肖 冰 郝英華

（廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心 廣州 510600）

近年來，人口老齡化程度日益加重，老年病造成部分人員失能失智，導(dǎo)致老年人照護(hù)需求大幅提高。2016年廣州市就已進(jìn)入老齡化社會(huì)。2020年底的全市常住人口中，60歲及以上人口213萬人，占11.41%，65歲及以上146萬人，占7.82%。廣州市充分借鑒和參考國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，因地制宜，因需出發(fā)，分階段推出試點(diǎn)政策，經(jīng)辦服務(wù)管理工作大膽創(chuàng)新、穩(wěn)步探索，形成了具有廣州特色的長護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐之路。

1 實(shí)踐歷程

作為全國首批長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市，廣州市結(jié)合本地實(shí)際，構(gòu)建了長護(hù)險(xiǎn)制度體系。截至2021年11月30日，廣州市長護(hù)險(xiǎn)制度覆蓋全市職工醫(yī)保參保人895.40萬人，18周歲及以上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人277.68萬人。2017年長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)啟動(dòng)以來，累計(jì)共8.4萬人享受了長護(hù)險(xiǎn)待遇。在逐步完善長護(hù)險(xiǎn)制度過程中，廣州市長護(hù)險(xiǎn)歷經(jīng)了三個(gè)發(fā)展階段。

1．1 啟動(dòng)階段

2017年4月，廣州市人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作的意見》，明確長護(hù)險(xiǎn)的參保范圍與保障范圍、籌資方式與標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付、管理與服務(wù)等內(nèi)容。同年7月，廣州市醫(yī)保局等四部門聯(lián)合印發(fā)的《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》指出，長護(hù)險(xiǎn)保障范圍為職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人；保障對(duì)象為重度失能失智人員；從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥參保費(fèi)用，單獨(dú)建賬，個(gè)人無需繳費(fèi)；采用《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（巴氏量表）進(jìn)行失能評(píng)估；開展31項(xiàng)生活照料服務(wù)項(xiàng)目和19項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

1．2 發(fā)展階段

結(jié)合第一階段的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與老年人剛需的照護(hù)需求以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度發(fā)展需求，2019年8月1日，《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》修訂版出臺(tái)，并應(yīng)用至2020年底。修訂版試行辦法在原有整體政策框架的基礎(chǔ)上，作出了4項(xiàng)調(diào)整。一是增加了出院病人延續(xù)護(hù)理待遇；二是更新了評(píng)估流程，采用數(shù)據(jù)錄入、電子化方式評(píng)估；三是增加了服務(wù)內(nèi)容，生活照料服務(wù)項(xiàng)目增加至37項(xiàng)；四是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目增加至30項(xiàng)。

1．3 深化階段

2021年1月1日，廣州市根據(jù)國家醫(yī)保局和財(cái)政部《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》要求，對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行了全面深化改革。一是擴(kuò)大保障范圍，參保人擴(kuò)大為職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人及年滿18周歲的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人；二是增加保障對(duì)象，將重度、中度、輕度失能失智人員均納入保障對(duì)象；三是完善了評(píng)估機(jī)制，在原有評(píng)估量表基礎(chǔ)上增加精神狀態(tài)評(píng)估表、感知覺與溝通評(píng)估表、社會(huì)參與評(píng)估表，使失能評(píng)估更全面、更嚴(yán)謹(jǐn)；四是擴(kuò)大服務(wù)種類，增加設(shè)備類服務(wù)使用，同時(shí)再次增加生活照料服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，分別達(dá)41項(xiàng)、34項(xiàng)。

2 經(jīng)辦方式

2．1 多元籌資，互助共濟(jì)

廣州市長護(hù)險(xiǎn)采用多元籌資方式，建立單位、個(gè)人、財(cái)政多渠道的籌資機(jī)制，職工醫(yī)保繳費(fèi)由單位和個(gè)人承擔(dān)，在職職工繳費(fèi)基數(shù)為當(dāng)年度職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，其中退休人員繳費(fèi)基數(shù)為失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、退休延繳人員標(biāo)準(zhǔn)（上年度本市在崗職工月平均工資的60%）；居民醫(yī)保繳費(fèi)由財(cái)政和個(gè)人承擔(dān)，繳費(fèi)基數(shù)為當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)數(shù)額。不同年齡、不同類型的醫(yī)保參保人按照不同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)（見表1）。

