方黎明 林 瓏

（1對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院 北京 100029；2蘭州大學新聞與傳播學院 蘭州 730000）

我國正處于人口大流動時代，而流動人口是全民醫(yī)保體系的薄弱環(huán)節(jié)。2020年開展的第七次全國人口普查（下文簡稱“七普”）的結果表明，我國流動人口約為3.76億，比2010年增加了69.7%，流動人口約占總人口的26.6%。我國公共服務資源主要基于戶籍居民進行供給，流動人口的公共服務長期以來處于供給不充分和不平等狀態(tài)。黨的十八大以來，我國政府積極推動公共服務以常住人口為基礎進行配置，從而推動人口的城市化。對城市流動人口而言，實現(xiàn)共同富裕的前提是他們能夠與城市本地戶籍居民均等地享受基本公共服務。而參加城市本地社會保障項目的情況則是衡量基本公共服務均等化的基本指標。在社會保障項目中，基本醫(yī)療保險是預防流動人口因病致貧從而實現(xiàn)與城市戶籍居民共同富裕的重要政策工具。但目前學術界的研究主要聚焦在流動人口醫(yī)保參保概率以及政策效果等主題上[1-3]，而對是否參加流入地，即本地基本醫(yī)療保險（下文簡稱本地基本醫(yī)保）缺乏深入分析。故研究流動人口參加本地基本醫(yī)保情況具有重要的政策價值和學術價值。

北京、上海和廣州三個一線城市流動人口規(guī)模龐大，以北京市為例，“七普”結果表明，截至2020年，外省市來京人口為841.8萬人，約占常住人口的38.5%，遠遠高于全國流動人口占比的平均水平。上述城市亦是觀察我國流動人口醫(yī)保均等化水平的重要窗口。故本文專門考察了這三個一線城市的流動人口參加本地基本醫(yī)保的基本情況，揭示其中存在的問題，并提出對策建議。

1 數(shù)據(jù)來源

本研究基于國家衛(wèi)生健康委公開的2017年全國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測調查數(shù)據(jù)。該項調查采取分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS方法進行抽樣，調查內容涵蓋家庭及收支情況、就業(yè)情況、流動及居留意愿、健康與公共服務等內容。本文選擇居住在北京、上海和廣州的流動人口樣本，經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗處理，共獲取有效樣本量15998份。

2 結果分析：現(xiàn)狀與問題

三個一線城市流動人口基本醫(yī)療保險的未參保率遠高于全國平均水平。在北上廣三個城市中，仍然約有9.6%的流動人口沒有參加基本醫(yī)保（見表1）。而近年來，全國基本醫(yī)療保險的參保率穩(wěn)定在95%以上?？梢姡鄙蠌V三個城市流動人口基本醫(yī)保的未參保率約相當于全國平均水平的2倍。這是全民醫(yī)保體系中的薄弱環(huán)節(jié)。約有45%的流動人口參加的是戶籍地，即流出地的基本醫(yī)療保險，僅約有3%的流動人口參加了北上廣本地的居民醫(yī)保，約有43%的流動人口參加了本地的職工醫(yī)保?？梢?，流動人口參加流入地，即本地基本醫(yī)保時，主要是通過就業(yè)途徑獲得職工醫(yī)保，而參加本地居民醫(yī)保的比例很低。

表1 北上廣三市流動人口基本醫(yī)保參保情況對比 （單位：%）

三個城市中流動人口的基本醫(yī)保未參保率以及本地基本醫(yī)保參保率存在較大差異。從表1對比看，北京市流動人口無醫(yī)保的比例最低，約為8%；盡管上海市流動人口無醫(yī)保的比例更高，但參加本地居民醫(yī)保的比例在三個城市中最高，而參加本地職工醫(yī)保的比例與北京市無顯著差異；廣州市流動人口參加本地職工醫(yī)保的比例在三個城市中最低，僅約為33%。

