石柳 高宇澄 毛進(jìn) 高旺 張曦文 謝添 范文斌 崔學(xué)良 吳旋 李賀 高君義 謝文俊 陳翔溆 錢玉雷 李滎娟 陳輝 芮云峰

隨著全球人口老齡化的加劇，由骨質(zhì)疏松、居家日常生活中跌倒導(dǎo)致的老年人髖部骨折(包括轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折)已經(jīng)成為常見損傷[1-2]。由于老年患者身體功能下降、基礎(chǔ)疾病多，長期臥床保守治療容易導(dǎo)致墜積性肺炎、深靜脈血栓形成和褥瘡等并發(fā)癥，髖部骨折常常導(dǎo)致高費用、高致殘率和高病死率[3]。目前的主流觀點認(rèn)為，在患者身體條件允許的情況下，通過多學(xué)科協(xié)作的圍手術(shù)期綜合管理，盡早手術(shù)恢復(fù)患者的自主活動能力是老年髖部骨折首選的治療方案[4-5]。越來越多的臨床證據(jù)也表明對老年髖部骨折患者于入院48 h內(nèi)行手術(shù)治療可以顯著降低患者病死率[6]。在加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念下，優(yōu)化老年髖部骨折患者圍手術(shù)期管理，可以降低老年患者的手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，減少患者的痛苦，縮短住院時間，減少治療費用，更能夠顯著降低患者1年內(nèi)病死率，加速老年髖部骨折患者的康復(fù)[7]。然而，在多學(xué)科協(xié)作診療模式下也僅有50%左右的患者能夠在48 h內(nèi)完成圍手術(shù)期的評估、優(yōu)化、完善術(shù)前準(zhǔn)備至完成手術(shù)治療[8]。老年髖部骨折圍手術(shù)期綠色通道的應(yīng)用可以顯著降低患者術(shù)前等待時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率[9-11]。2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019， COVID-19)席卷全球。在疫情常態(tài)化的情況下，老年髖部骨折患者的治療面臨更加艱難的挑戰(zhàn)[12]。 COVID-19疫情防控要求患者接受核酸檢測和胸部CT排除COVID-19感染后才能被收入院進(jìn)行進(jìn)一步治療，這無疑延長了術(shù)前等待時間。因此，根據(jù)我院疫情前的實際情況和COVID-19疫情防控新要求，我們設(shè)立了急診黃色緩沖區(qū)和急診快通道，在ERAS理念指導(dǎo)下優(yōu)化了老年髖部骨折患者的急診救治流程。本研究對COVID-19疫情下通過常規(guī)急診救治模式和急診快通道模式治療的老年髖部骨折患者在完善檢查、術(shù)前鎮(zhèn)痛、入院等待時間、術(shù)前等待時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面的區(qū)別進(jìn)行回顧性分析與比較，旨在探討老年髖部骨折急診快通道的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②1周內(nèi)初次低能損傷性髖部骨折，包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折；③2020年3月至2021年3月急診診療患者及2021年4月至9月于急診快通道模式下診療患者(同意在急診完善如血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、動脈血氣分析等檢查并自愿配合醫(yī)生根據(jù)需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療)。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)傷或暴力性骨折；②兩處及以上部位骨折，包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折；③多發(fā)性骨髓瘤等所致病理性骨折；④既往髖部手術(shù)史；⑤病歷資料不完善或檢查結(jié)果缺失。

2.一般臨床資料：納入老年髖部骨折患者197例，包括2020年3月至2021年3月在COVID-19疫情下常規(guī)急診救治流程診療患者154例(對照組)和2021年4月至9月在COVID-19疫情下急診快通道模式診療患者43例(快通道組)。兩組患者基線資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、骨折類型(轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折)、受傷時間和基礎(chǔ)疾病種類。快通道組患者年齡高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033)，其他資料兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 對照組和快通道組老年髖部骨折患者基線資料的比較

二、方法

1.常規(guī)急診診療模式：就診患者首先經(jīng)流行病學(xué)初篩排除COVID-19密切接觸史。急診外科醫(yī)生按照要求做好防護(hù)下接診，予以骨盆前后正位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，由創(chuàng)傷骨科會診，行入院前COVID-19核酸檢測和常規(guī)胸部CT平掃，排除COVID-19感染后收入院。在患者入院后予以心電監(jiān)護(hù)，急查血常規(guī)、血生化、血纖溶功能、血型、病毒八項和心功能指標(biāo)，完善髖部CT、雙下肢深靜脈和心臟彩色多普勒超聲檢查，對癥補液和抗凝治療，根據(jù)患者一般情況結(jié)合疼痛評分予以相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施，排除手術(shù)禁忌后由同一團隊完成手術(shù)治療。由老年髖部骨折圍手術(shù)期綜合診療組(multidisciplinary team，MDT)對患者進(jìn)行綜合管理(圖1)。