表1 廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)比率

2．2 公平優(yōu)先，深入保障

廣州市從實(shí)際需求出發(fā)，逐步推進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)覆蓋范圍。在堅(jiān)持“公平優(yōu)先，同城同待”原則下，擴(kuò)大了保障人群，將重度、中度、輕度失能失智人員均納入保障范圍。在保障重點(diǎn)享受待遇的人員中，中重度失能人員達(dá)98%。在保障維度上，將輪椅、床具、床墊和癱瘓康復(fù)設(shè)備等輔助器具租賃費(fèi)用和醫(yī)療護(hù)理中涉及使用的10大類20項(xiàng)耗材費(fèi)納入支付范圍。針對(duì)不同級(jí)別護(hù)理人群和不同的護(hù)理方式，設(shè)定不同的待遇和支付標(biāo)準(zhǔn)，具體待遇見表2。

表2 廣州市長護(hù)險(xiǎn)待遇及支付標(biāo)準(zhǔn)

2．3 委托商保，共同經(jīng)辦

2017年初，廣州市引入商保機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理保險(xiǎn)的部分經(jīng)辦服務(wù)。通過政府公開招標(biāo)采購，委托商保機(jī)構(gòu)參與長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估、監(jiān)督稽查、參保人滿意度調(diào)查等經(jīng)辦服務(wù)。廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)基金管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理及參保人待遇結(jié)算、選定護(hù)理機(jī)構(gòu)，制定工作標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范并對(duì)商保機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管，確保資金給付及安全，商保機(jī)構(gòu)按采購合同約定提供人員和履行義務(wù)。這種部分委托經(jīng)辦的模式責(zé)權(quán)明確、邊界清晰，有利于提高保險(xiǎn)基金使用效能，充實(shí)了經(jīng)辦力量，提高經(jīng)辦服務(wù)管理能力和效率，參與政府主辦的經(jīng)辦工作也促進(jìn)了保險(xiǎn)公司的發(fā)展。

2．4 機(jī)構(gòu)居家，雙管齊下

我國老年人養(yǎng)老模式主要是“9073”或“9064”的格局，即90%左右的老年人都在居家養(yǎng)老，6%-7%的老年人依托社區(qū)支持養(yǎng)老，3%-4%的老年人入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。為此，在服務(wù)遞送方面，廣州長護(hù)險(xiǎn)兼顧發(fā)展機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)與居家照護(hù)服務(wù)，以機(jī)構(gòu)照護(hù)為基礎(chǔ)，逐步發(fā)展居家照護(hù)，服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量上都有較大提升。目前，廣州市已有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)及社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)四種形態(tài)的長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，構(gòu)建了立體的照護(hù)服務(wù)體系。

截至2021年11月30日，廣州市提供長期照護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)合計(jì)282家，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)141家、醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)71家、居家護(hù)理服務(wù)公司61家、設(shè)備服務(wù)機(jī)構(gòu)9家。機(jī)構(gòu)照護(hù)與居家照護(hù)的覆蓋人數(shù)分別為10095人和58905人。居家照護(hù)的覆蓋比例增長迅速，滿足老年人對(duì)“在地安老”的全方位、各階段、多層次、多樣化的照護(hù)需求。

3 特色亮點(diǎn)

