，各地醫(yī)?；鹗褂眯瘦^低，未形成完善的激勵約束機制，致使欺詐騙?，F(xiàn)象仍然存在，亟須完善智能監(jiān)控體系，助推醫(yī)保支付方式改革。2020年7月，《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》要求，推進大數據平臺下全方位的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管制度體系改革[2]。

徐州市自2013年開始推行按病種收付費的醫(yī)保支付方式改革，根據國家醫(yī)保貫標及信息系統(tǒng)上線適配情況，現(xiàn)開展病種542個，結算標準1517種。其中，住院病種477個，門診病種7個，按療程收付費住院病種2個，按床日收付費病種3個，日間手術（含日間治療）病種53個。結算統(tǒng)籌基金占比超過36%，處于省內領先水平。徐州市在深入推行按病種收付費改革的同時，對智能監(jiān)控實施路徑進行有益探索。以大數據平臺為依托，將智能監(jiān)控技術應用于按病種收付費監(jiān)管領域，取得了良好成效，規(guī)范了醫(yī)療服務行為，控制了醫(yī)療費用不合理增長，促使醫(yī)、患、保三方共贏。

本文通過闡述大數據平臺下徐州市按病種收付費智能監(jiān)控體系建設實踐、實施成效，分析其他典型地區(qū)醫(yī)療保險智能監(jiān)控體系建設的有效經驗，針對現(xiàn)有問題提出發(fā)展規(guī)劃與展望，為基于大數據平臺的醫(yī)保智能監(jiān)控體系下完善按病種收付費提供理論依據及實踐參考。

1 目的及意義

按病種收付費是指以疾病診斷為依據，以臨床路徑為規(guī)范，通過談判方式確定每一種疾病的協(xié)議定額償付標準。按病種收付費包括收費與付費兩部分，其中收費是醫(yī)療機構以病種為結算標準向患者收取費用，付費是醫(yī)療保險經辦機構以病種為結算標準向醫(yī)療機構支付結算。然而，在按病種收付費監(jiān)管過程中，由于尚未形成完善的監(jiān)控體系，仍然存在監(jiān)管手段單一、信息系統(tǒng)不發(fā)達、監(jiān)管審核方式不科學、審核成效不理想等問題[3,4]。徐州市醫(yī)保部門依托大數據云平臺，以滿足參保人員基本醫(yī)療需求、醫(yī)療機構承受能力、醫(yī)?；鸢踩\行和醫(yī)療服務質量不斷提升為目標，從醫(yī)保、醫(yī)療機構、患者三方著手，通過政策鼓勵患者參與醫(yī)保支付方式改革，以臨床路徑規(guī)范院方診療服務流程化，以智能監(jiān)管助推按病種收付費有序健康開展（見圖1）。

圖1 徐州按病種收付費智能監(jiān)管圖

2 典型地區(qū)有益經驗及徐州市創(chuàng)新舉措

2．1 典型地區(qū)有益經驗

2.1.1 浙江寧波

2013年，寧波市開始進行醫(yī)保監(jiān)管體系改革，將互聯(lián)網信息技術與醫(yī)保傳統(tǒng)監(jiān)管手段深度融合，依托數據挖掘手段實時分析醫(yī)保交易結算數據，形成“互聯(lián)網＋醫(yī)?！北O(jiān)管模式[5]。寧波醫(yī)保智慧監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)療服務行為進行全方位、完整時間線的精準監(jiān)控，貫穿醫(yī)療服務行為全過程，將違規(guī)行為扼殺在萌芽狀態(tài)。寧波醫(yī)保智慧監(jiān)控系統(tǒng)由智能審核系統(tǒng)、實時交易系統(tǒng)與智能提醒系統(tǒng)等多個子系統(tǒng)組成，對可能發(fā)生的不合理就醫(yī)信息和診療行為采取柔性提醒方式，對已經發(fā)生的違規(guī)行為按線索追蹤，有效提升醫(yī)保部門對違規(guī)行為稽查效率。