本地基本醫(yī)保的參保率存在一定的性別差異，女性流動人口處于劣勢。如表2所示，女性流動人口無基本醫(yī)保的比例更高，約為12%，參加本地職工醫(yī)保的比例僅約41%；相比之下，男性流動人口未參加基本醫(yī)保的比例約為7.5%，遠低于女性，而參加本地職工醫(yī)保比例約為43%?？梢?，流動人口參加基本醫(yī)保存在一定的性別不平等，女性在基本醫(yī)保參保以及本地職工醫(yī)保參保上均處于更加不利的地位。

表2 不同性別流動人口參保情況對比 （單位：%）

年輕群體的本地基本醫(yī)保參保率更高。從不同年齡群體對比看，80后和90后等新生代流動人口參加本地職工醫(yī)保的比例更高，其中，90后約有42%參加了本地的職工醫(yī)保；80后約有55%參加本地的職工醫(yī)保；而在60歲以上的流動人口中，約有86%參加了戶籍地基本醫(yī)保，但僅有2.5%參加了本地居民醫(yī)保和職工醫(yī)保（見表3）。

表3 不同年齡群體流動人口基本醫(yī)保參保情況對比 （單位：%）

流動距離對流動人口本地基本醫(yī)保參保率的影響不大。如表4所示，跨省流動人口分別約有3.3%和42%參加了本地居民醫(yī)保和職工醫(yī)保，而省內跨市流動的流動人口參加本地基本醫(yī)保的比例也約為43%，與跨省流動人口的差異并不大。

表4 流動距離與基本醫(yī)保參保情況 （單位：%）

高教育水平流動人口的本地參保率更高。教育水平越高，未參加基本醫(yī)保的比例越低，而參加本地職工醫(yī)保的比例越高。其中，小學及以下與初中學歷的流動人口主要參加戶籍地醫(yī)保，分別約為74%和63%；分別約有11%和10%沒有參加任何社會醫(yī)療保險。大專及以上的流動人口主要參加本地職工醫(yī)保，比例高達72%（見表5）。

表5 不同教育水平流動人口參保情況對比 （單位：%）

城市戶籍以及家鄉(xiāng)位于省城或直轄市的流動人口本地基本醫(yī)保的參保率更高。從戶口性質對比來看，非農(nóng)戶口的流動人口參加本地職工醫(yī)保的比例更高，約為62%，而農(nóng)村戶口的流動人口主要參加戶籍地醫(yī)保；從不同的戶口來源地的對比看，來自鄉(xiāng)村的流動人口參加本地居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的比例最低，分別僅為3%和36%，他們主要參加戶籍地基本醫(yī)保，而來自省城或直轄市的流動人口參加本地職工醫(yī)保的比例高達約61%（見表6）。

表6 戶口及流動人口參保情況對比 （單位：%）

不同收入群體在本地基本醫(yī)保參保率上存在較為嚴重的不平等。我們將流動人口的收入按省進行三等分，結果發(fā)現(xiàn)，低收入層未參保的比例最高，不同收入階層的本地基本醫(yī)保參保率差異顯著。低收入層參加本地職工醫(yī)保的比例最低，僅約為28%，隨著收入的增加，參加本地基本醫(yī)保的比例也隨之增加，其中，高收入層參加本地居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的比例分別約為4%和60%（見表7），均遠高于低收入層。

表7 不同收入層流動人口參保情況對比 （單位：%）

簽訂勞動合同的流動人口的本地基本醫(yī)保參保率更高。如表8所示，簽訂了勞動合同的流動人口沒有參加基本醫(yī)保的比例僅為5.6%，參加本地居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的比例合計約為72%，其中參加職工醫(yī)保比例高達約69%；而沒有勞動合同的流動人口未參加任何醫(yī)保的比例高達約16%，僅約有8%參加了本地的職工醫(yī)保?？梢?，是否簽訂勞動合同對是否參加基本醫(yī)保，以及是否參加本地職工醫(yī)保具有較大影響。