3．1 信息手段，便捷高效

長護(hù)險(xiǎn)居家照護(hù)服務(wù)的真實(shí)性和合理性，一直是亟待研究破解的難題。廣州市借助于大數(shù)據(jù)時(shí)代的信息技術(shù)手段，建立了由1個(gè)長護(hù)險(xiǎn)微信服務(wù)號(hào)、2款移動(dòng)應(yīng)用App、3個(gè)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理平臺(tái)、1個(gè)大屏監(jiān)控系統(tǒng)構(gòu)成的長護(hù)一體化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)核心經(jīng)辦、失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)場(chǎng)景全覆蓋。管理平臺(tái)設(shè)置有定位打卡、人臉識(shí)別、服務(wù)時(shí)長和服務(wù)項(xiàng)目管理、實(shí)時(shí)視頻連線通話等功能，可以從參保、評(píng)估、護(hù)理、待遇享受、預(yù)警等多維度多層次進(jìn)行業(yè)務(wù)分析及監(jiān)督。在兼顧監(jiān)管需求的同時(shí)考慮保障老年人的隱私，在“后疫情時(shí)期”實(shí)現(xiàn)對(duì)居家照護(hù)服務(wù)的有效監(jiān)管。

3．2 延續(xù)護(hù)理，無縫對(duì)接

2020年5月1日起，廣州市在長護(hù)險(xiǎn)中增加了延續(xù)護(hù)理待遇類型。參保人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，在出院前經(jīng)延續(xù)護(hù)理評(píng)估符合條件的，出院后可享受長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的1-3個(gè)月生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。延續(xù)護(hù)理保障了患者在院外的醫(yī)療康復(fù)護(hù)理需求，打通了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的通道，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療待遇與長護(hù)險(xiǎn)待遇的無縫對(duì)接，使患者能在疾病恢復(fù)期得到持續(xù)的護(hù)理服務(wù)，減少因病情惡化出現(xiàn)再住院的需求和成本。這項(xiàng)全國首創(chuàng)的待遇擴(kuò)大了長護(hù)險(xiǎn)保障范圍，提高了長護(hù)險(xiǎn)基金使用效率，減少了醫(yī)?；鸬膿p耗。

3．3 親情照護(hù)，平衡發(fā)展

親情照護(hù)始終是老年人的主流意愿，也符合中國傳統(tǒng)的孝道文化。為此，廣州市盡力滿足參保人長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理親情照護(hù)意愿。截至2021年11月30日，廣州市登記提供長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的護(hù)理員共64888人，其中親情護(hù)理人員36083人。這不僅擴(kuò)大了護(hù)理員的市場(chǎng)供給，擴(kuò)大長護(hù)險(xiǎn)覆蓋面，同時(shí)也擴(kuò)大了居家勞動(dòng)力靈活就業(yè)渠道，增加了失能失智參保人家庭收入，拉動(dòng)了內(nèi)需。特別是在新冠疫情期間，居民區(qū)隔離，外人無法進(jìn)入社區(qū)的情況下，此項(xiàng)措施充分體現(xiàn)了優(yōu)越性，解決了失能失智參保人照護(hù)需求的急難問題，也是落實(shí)“六穩(wěn)”“六?！钡捏w現(xiàn)。

4 思考建議

4．1 進(jìn)一步優(yōu)化長護(hù)險(xiǎn)給付模式

長護(hù)險(xiǎn)給付方式有補(bǔ)貼給付、服務(wù)給付以及混合給付三種模式，體現(xiàn)了“補(bǔ)需方”和“補(bǔ)供方”的不同理念。廣州市試點(diǎn)之初由于覆蓋人群是重度失能、中度失能伴中重度失智人員，因此選擇的是“服務(wù)給付”模式，在運(yùn)行中取得了良好的社會(huì)效應(yīng)。

隨著長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的不斷深入，2021年1月1日廣州市新的長護(hù)險(xiǎn)政策已經(jīng)將全體重度失能、中度失能和輕度失能人員全部納入保障范圍，但市場(chǎng)服務(wù)供給能力與參保人服務(wù)需求存在一定程度的不相匹配，部分輕度失能失智的參保人較難得到服務(wù)。因此建議按照失能人員的不同等級(jí)，采用不同的給付方式。