2.1.2 山東濰坊

濰坊市從2014年開始積極拓展醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設，與第三方服務機構合作開發(fā)構建智能審核系統(tǒng)。使醫(yī)保控費從事后監(jiān)管轉為向醫(yī)療行為過程前置延伸，基本實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的實時監(jiān)控，并積累了大量實踐經驗和信息數據。濰坊市醫(yī)保部門圍繞新成果新技術的應用，以智能化、全面化為目標，推進醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)智慧化發(fā)展，形成了縱橫交錯的監(jiān)管建設格局。通過智能實時監(jiān)控、無感人臉識別、進銷存監(jiān)管、線上線下稽核、審核拒付閉環(huán)五種手段，在所有“兩定機構”和監(jiān)管機構實現(xiàn)全面布控。通過經辦績效考評、“兩定”誠信監(jiān)管、智能監(jiān)控知識庫、數據風控模型、知識圖譜智能化五項功能，為醫(yī)保管理提供支撐，進一步拓展監(jiān)管觸角，提高監(jiān)管效能[6]。

2.1.3 山西太原

太原醫(yī)保智慧監(jiān)控體系具體包括醫(yī)保智能監(jiān)控平臺、數據中心和服務中心。內容涵蓋醫(yī)保規(guī)則庫、知識庫、模型庫，能夠提供基礎設施支撐、標準規(guī)范支撐、安全保障支撐和運行維護支撐，可以應用于智能監(jiān)控類應用、投訴舉報類應用、經辦稽核類應用、誠信管理類應用、大數據分析類應用等場景。以統(tǒng)一平臺打通數據隔絕，實現(xiàn)數據互通，支持與其他政務部門信息共享。同時，平臺作為規(guī)則庫、知識庫、模型庫這“三個智庫”接入點，為監(jiān)管工作提供豐富的理論、經驗、統(tǒng)計、算法支撐。而且，醫(yī)保監(jiān)管平臺以規(guī)范的管理體系在安全、標準、設備、運行四個方面提供全方位的運行保障[7]。

2．2 徐州市創(chuàng)新舉措

徐州市充分學習、借鑒和總結了上述開展時間較早、智能監(jiān)管成效明顯的典型城市的經驗，結合自身工作實際以及支付方式改革的個性化需要，形成了一套具有針對性、特色鮮明、管用高效的智能監(jiān)控體系。

目前，徐州市按病種收付費的所有住院病種均已實現(xiàn)臨床路徑管理，臨床路徑已成為全市執(zhí)行按病種收付費政策的統(tǒng)一規(guī)范性要求，因此發(fā)揮臨床路徑管理優(yōu)勢是實現(xiàn)按病種收付費智能監(jiān)控系統(tǒng)開發(fā)的基礎。

徐州市醫(yī)保部門基于自2014年起構建的日益完善的智能監(jiān)控體系，在結合其他地區(qū)成熟經驗的基礎上，將臨床路徑作為醫(yī)學規(guī)則引入醫(yī)療服務監(jiān)控和數據挖掘系統(tǒng)。

智能監(jiān)控系統(tǒng)將臨床路徑中必查項目和必做治療作為標準路徑，將實際診療過程與標準路徑對照、篩查。針對住院病種可能發(fā)生的縮減必要醫(yī)療服務、院外購藥、轉移費用等違規(guī)行為，加大數據稽核。凡是必查項目、必做治療主要手術和藥品等出現(xiàn)漏項缺項，均將其列為疑點數據，作為事后稽核的重要線索。

3 針對存在問題量體裁衣

3．1 三大系統(tǒng)為按病種收付費智能監(jiān)控“保駕護航”

在智能監(jiān)控體系建設中，徐州市立足有效應對和及時防范化解風險的角度，堅持“監(jiān)管融入經辦、用經辦規(guī)范服務、靠監(jiān)管提升能力”的理念，深化信息技術應用，夯實系統(tǒng)建設，著力提升監(jiān)管質效，確?；鸾】怠踩透咝н\行。針對按病種收付費的智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，創(chuàng)造性地將醫(yī)療服務監(jiān)控和數據挖掘系統(tǒng)、生物識別認證系統(tǒng)和高值藥品管理系統(tǒng)應用于醫(yī)?；鸨O(jiān)控領域（見圖2）。

