龔子順 史宗新 楊勇 馬釗 楊明輝

隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象逐漸加重。大多數(shù)老年人往往伴有骨質(zhì)疏松，受到輕微外力即可造成骨折；其中髖部骨折是老年患者中常見(jiàn)的骨折類(lèi)型。大多數(shù)老年患者往往合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，骨折后患者長(zhǎng)期臥床可引發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，這些因素導(dǎo)致患病期間病死率極高[1]。髖部骨折對(duì)老年患者的生活質(zhì)量甚至生命有嚴(yán)重影響[2]。對(duì)于老年髖部骨折，雖然治療難度較大，但盡早進(jìn)行手術(shù)治療不但可以減輕患者疼痛，而且還能允許患者早期下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[3-4]。多學(xué)科協(xié)作診療(multidisciplinary team, MDT)模式被大量研究證明可以縮短老年髖部骨折術(shù)前等待時(shí)間，降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善治療效果[5]，但目前在基層醫(yī)院還缺乏相關(guān)的應(yīng)用。本研究回顧性分析實(shí)行MDT模式治療老年髖部骨折的結(jié)果，并與之前傳統(tǒng)方式治療進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估MDT在基層醫(yī)院的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、資料

1．納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②受傷距就診時(shí)間在21 d 以內(nèi)的單側(cè)髖部骨折患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤性病理骨折患者；②假體周?chē)钦刍颊?；③合并其他部位骨折的患者?/p>

2．病例來(lái)源：本研究共納入在北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院骨科老年髖部骨折患者342例。2018年12月至2019年12月期采用傳統(tǒng)方式收治的183例老年髖部骨折患者納入對(duì)照組；其中148例患者采用手術(shù)方式治療，35例未行手術(shù)治療。男53例，女130例；年齡為65～95歲；股骨頸骨折79例。手術(shù)方式：行空心釘內(nèi)固定手術(shù)2例，半髖關(guān)節(jié)置換49例，全髖關(guān)節(jié)置換8例，未行手術(shù)20例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折104例，行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)1例，行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)88例，15例未行手術(shù)治療。2020年4月開(kāi)始在骨科實(shí)行MDT模式治療老年髖部骨折。將2020年4月至2021年4月采用MDT模式治療的159例患者納入研究組；其中143例患者行手術(shù)治療，16例未行手術(shù)治療。股骨頸骨折72例，手術(shù)方式：行空心釘內(nèi)固定手術(shù)3例，半髖關(guān)節(jié)置換47例，全髖關(guān)節(jié)置換15例，未行手術(shù)7例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折87例，行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)78例，9例未行手術(shù)治療。

二、方法

1.治療：(1)對(duì)照組：患者入院后，由骨科醫(yī)師接診，詳細(xì)詢問(wèn)病史，查體，開(kāi)具各項(xiàng)術(shù)前檢查，進(jìn)行系統(tǒng)、全面的評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診，并根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查和治療。待患者基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定后請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診進(jìn)行術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估后進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)患者病情，必要時(shí)再請(qǐng)?jiān)簝?nèi)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診。對(duì)于合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多、病情較重的，術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定的，術(shù)后送入重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后觀察患者的生命體征、精神狀態(tài)、進(jìn)食情況、血常規(guī)、生化指標(biāo)、引流量及心肺功能情況，行雙下肢血管超聲檢查。術(shù)后給予抬高患肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵運(yùn)動(dòng)。術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，并根據(jù)患者全身情況、骨折類(lèi)型及手術(shù)情況有計(jì)劃的指導(dǎo)患者離床活動(dòng)。(2)研究組：成立以骨科醫(yī)師為主的MDT治療組，由老年科、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科等科室醫(yī)師組成?；颊呷朐汉笥晒强漆t(yī)師與老年科、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師共同進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)性化檢查治療方案，調(diào)整患者基本疾病，縮短等待檢查的時(shí)間，積極準(zhǔn)備手術(shù)，盡量縮短術(shù)前等待時(shí)間。暫時(shí)不具備手術(shù)條件的患者，轉(zhuǎn)相關(guān)科室進(jìn)行治療。待患者病情好轉(zhuǎn)后再次評(píng)估。術(shù)前不需請(qǐng)會(huì)診，麻醉科及ICU直接評(píng)估患者情況。手術(shù)治療方案同對(duì)照組。術(shù)后根據(jù)患者病情及時(shí)進(jìn)行評(píng)估并給予有效的治療。對(duì)于合并內(nèi)科疾病較多、病情較重的患者，術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況，由麻醉醫(yī)師和ICU醫(yī)師決定是否轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。針對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高的問(wèn)題，老年科醫(yī)師對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)治療?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)。術(shù)后其他常規(guī)診療及出院標(biāo)準(zhǔn)同對(duì)照組。