2.急診快通道就診模式：就診患者首先經(jīng)流行病學(xué)初篩排除COVID-19密切接觸史。預(yù)診臺護(hù)士篩查后懷疑髖部骨折，急診外科醫(yī)生按照要求做好防護(hù)下接診，予以骨盆前后正位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，同時通知創(chuàng)傷骨科醫(yī)生，醫(yī)學(xué)影像科上傳檢查圖像，確診髖部骨折后啟動老年髖部骨折急診快通道。將患者轉(zhuǎn)移至急診黃色緩沖區(qū)，予以急查血氣分析、血常規(guī)、血生化、血纖溶功能、血型、病毒八項和心臟功能指標(biāo)，完善髖部CT、雙下肢深靜脈和心臟彩色多普勒超聲檢查，對癥補液和抗凝治療，根據(jù)患者一般情況結(jié)合疼痛評分予以相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施，行核酸檢測和胸部CT檢查排除COVID-19感染后收入院。排除手術(shù)禁忌后由同一團隊完成手術(shù)治療，由MDT對患者進(jìn)行綜合管理(圖1)。

圖1 對照組和快通道組老年髖部骨折患者就診流程示意圖

3.觀察指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者住院等待時間、48 h完成手術(shù)百分比、入院疼痛數(shù)字評分(nume-rical rating scale，NRS)和鎮(zhèn)痛方式、血紅蛋白(Hb)值、血氣分析結(jié)果(低氧血癥發(fā)生率)、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。住院等待時間定義為接受第1次X線檢查至辦入院時間；術(shù)前等待時間定義為入院至手術(shù)時間；術(shù)前低氧血癥定義為患者吸入室內(nèi)空氣狀態(tài)(FiO2=20.9%)下動脈血氧分壓<80 mmHg。

結(jié) 果

對照組和快通道組老年髖部骨折患者觀測指標(biāo)結(jié)果及其比較見表2。

表2 對照組和快通道組老年髖部骨折患者觀測指標(biāo)的比較

對照組患者住院等待時間低于快通道組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；快通道組患者入院Hb值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)；兩組患者入院NRS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但快通道組入院后無進(jìn)一步鎮(zhèn)痛措施患者比例較對照組有上升趨勢(30.23%比18.18%；P=0.081)，需靜脈用藥鎮(zhèn)痛患者比例較對照組有下降趨勢(55.81%比61.04%，P=0.445)?？焱ǖ澜M患者較對照組術(shù)前等待時間呈下降趨勢[46(25，72)比 54(38，81)，P=0.061]，入院48 h內(nèi)手術(shù)率有上升趨勢(51.67%比44.81%，P=0.492)?？焱ǖ澜M總住院時間著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，而兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

與對照組相比，快通道組患者術(shù)后肺炎、泌尿系感染和譫妄等3種并發(fā)癥發(fā)生率呈下降趨勢(4.70%比11.69%，1.95%比4.65%，13.95%比21.43%)，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

在對老年髖部骨折急診就診流程進(jìn)行優(yōu)化后，在急診對患者行血氣分析，快通道患者完善血氣分析比例達(dá)100%，對照組術(shù)前完善血氣分析的比率僅為4.55%。通過血氣分析發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者術(shù)前低氧血癥發(fā)生率為51.2%。

討 論

隨著全球人口老齡化的不斷加劇，老年髖部骨折發(fā)病人數(shù)也逐年升高。據(jù)估計，到2025年全球老年髖部骨折的患者將達(dá)到260萬例，而老年髖部骨折具有高致殘率和高病死率的特點，這將給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[13]。5年前我院已根據(jù)國內(nèi)外對老年髖部骨折患者的先進(jìn)治療經(jīng)驗并結(jié)合自身實際情況，成立了由骨科、老年病科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像科和輸血科等多個科室組成的老年髖部骨折MDT治療組，使老年髖部骨折患者入院48 h內(nèi)手術(shù)率得到了顯著提高，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[3]。然而，在COVID-19疫情的影響下，醫(yī)院必須執(zhí)行嚴(yán)格的防控措施，老年髖部骨折患者就診時間較非疫情期間延長，這對患者病情無疑是雪上加霜。因此，基于ERAS理念，我們對COVID-19疫情期間老年髖部骨折患者就診流程進(jìn)行了優(yōu)化，設(shè)立了急診黃色緩沖區(qū)，希望在患者等待住院時間內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在隱患，減少術(shù)前等待時間，降低圍手術(shù)期風(fēng)險，使患者得到加速康復(fù)并改善其預(yù)后。