圖2 徐州市按病種收付費智能監(jiān)控示意圖

3.1.1 醫(yī)療服務監(jiān)控和數據挖掘系統(tǒng)

利用大屏可視化分析系統(tǒng)和智能審核監(jiān)管系統(tǒng)對接醫(yī)保業(yè)務信息系統(tǒng)，分析按病種收付費患者參保登記、住院結算、費用明細等信息與病種對應的臨床路徑精準匹配，依據平臺知識庫、規(guī)則庫將定點醫(yī)藥機構上傳的結算數據對比后進行智能審核。利用大數據可視化技術手段，實現(xiàn)宏觀分析和微觀展示的有機結合，能夠較為準確地預測監(jiān)控風險，為政策調整提供依據。將大數據技術手段與深度學習、知識圖譜和規(guī)則篩查等技術結合，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管數據進行對比分析，提高可疑人群識別的精確性，有助于職能部門將其列為重點監(jiān)控對象，提升稽查與反詐騙能力。

3.1.2 生物識別認證系統(tǒng)

為保證參保人員在門診按病種收付費終末期腎病透析行為真實性和可追溯性，保障醫(yī)?；鸬慕Y算安全性，將冒用套刷、虛假就醫(yī)等不合理就醫(yī)行為扼殺在萌芽狀態(tài)，徐州市創(chuàng)造性地引入指靜脈認證與人臉識別技術，升級生物識別系統(tǒng)，有效核驗參保人身份的真實性。 2016年9月“生物識別指靜脈認證系統(tǒng)”在徐州市14家透析病種協(xié)議醫(yī)院的透析中心運行，上機和結束治療時進行指靜脈登記，形成透析過程的全流程管控。

3.1.3 高值藥品管理系統(tǒng)

建立統(tǒng)一的藥物管理平臺管理門診按病種收付費藥品，通過手機綁定、電子處方、人臉識別等信息化手段實現(xiàn)待遇準入復核、責任醫(yī)師管理、定點藥店管理、藥品流通（采購、銷售、輸注）、處方管理等環(huán)節(jié)全流程的智能化管理。使用該系統(tǒng)可實現(xiàn)線上審批待遇、開具處方、購藥記錄（含藥品全流程溯源）等部分門診病種的待遇管理。明確系統(tǒng)角色和權限劃分，醫(yī)保中心對應信息維護和報表統(tǒng)計；醫(yī)療機構醫(yī)生、注射點護士、藥劑師對應患者身份驗證與人臉識別；患者對應信息維護與記錄查詢。

3．2 探索完善智能監(jiān)控的配套保障措施

3.2.1 建立健全監(jiān)督檢查制度

徐州市醫(yī)保部門組建醫(yī)?；鸨O(jiān)督專家?guī)?，包含醫(yī)學、法律、財務、審計、信息等各方面專業(yè)人士。截至2021年12月20日，共收錄專家1434位。同時，分別與公、檢、法、紀委等部門搭建聯(lián)動協(xié)同機制，實現(xiàn)“信息互通、統(tǒng)一行動、聯(lián)合懲戒”。發(fā)揮主流媒體引導作用，引導社會公眾進行監(jiān)督，通過建立健全立案登記、線索溯源制度，定期總結匯報、限時辦結等方式完善監(jiān)督舉報機制。

徐州市按病種收付費智能監(jiān)控將醫(yī)保失信行為規(guī)范化分為一般失信和嚴重失信，細化認定條例與懲罰標準，規(guī)定定點零售藥店、各級醫(yī)療機構的失信認定懲罰金額標準，并采取相應的懲罰措施。