2.觀察指標(biāo)：(1)兩組患者術(shù)前等待時(shí)間(入院至手術(shù)時(shí)間)、住院時(shí)間。(2) 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況：包括腦血管疾病、心源性疾病、肺部感染、創(chuàng)口感染、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、譫妄。(3) 兩組患者院內(nèi)病死率及術(shù)后 120 d隨訪病死率。(4)術(shù)后 120 d髖關(guān)節(jié)Parker功能評(píng)分。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者在年齡上研究組年齡大于對(duì)照組[(2.2±1.2)歲]，性別組成，麻醉ASA分級(jí)及髖部骨折類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 研究組與對(duì)照組一般臨床資料對(duì)比

研究組患者手術(shù)治療的比例明顯增高，手術(shù)比例由80.9%增加至89.9%，增加了9%。手術(shù)治療患者術(shù)前等待時(shí)間明顯縮短；對(duì)照組為(5.8±0.3)d；研究組(3.6±0.4)d；平均縮短了2.19 d。住院時(shí)間明顯縮短；對(duì)照組為(14.1±0.5)d；研究組為(10.8±0.3)d；平均縮短了3.36 d。對(duì)照組并發(fā)癥包括：腦血管疾病1例、心源性疾病2例、肺部感染1例、創(chuàng)口感染0例、下肢深靜脈血栓5例、泌尿系感染0例、譫妄2例；總的院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為6.01%。研究組并發(fā)癥包括：腦血管疾病0例、心源性疾病1例、肺部感染1例、創(chuàng)口感染0例、下肢深靜脈血栓4例、泌尿系感染0例、譫妄1例；總的院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為4.40%。兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均沒(méi)有院內(nèi)死亡患者。120 d隨訪：對(duì)照組172例獲得隨訪，隨訪率93.99%；研究組150例獲得隨訪，隨訪率94.34%。對(duì)照組死亡8例，病死率4.37%；研究組死亡6例，病死率3.77%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。獲得隨訪的患者Parker評(píng)分：對(duì)照組為(6.0±0.4)分；研究組為(7.2±0.5)分；兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 研究組與對(duì)照組治療結(jié)果資料對(duì)比

討 論

髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人常見(jiàn)的一種與骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折，是一種輕微外力即可造成的骨折；女性多于男性。由于骨折患者需長(zhǎng)期臥床,其臥床并發(fā)癥(如肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、褥瘡等)往往是導(dǎo)致患者死亡的直接原因，其保守治療1年內(nèi)病死率高達(dá)30%[6]。因老年患者相對(duì)基礎(chǔ)疾病較多,身體條件差,一旦發(fā)生髖部骨折,其致殘致死率極高[7]。為了減少老年患者骨折后各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高骨折患者的生活質(zhì)量，需要患者在入院后盡快完善術(shù)前檢查和術(shù)前評(píng)估，在患者能夠耐受手術(shù)時(shí)盡快實(shí)施手術(shù)治療[8]。隨著社會(huì)的發(fā)展和對(duì)老年髖部骨折認(rèn)識(shí)的逐步深入，手術(shù)治療髖部骨折已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。手術(shù)治療可避免臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早的恢復(fù)功能鍛煉，提高生存質(zhì)量，從而降低病死率[9]。有很多的研究和指南建議在48 h內(nèi)完成老年髖部骨折手術(shù)；因?yàn)楸M早手術(shù)不僅可以減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療花費(fèi)，還可能降低患者的病死率[10]。

在上世紀(jì)50年代，英國(guó)就已經(jīng)在開(kāi)始采用MDT模式對(duì)患者進(jìn)行診療；這一模式在歐美國(guó)家得到普及和完善[11]。通過(guò)薈萃分析總結(jié)18項(xiàng)研究,Grigoryan等[12]認(rèn)為骨科和老年科協(xié)作治療老年髖部骨折,能縮短住院時(shí)間,降低院內(nèi)死亡率和長(zhǎng)期病死率。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外很多指南和專家共識(shí)推薦對(duì)老年髖部骨折采取多個(gè)科室協(xié)同治療共同處理[13-14]。隨著診療水平的不斷提升，對(duì)MDT的內(nèi)容和形式進(jìn)行不斷的優(yōu)化，這些都給患者提供了更科學(xué)、更全面以及更有效的治療效果[15]。在國(guó)內(nèi)MDT治療老年髖部骨折時(shí),主要有兩種模式：一種是以骨科醫(yī)師為主，老年科、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科等科室醫(yī)師共同成立的小組會(huì)診模式；另一種是成立專門(mén)的病區(qū)，骨科和老年科(或內(nèi)科)采取共管模式。雖然采取了不同的協(xié)作模式，但都取得了良好的治療效果[5、8]。

