婁志鴻 鄭玉波 劉會(huì)林 李 志 河南省開封市中心醫(yī)院口腔科 475000； 開封市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所口腔科

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)達(dá)，交通運(yùn)輸行業(yè)也隨之發(fā)展，而交通事故所造成的頜面部骨折患者發(fā)病率呈逐年上升趨勢，有研究顯示[1]，頜面部骨折大約占全身骨折的3.2%，占頜面部創(chuàng)傷的80%。因頜面部位組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，與顱腔鄰近，并分布豐富神經(jīng)組織，術(shù)后常伴有劇烈疼痛感，可能是由于術(shù)后患者對言語、咀嚼、進(jìn)食、飲水等行為抗拒所造成，而術(shù)后傷口需要長時(shí)間恢復(fù)，極易導(dǎo)致患者發(fā)生張口受限癥狀，甚至發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等疾病。因此，針對頜面部骨折患者術(shù)后給予安全有效的鎮(zhèn)痛尤為重要。靜脈自控鎮(zhèn)痛是目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛方式。舒芬太尼作為阿片類受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠作用，但其易出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)；納布啡是阿片受體混合激動(dòng)—拮抗制劑，對μ受體具有部分拮抗作用，可減輕中、重度疼痛感，不良反應(yīng)較少[2]。鑒于此，本文以我院2019年5月—2020年11月接受術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的83例頜面部骨折患者為對象，觀察分析舒芬太尼聯(lián)合納布啡治療頜面部骨折術(shù)后患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年5月—2020年11月接受術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的83例頜面部骨折患者作為觀察對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組41例，男27例，女14例，年齡25～40歲，平均年齡(32.50±3.17)歲，手術(shù)時(shí)間1.5～1.9h，平均手術(shù)時(shí)間(1.71±0.20)h，骨折類型：上頜骨骨折4例，下頜骨骨折18例，牙槽突骨折7例，顴骨顴弓骨折12例。觀察組42例，男26例，女16例，年齡26～40歲，平均年齡(33.02±3.20)歲，手術(shù)時(shí)間1.5～2.0h，平均手術(shù)時(shí)間(1.75±0.19)h，骨折類型：上頜骨骨折5例，下頜骨骨折19例，牙槽突骨折5例，顴骨顴弓骨折13例。兩組患者一般資料對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合頜面部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，具備頜面部骨折術(shù)手術(shù)指征，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，心肺功能、電解質(zhì)正常，患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患有心腦血管疾病，凝血功能異常，合并顱腦損傷、心肝腎功能異常，對本研究藥物過敏者。

1.2 方法 (1)麻醉方法：兩組患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，進(jìn)入手術(shù)室后開通靜脈通道，監(jiān)測生命體征，核對患者基本信息后行麻醉誘導(dǎo)，舒芬太尼0.5μg/kg、咪達(dá)唑侖4mg、順阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg、丙泊酚2～2.5mg/kg，在手術(shù)過程中應(yīng)用2%七氟烷吸入及瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)靜脈泵注行維持麻醉，手術(shù)完成后連接鎮(zhèn)痛泵至麻醉恢復(fù)室。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式：兩組患者術(shù)后進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛治療，對照組給予舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054172)以2.0μg/kg劑量鎮(zhèn)痛。觀察組給予鹽酸納布啡(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20130127)聯(lián)合舒芬太尼1μg/kg鎮(zhèn)痛，鹽酸納布啡的劑量為1mg/kg。在兩組靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中分布加入10mg托烷司瓊，并采用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵基礎(chǔ)劑量設(shè)置為2ml/h，自控劑量為2ml/h，時(shí)間控制在15min，時(shí)間維持48h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛、鎮(zhèn)痛評分：術(shù)后2h及48h采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RSS)評估，VAS評分總分為10分，0分為無痛，10分為最痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。RSS評分為1～6分，1分為煩躁不安，2分為安靜配合，3分為嗜睡同時(shí)對指令反應(yīng)敏捷，4分為淺睡眠可快速喚醒，5分為睡眠狀態(tài)、反應(yīng)較為遲鈍，6分為深度睡眠且喚不醒。(2)自控鎮(zhèn)痛(PCIA)按壓次數(shù)：觀察并記錄兩組患者48h內(nèi)有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)情況。(3)炎癥因子：手術(shù)前后采集患者空腹靜脈血3ml，置于促凝管內(nèi)，以3 500r/min離心10min，分離血清，采用免疫層析法檢測降鈣素原(PCT)，采用膠乳免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛評分對比 術(shù)后48h觀察組VAS、RSS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛評分對比分)

2.2 兩組患者術(shù)后PCIA按壓次數(shù)對比 術(shù)后48h內(nèi)觀察組有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PCIA按壓次數(shù)對比次)

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平對比 術(shù)后觀察組PCT、CRP水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平對比

3 討論

頜面部位相對于人體其他器官組織屬于暴露性組織，極易遭受外力撞擊而發(fā)生骨折現(xiàn)象，該部位組織對人體面部形態(tài)和功能具有重要維持作用，發(fā)生骨折后直接影響患者咬合功能，導(dǎo)致面部畸形，嚴(yán)重影響患者身體健康和生存質(zhì)量[4]。針對頜面部骨折常采用手術(shù)治療，由于在手術(shù)治療后易出現(xiàn)切口疼痛、腫脹癥狀，對患者語言功能、吞咽功能造成一定程度影響，再加上口腔內(nèi)容物的影響使其疼痛程度加重，可造成患者進(jìn)食、咀嚼困難，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生慢性缺氧，導(dǎo)致患者機(jī)體發(fā)生營養(yǎng)不良癥狀，切口恢復(fù)緩慢，不利于術(shù)后快速康復(fù)[5]。由于頜面部骨折手術(shù)切口鄰近呼吸道，大多數(shù)患者因腫脹、手術(shù)創(chuàng)傷、加壓包扎等因素，存在外周性呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，故對于頜面部骨折患者給予安全性高、不良反應(yīng)少的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案尤為重要。