3.2.2 建設線上線下執(zhí)法檢查、調查機制

醫(yī)保智能監(jiān)控體系注重線上線下結合的方式，線上引導醫(yī)保智慧監(jiān)管的發(fā)展方向，線下配套措施保障實施。線上監(jiān)測管控可能發(fā)生的不合理就醫(yī)行為，線下懲戒打擊已發(fā)生的違規(guī)醫(yī)療服務行為。完善執(zhí)法調查檢查機制，落實專項與日常檢查，重視飛行檢查和案件查辦，有效提升集合檢查效率。全面推進“雙隨機、一公開”的智能監(jiān)控方式，建立“兩庫一清單”，自動匹配檢查對象和檢查人員，及時公示行政處罰結果并實時跟進后續(xù)調查結果。

4 改革成效

4．1 不規(guī)范醫(yī)療服務行為得到有效管控

2019年以來，截至2021年12月20日，徐州市按病種收付費智能監(jiān)控通過“事前”“事中”審核，共累計提醒醫(yī)療機構違規(guī)數據51.36萬條，有效遏制了各類違規(guī)行為的發(fā)生、發(fā)展，也為事后檢查處理提供了詳實可靠的數據依據。

4．2 醫(yī)療費用不合理增長得到有效控制

智能監(jiān)控體系巧妙運用事后審核規(guī)則，規(guī)范醫(yī)療行為趨向標準化、合理化。2019年以來，截至2021年12月20日，智能監(jiān)控系統(tǒng)累計觸發(fā)全市違規(guī)信息196.18萬條，核實后追回全市違規(guī)費用6985.76萬元，遏制并規(guī)范了醫(yī)療機構違規(guī)收費、串換診療項目等違規(guī)行為。其中市本級累計觸發(fā)違規(guī)信息20余萬條，涉及疑似不合理醫(yī)療費用6000余萬元，核實后追回違規(guī)費用1934.13萬元；同時智能監(jiān)控系統(tǒng)自2021年6月開始通過剛性規(guī)則在基金撥付前扣款及時止損，扣除剛性規(guī)則涉及疑似不合理醫(yī)療費用915.85萬元，兩項合計2849.98萬元。

4．3 規(guī)范患者就醫(yī)及醫(yī)師診療行為，有效遏制過度醫(yī)療

徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)運行以來，在有效遏制掛床住院、虛假身份信息就醫(yī)、分解收費等違規(guī)行為方面取得了巨大成效。同時，智能監(jiān)控的使用有效暢通了流程環(huán)節(jié)，遏制了過度住院，提升了稽核工作的效率與規(guī)范性。2020年，徐州市市區(qū)定點醫(yī)療機構的住院人次數下降了18.86%，定點藥店的刷卡人次和刷卡金額增幅分別為30.83%和22.82%。2021年，市區(qū)參保職工次均住院總費用12804.84元/人次，較上年同期減少14.73元/人次。其中三級醫(yī)療機構下降259.81元/人次，縣區(qū)醫(yī)療機構次均費用下降629.04元/人次，降幅11.98%。2021年，市區(qū)居民次均住院費用10888.16元/人次，增幅僅0.41%。

5 存在的問題與思考

5．1 法律支持力度還需加強

依法治國最重要的是有法可依。2020年7月，國務院辦公廳提出推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革要在堅持完善法治、依法監(jiān)管的基礎上進行。2021年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式實施，但相關條款內違法違規(guī)行為的表述仍大量集中在按項目付費時易出現(xiàn)的過度醫(yī)療的違規(guī)行為，針對目前各地都在推行的按病種付費（包括DRG、DIP）方式中易出現(xiàn)的縮減必要檢查治療等特殊違規(guī)行為描述少、篇幅短。

目前徐州市按病種收付費智能監(jiān)控主要依靠醫(yī)療服務機構和醫(yī)保經辦機構簽訂協(xié)議來明確雙方權責，而實際操作中由于相適應的法律依據缺位，導致醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療服務機構面臨高強度的管理與稽核雙重考驗。此外，徐州市醫(yī)保按病種收付費智能監(jiān)控實踐過程中由于法律授權的缺位，導致職能部門在界定、調查違規(guī)醫(yī)療行為時出現(xiàn)職能職責混亂、標準規(guī)范不明晰的問題。因此，基于當前社會居民醫(yī)療服務需求多元化發(fā)展的現(xiàn)實要求和按病種收付費智能監(jiān)控實踐過程中面臨的現(xiàn)實問題，亟須推進基本醫(yī)保監(jiān)管體系步入法制軌道。