MDT模式不同于傳統(tǒng)診療模式，其重點(diǎn)在于疾病，不在于科室；即具有專病專治的特點(diǎn)，又有多學(xué)科診療疾病多對(duì)一的特點(diǎn)，讓不同的學(xué)科領(lǐng)域在協(xié)作中進(jìn)行協(xié)作[16]。楊明輝等[17]指出，傳統(tǒng)的診療模式是把骨科診療作為整個(gè)診療活動(dòng)的核心，其他科室多以會(huì)診的方式提供治療，雖然能夠?qū)颊叩暮喜Y、并發(fā)癥等疾病作到控制和預(yù)防，對(duì)骨折的治療仍為優(yōu)先考慮因素；因此除合并癥以及并發(fā)癥之外，疼痛管理、術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練均無(wú)法全面切實(shí)考慮到位，從而導(dǎo)致最終治療效果不佳。任何醫(yī)師都不能涵蓋所有醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域疾病，對(duì)某些問(wèn)題不可能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，往往需要會(huì)診后才能得到有效處理。髖部骨折患者往往合并一種或多種內(nèi)科疾病，已不屬于單純性骨折。在這情況下,需要多學(xué)科綜合診治,控制基礎(chǔ)合并癥,排除一切可能影響手術(shù)及骨折愈合的因素[18]。本研究組針對(duì)有些內(nèi)科疾病不是簡(jiǎn)單的會(huì)診，而是持續(xù)追蹤患者，對(duì)內(nèi)科疾病進(jìn)行深入檢查和評(píng)估，對(duì)相應(yīng)的內(nèi)科疾病進(jìn)行治療，以調(diào)整改善患者的術(shù)前狀況。針對(duì)術(shù)前服用抗凝藥物的老年人，如阿司匹林、華法林、氯吡格雷等，這些藥物對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)及圍手術(shù)期出血的影響，都需要在術(shù)前通過(guò)老年科和麻醉科的評(píng)估。MDT成員來(lái)自不同科室，在制定和實(shí)施治療方案的過(guò)程中各司其職，既有明確分工又有親密合作，顯著提高診療中的準(zhǔn)確性、高效性、安全性 和規(guī)范性[19]。

通過(guò)運(yùn)行MDT模式，使有些全身狀況較差的高危髖部骨折患者。通過(guò)多學(xué)科綜合診治，進(jìn)行積極術(shù)前評(píng)估，及時(shí)、有效地針對(duì)患者合并的內(nèi)科疾病進(jìn)行干預(yù)，調(diào)整患者身體各項(xiàng)指標(biāo)，使其達(dá)到可耐受手術(shù)的狀態(tài)。根據(jù)患者自身情況實(shí)施個(gè)體化圍術(shù)期管理，最終使患者獲得了最佳的預(yù)后[20]。肺部感染是大多數(shù)外科手術(shù)的禁忌，但對(duì)老年髖部骨折患者，骨折手術(shù)有利于患者的坐起及下床活動(dòng)，有助于肺部感染的治療。因此，對(duì)合并肺部感染的老年髖部骨折患者，不是不手術(shù)，而是要綜合考慮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。在 MDT 模式下，醫(yī)師針對(duì)特定患者制定個(gè)體化診療和康復(fù)訓(xùn)練方案，并根據(jù)患者病情變化進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整，從而大大提高患者的手術(shù)率，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[21]。

現(xiàn)階段采用MDT診療方式治療老年髖部骨折，其優(yōu)勢(shì)在大型醫(yī)院已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可和推廣[5]，但在基層醫(yī)院沒(méi)有得到證實(shí)。本研究通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)運(yùn)用MDT模式后，患者術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥都較對(duì)照組有了明顯的降低。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)MDT模式的實(shí)施，需要得到醫(yī)院及相關(guān)科室管理者的支持，成立MDT專家團(tuán)隊(duì)，而不單純是一個(gè)團(tuán)隊(duì)。這個(gè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)師需要在工作中逐漸磨合，有諸多問(wèn)題需要在具體的運(yùn)行中去解決、去克服，如各專業(yè)領(lǐng)域之間的理念差異及治療方向引起診療方案的爭(zhēng)議、績(jī)效激勵(lì)政策的支持及人員的調(diào)配等[22]。

本研究為一項(xiàng)單中心回顧性分析，對(duì)納入因素的描述及數(shù)據(jù)收集難免出現(xiàn)偏倚；另外，缺少對(duì)圍手術(shù)期的數(shù)據(jù)的分析，如手術(shù)時(shí)間、出血量、麻醉方式、是否進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，這些數(shù)據(jù)可能也會(huì)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生產(chǎn)生影響。研究組平均隨訪時(shí)間為120 d，缺少更遠(yuǎn)期的隨訪。盡管如此，通過(guò)研究分析也可以看出，在老年髖部骨折治療管理中實(shí)施MDT模式提高手術(shù)比例,縮短了患者術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間,降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，提高了功能效果。