通過此項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，實施老年髖部骨折急診快通道后，患者入院等待時間反而顯著高于對照組。經(jīng)過對既往數(shù)據(jù)和醫(yī)院管理政策進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，這是由COVID-19疫情防控措施及力度隨疫情變化而調(diào)整導(dǎo)致。2020年3月至2021年3月，老年髖部骨折患者在接受流行病學(xué)初篩后行胸部CT檢查和留取核酸樣本后可入住科室緩沖病房并接受對癥治療； 2021年4月以后，隨著COVID-19疫情防控力度的加大，患者入院須持有48 h內(nèi)核酸陰性證明和1個月(甚至是7 d)內(nèi)胸部CT檢查結(jié)果以排除COVID-19感染后才可入院，而COVID-19核酸檢測時間通常需要4～6 h，這導(dǎo)致快通道組患者入院等待時間顯著高于對照組。此外，在快通道患者入院時完善了雙下肢彩色多普勒超聲、心電圖和血液學(xué)等檢查，這也導(dǎo)致在急診滯留時間加長。在入院等待時間內(nèi)，在急診黃區(qū)留觀患者，完善相關(guān)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的問題，排除手術(shù)禁忌，這符合ERAS理念，可使患者獲得加速康復(fù)。

目前，老年髖部骨折患者的急診鎮(zhèn)痛甚至是院前鎮(zhèn)痛也是急診科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生關(guān)注的重點。通過實施急診快通道，對老年髖部骨折患者進(jìn)行疼痛評分，予以急診口服或肌肉注射藥物鎮(zhèn)痛后，術(shù)前無需鎮(zhèn)痛的患者比例下降。有研究結(jié)果表明，對老年髖部骨折患者院前采用髂筋膜間隙阻滯可顯著改善骨折的疼痛程度，降低圍手術(shù)期譫妄的發(fā)生率，改善患者住院期間的生活質(zhì)量和全身狀況[14]。因此，在進(jìn)一步的急診快通道優(yōu)化中，可以根據(jù)實際情況和患者疼痛情況對老年髖部骨折患者采取合適的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以減輕圍手術(shù)期疼痛。

快通道老年髖部骨折患者術(shù)前等待時間較對照組降低，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是快通道組樣本量較少導(dǎo)致。而快通道組患者的總住院時長顯著低于對照組，可能得益于在急診對患者進(jìn)行相關(guān)檢查，早期發(fā)現(xiàn)患者潛在問題，尤其是肺部問題，并及時對癥治療，為患者爭取了早期手術(shù)的機會，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，體現(xiàn)了急診快通道的優(yōu)勢。

急診快通道組老年髖部骨折患者在急診均行血氣分析及其他血液學(xué)檢查，而在傳統(tǒng)診治模式中，這類患者只有在患者存在心肺疾病時才進(jìn)行血氣分析檢查，并非常規(guī)檢測。通過急診血液學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)快通道組患者術(shù)前Hb水平較對照組顯著降低，這可能是由于對快通道組患者在急診留觀時進(jìn)行靜脈補液，而對照組患者未經(jīng)急診補液且入院后才急查血細(xì)胞分析導(dǎo)致的差異。另外，通過完善血氣分析發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者在急診未吸氧狀態(tài)下，低氧血癥的發(fā)生率為51.2%。通過完善血氣分析檢查使術(shù)前低氧血癥的診斷率顯著提高，急診及入院后予以對癥處理后，快通道組患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的比例為4.70%，而對照組這一比例為11.69%。及時發(fā)現(xiàn)患者存在術(shù)前低氧血癥，有助于麻醉方式和圍手術(shù)期肺部管理方案的合理選擇，降低圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。既往研究發(fā)現(xiàn)，腦供血不足也是圍手術(shù)期譫妄發(fā)生的高危因素[15]。本研究快通道組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為13.95%，低于對照組的21.43%，這也是由于通過早期發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者低氧血癥等肺部疾病后進(jìn)行早期干預(yù)的結(jié)果，符合ERAS理念。

綜上所述，在老年髖部骨折患者的急診救治中依據(jù)ERAS理念對診療流程進(jìn)行優(yōu)化，建立老年髖部骨折急診快通道，可以實現(xiàn)對患者術(shù)前存在的問題早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)，降低患者總住院時間，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究為回顧性研究，樣本量較小，證據(jù)等級較低，未來將進(jìn)行進(jìn)一步的隨機對照試驗，以期提供更具價值的臨床證據(jù)。