5．2 社會多主體的治理機制仍顯薄弱

大數據平臺下醫(yī)保按病種收付費實行智能監(jiān)控是醫(yī)保監(jiān)管的創(chuàng)新之路，對各個部門在政策制定、違法違規(guī)行為查處、信息資源共享、大數據集成處理等方面的協(xié)同治理與資源共享有著更高的要求。推進智能監(jiān)控體系朝規(guī)范化標準化邁進，亟須建立由公安、財政、衛(wèi)健委等多部門通力合作的聯(lián)動機制。

然而，目前徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控體系中的社會合力治理機制建設仍不完善，各職能部門尚未統(tǒng)一工作目標與著力點，因此在具體的監(jiān)管措施制定與實施進程中出現(xiàn)職責不明，不能統(tǒng)籌安排，甚至出現(xiàn)推諉責任的現(xiàn)象。徐州市醫(yī)保部門應持續(xù)統(tǒng)籌各種力量，健全工作機制，在理順內部機構職能的基礎上建立對外協(xié)調與聯(lián)動機制。

6 規(guī)劃與展望

徐州市在實行按病種收付費的同時，積極推進DRG付費方式改革。截至2021年底，全市二級以上醫(yī)療機構全部實行DRG付費；2022年1月1日起，7家一級醫(yī)療機構將試點開展“35+1+X”（“35”指35個一級醫(yī)療機構開展較普遍、路徑明確、執(zhí)行過程中變異率較小的病組；“1”指綜合病組，即：一級醫(yī)療機構開展的、在35個病種之外的所有病例，合并設置為綜合病組；“X”指一級醫(yī)療機構將來開展的新技術和新病種）的DRG付費方式，并在試點過程中不斷增加一級醫(yī)療機構試點范圍。按照《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》和《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》的要求，徐州市將繼續(xù)擴大支付方式改革的覆蓋面，持續(xù)推進DRG支付方式改革，同時不斷完善、優(yōu)化總額預算下按病種收付費、按人頭付費、按床日付費等多種支付方式，實現(xiàn)基金的高效、精準利用。

在推進DRG付費改革的同時，徐州市相應建設了DRG監(jiān)管平臺，并于2021年12月起試運行，已實現(xiàn)了與醫(yī)保、醫(yī)院交互反饋疑點審核信息。徐州市醫(yī)保部門也已著手平臺試運行期間的效果評價，通過科學優(yōu)化制定DRG監(jiān)管規(guī)則，引入DRGs細分組的主要手術和操作項目、資源消耗與入組匹配等實用監(jiān)控規(guī)則和病組盈虧、歷史數據對比等多維度統(tǒng)計分析模型，以解決目前的問題，并為政策指導賦能。

針對現(xiàn)階段監(jiān)管中的問題，未來，徐州市還需要從以下幾方面入手，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力。一是針對醫(yī)保按病種收付費智能監(jiān)控實踐過程中由于法律授權的缺位，導致職能部門在界定、調查違規(guī)醫(yī)療行為時出現(xiàn)職能職責混亂、標準規(guī)范不明晰的問題，亟須繼續(xù)完善相關規(guī)章制度，明確政府職能職責，建立健全相關配套保障措施。二是針對目前徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控體系中的社會合力治理機制建設仍不完善問題，應持續(xù)提升多維度、強有力的智能監(jiān)控能力，加強智能監(jiān)控專家隊伍建設，提高醫(yī)保經辦機構標準化、信息化水平。三是針對醫(yī)保智能監(jiān)控推廣力度不夠，部門內部合作模式有待改進，第三方合作機制不明的問題，需加大宣傳推廣力度，擴大財政支持，探索建立多方合作的長效運行機制。