頜面部骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不足會(huì)使患者因疼痛造成精神煩躁，交感神經(jīng)興奮性提高，造成其血壓升高，心率加快，呼吸急促，進(jìn)一步影響其機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)和消化系統(tǒng)。術(shù)后盡可能減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，避免嘔吐、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生，對降低術(shù)后感染及促進(jìn)切口愈合有重要意義。針對頜面部骨折患者術(shù)后實(shí)施舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛，其可快速穿透血腦屏障與中腦、延髓、脊髓等部位分布的μ受體相結(jié)合，起效較快，血藥濃度維持時(shí)間長，可迅速達(dá)成有效濃度阻滯疼痛信息傳導(dǎo)，進(jìn)而減低術(shù)后疼痛程度；舒芬太尼藥物成分可作用在交感神經(jīng)和下丘腦血管運(yùn)動(dòng)中樞，可促進(jìn)G蛋白與μ受體結(jié)合，減低患者體內(nèi)抗利尿激素、兒茶酚胺等物質(zhì)水平，進(jìn)而使疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)被抑制，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[6]。通過自控鎮(zhèn)痛泵入方式可使藥物濃度穩(wěn)定性提高，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)還可抑制吞噬下?lián)芑罨?、T細(xì)胞增殖分化作用，進(jìn)而阻滯患者機(jī)體炎癥反應(yīng)傳導(dǎo)過程，降低炎癥因子大量分泌，并發(fā)揮抗炎作用[7]。但術(shù)后單獨(dú)采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果欠佳，部分創(chuàng)傷嚴(yán)重患者術(shù)后可能還會(huì)存在嚴(yán)重疼痛反應(yīng)，需多次按壓PCIA；該藥物持續(xù)泵入機(jī)體內(nèi)可使小腸釋放大量5-羥色胺，使迷走神經(jīng)興奮性提高，降低了食管下段括約肌、胃腸蠕動(dòng)能力，造成機(jī)體消化系統(tǒng)功能失調(diào)，引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；由于頜面解剖位置較為特殊，呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)易引發(fā)嚴(yán)重后果。

本文結(jié)果顯示，自控鎮(zhèn)痛48h后觀察組VAS、RSS優(yōu)于對照組，提示經(jīng)舒芬太尼聯(lián)合納布啡自控鎮(zhèn)痛可有效降低頜面部骨折術(shù)后患者疼痛程度。納布啡屬于κ受體激動(dòng)劑、μ受體拮抗型鎮(zhèn)痛藥物，其可與μ、κ、δ受體相結(jié)合，但不與σ受體結(jié)合，通過對脊髓組織內(nèi)κ受體激動(dòng)，使痛覺初級傳入神經(jīng)末梢的P物質(zhì)釋放減低，阻止痛覺沖動(dòng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞，進(jìn)而發(fā)揮脊髓水平的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；該藥物與舒芬太尼聯(lián)合使用可共同作用于神經(jīng)突觸前阿片受體上，可充分阻斷阿片肽負(fù)反饋通路，進(jìn)而增加阿片肽物質(zhì)大量釋放，發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，降低患者術(shù)后機(jī)體疼痛程度[8]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后48h內(nèi)觀察組PCIA有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)低于對照組，提示經(jīng)納布啡聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛，可降低患者PCIA按壓次數(shù)。納布啡對μ受體具有拮抗作用，當(dāng)與舒芬太尼阿片受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用時(shí)，可拮抗該藥物惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，并加強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果；同時(shí)兩種藥物可阻斷G蛋白偶聯(lián)阿片受體興奮性，使鈉離子通道被抑制，增強(qiáng)鈣通道開放，造成細(xì)胞膜發(fā)生超極化現(xiàn)象，抑制神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后PCIA按壓次數(shù)[9]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組PCT、CRP水平低于對照組，提示經(jīng)舒芬太尼和納布啡聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛，可降低頜面部骨折術(shù)后患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。納布啡通過減低交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)等激活狀態(tài)而糾正患者機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，阻斷因麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷刺激引發(fā)的中樞致敏反應(yīng)，減少免疫系統(tǒng)細(xì)胞因子的分泌，進(jìn)而有效降低PCT、CRP等炎癥因子釋放，緩解患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，有助于為患者術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造良好條件[10]。本研究尚存不足之處，樣本納入量較少，未對兩組患者不良反應(yīng)和舒芬太尼劑量使用加以探究，在臨床使用過程中應(yīng)注重舒芬太尼劑量，不宜過量，需加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測患者生命體征變化和持續(xù)吸氧，為臨床醫(yī)師提供良好指導(dǎo)意見。

綜上所述，舒芬太尼與納布啡聯(lián)合使用通過拮抗μ受體和阻斷G蛋白偶聯(lián)阿片受體興奮性對頜面部骨折術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛治療，可有效降低術(shù)后疼痛程度、炎癥反應(yīng)及PCIA按壓次數(shù)，提升鎮(zhèn)痛效果。