按照國家長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的0-5級(jí)，未來可考慮對(duì)3級(jí)失能（重度失能Ⅰ級(jí)）、4級(jí)失能（重度失能Ⅱ級(jí)）和5級(jí)失能（重度失能Ⅲ級(jí)）人員采用服務(wù)給付的方式。重度失能人員需要生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)評(píng)估結(jié)果直接向符合資質(zhì)的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)購買相應(yīng)的服務(wù)，與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，達(dá)到“補(bǔ)供方”的目的。但1級(jí)失能（輕度失能）及以下人員對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求不是十分依賴，可以采用補(bǔ)貼的方式，形式不拘泥于給付模式，可通過稅務(wù)減免、發(fā)放服務(wù)券等多種方式實(shí)現(xiàn)，待遇跟著參保人走，達(dá)到“補(bǔ)需方”的目的。同時(shí)可考慮2級(jí)失能（中度失能）人員在服務(wù)給付和補(bǔ)貼兩種方式上可自由選擇其一，一段時(shí)期內(nèi)相對(duì)固定，經(jīng)復(fù)評(píng)后失能等級(jí)改變的應(yīng)隨之變更給付方式。通過上述方式既扶持了護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)供給主體，也給失能人員一定程度的自由選擇，實(shí)實(shí)在在體現(xiàn)依參保人所需、以人為本的原則，增強(qiáng)參保人的獲得感、幸福感。

4．2 建立長護(hù)險(xiǎn)基本服務(wù)項(xiàng)目目錄，確定支付范圍

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用?？煽紤]參照醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”管理經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立統(tǒng)一的長護(hù)險(xiǎn)基本服務(wù)項(xiàng)目目錄清單和基金支付的基礎(chǔ)費(fèi)用清單，對(duì)涉及的護(hù)理費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、經(jīng)辦費(fèi)、管理費(fèi)、材料費(fèi)、康復(fù)輔具租賃等相關(guān)費(fèi)用納入長護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍的必要性和可行性進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)給不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的試點(diǎn)城市以一定的靈活度，根據(jù)地方實(shí)際情況適當(dāng)增加護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單及基金支付費(fèi)用清單。

護(hù)理服務(wù)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)需求強(qiáng)度、服務(wù)時(shí)長、市場(chǎng)供給等多因素進(jìn)行分檔分類，分為基本項(xiàng)目與按需項(xiàng)目。覆蓋大多數(shù)失能對(duì)象的普遍性、必備性服務(wù)項(xiàng)目為基本項(xiàng)目，其他項(xiàng)目為可選的按需項(xiàng)目；同時(shí)根據(jù)不同等級(jí)失能對(duì)象同一服務(wù)需求強(qiáng)度的差異性來確定長期護(hù)理服務(wù)的護(hù)理強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)的可以通過增加自付比例進(jìn)行購買。

4．3 進(jìn)一步完善長護(hù)險(xiǎn)評(píng)估體系

長護(hù)險(xiǎn)評(píng)估是確定長護(hù)險(xiǎn)待遇最關(guān)鍵的一環(huán)，它是整個(gè)制度的入口和關(guān)鍵。2021年7月，國家醫(yī)保局辦公室和民政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)的《長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》提出，失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力等3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和17個(gè)二級(jí)指標(biāo)組成，操作性、實(shí)用性較強(qiáng)。但失能等級(jí)評(píng)估只是待遇標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，參保人的照護(hù)需求評(píng)估才是護(hù)理服務(wù)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵，即參保人需要哪些服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)制定的照護(hù)計(jì)劃（如護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理項(xiàng)目、護(hù)理頻次和護(hù)理方式等要素）的合理性評(píng)價(jià)。可考慮逐步優(yōu)化長護(hù)險(xiǎn)照護(hù)需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，一是經(jīng)辦上要評(píng)估機(jī)構(gòu)與基金管理機(jī)構(gòu)責(zé)權(quán)清晰；二是充分發(fā)揮醫(yī)保部門的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合申請(qǐng)?jiān)u估的醫(yī)保參保人以往病史，掌握其治療經(jīng)過，使長護(hù)險(xiǎn)保障得更及時(shí)，基金使用更精確、效率更高；三是可采用人工智能輔助方式實(shí)現(xiàn)，讓評(píng)估結(jié)果更客觀、準(zhǔn)確。