表8 勞動合同狀態(tài)與參保情況對比 （單位：%）

職業(yè)狀態(tài)對本地基本醫(yī)保的參保率影響較大。未就業(yè)群體沒有參加任何基本醫(yī)保的比例最高，約為16%，而參加本地職工醫(yī)保的比例最低，僅約為19%；管理及技術人員參加本地職工醫(yī)保的比例最高，為79%，未參保率在所有職業(yè)群體中最低；服務業(yè)從業(yè)人員參加本地職工醫(yī)保的比例僅為35%（見表9）。

表9 不同職業(yè)流動人口參保情況對比 （單位：%）

體制內及外企單位職工的本地參保率較高。從不同單位性質看，無單位無工作的流動人口未參加任何基本醫(yī)保的比例最高，參加本地居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的比例分別為3%和9%，他們主要參加戶籍地醫(yī)保，約為72%；而在國有集體或機關事業(yè)單位等體制內單位以及外企的流動人口參加本地職工醫(yī)保的比例更高，分別約為72%和81%（見表10）。

表10 單位性質與參保情況比較 （單位：%）

具有長期居留或定居意愿的流動人口的本地基本醫(yī)保參保率更高。其中，不打算或未想好是否在本地長期居住的流動人口沒有參加基本醫(yī)保的比例最高，約為11%，參加本地居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的比例最低，分別僅為1%和31%，他們主要參加的是戶籍地醫(yī)保；而那些計劃在北上廣長期居住的流動人口參加本地職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的比例相對更高，其中，計劃定居的流動人口分別約有6%和55%參加了所在城市本地的居民醫(yī)保和職工醫(yī)保（見表11）。

表11 不同居留計劃的流動人口參保情況對比 （單位：%）

3 對策與建議

3．1 分類解決流動人口在流入地享受基本醫(yī)保待遇問題

從上文可知，具有高收入、高學歷、簽訂勞動合同以及從事管理技術工作等特征的流動人口，參加本地基本醫(yī)保的比例均超過50%。故在推動人口城市化過程中，地方政府可以首先落實有穩(wěn)定就業(yè)和高學歷的流動人口參加流入地基本醫(yī)保，通過加強勞動稽查，實現(xiàn)應保盡保。同時，針對該特征群體，進一步完善不同統(tǒng)籌區(qū)間基本醫(yī)保的轉移接續(xù)工作，實現(xiàn)從戶籍地參保到常住流入地參保的逐步過渡。而對那些低收入、低學歷以及未計劃在本地長期居住等相對弱勢的群體，首先需要國家政策統(tǒng)籌安排，為他們在流入地就醫(yī)提供更為便利的異地就醫(yī)結算服務。由于流動人口大部分是省內流動，建議在“十四五”期間，逐步推動基本醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌，這將不僅有力地推進我國城鄉(xiāng)居民在常住地參加基本醫(yī)保問題，并將有力推動省內常住人口的醫(yī)保待遇均等化工作。

3．2 加大力度解決流動人口未參保問題

目前，北上廣三個一線城市仍然約有10%的流動人口未參加任何基本醫(yī)療保險。其中，低收入、低學歷和未簽訂勞動合同等相對弱勢的流動人口未參保比例相對更高。這也是我國全民醫(yī)保體系中的薄弱環(huán)節(jié)。故下一步，醫(yī)保部門應加強與勞動保障監(jiān)督檢查部門的合作力度，在弱勢群體中，加強醫(yī)保參保工作宣傳教育力度，推動該群體在戶籍地實現(xiàn)應保盡保。

3．3 建立健全流動人口重特大疾病救助制度

對于已經(jīng)參加流入地職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的流動人口，可直接參加本地大病保險，獲得大病保險和大病救助資格；對于未加入本地基本醫(yī)保但參加了戶籍地醫(yī)保的流動人口，為其大病保險提供異地報銷便利；對未參加任何醫(yī)療保險的處于困境中的流動人口，則通過慈善和網(wǎng)絡互助等機制，為其提供重特大疾病救助。