劉霄翔 河南省登封市中醫(yī)院麻醉科 452470

結(jié)直腸癌是臨床最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病，隨年齡增長其發(fā)病率呈上升趨勢，已經(jīng)成為威脅我國老年群體軀體健康及生命安全的主要疾病[1-2]。對符合手術(shù)指征的患者早期行腫瘤切除術(shù)是結(jié)直腸癌患者生存結(jié)局優(yōu)化的最佳方法，但手術(shù)創(chuàng)傷可能造成患者循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動甚至導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，老年人群對創(chuàng)傷的耐受力較年輕人弱，積極減輕術(shù)后應(yīng)激、促進軀體穩(wěn)定康復(fù)是目前臨床研究的重點之一。右美托咪定是α2腎上腺素受體的強效激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，已經(jīng)在子宮內(nèi)膜癌[3]、非小細胞肺癌[4]患者術(shù)中循環(huán)維穩(wěn)方面發(fā)揮積極作用。本研究將右美托咪定用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者中，探討其對患者術(shù)后疼痛及炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為后續(xù)同類患者麻醉方案的制定等提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月—2020年1月在本院接受結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年原發(fā)性結(jié)直腸癌患者118例作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌；(2)符合根治性手術(shù)指征；(3)首次接受治療且術(shù)前無新輔助治療；(4)年齡≥60周歲；(5)臨床資料完整、患者本人認(rèn)知功能正常且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他原發(fā)性惡性腫瘤疾病；(2)合并活動性感染；(3)合并甲亢、甲減、嗜鉻細胞瘤等影響機體應(yīng)激狀態(tài)的疾?。?4)合并抑郁、躁狂、精神分裂癥等精神疾患。參照隨機數(shù)表法將入組患者分為對照組和觀察組，各59例。對照組中男31例、女28例，年齡62～79(71.28±8.54)歲；觀察組中男30例、女29例，年齡60～78(71.16±8.20)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者均接受靜脈全身麻醉，具體如下：麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼4～6μg/kg、咪達唑侖0.04mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg，血漿丙泊酚把控輸注濃度為4μg/ml。對照組患者在麻醉誘導(dǎo)后15min內(nèi)泵注20ml生理鹽水，觀察組患者在相同時間點15min內(nèi)泵注右美托咪定溶液0.4μg/kg(20ml右美托咪定溶于生理鹽水中)。術(shù)中調(diào)節(jié)TCI丙泊酚血漿靶濃度為4～6ng/ml，間歇性靜脈推注順式阿曲庫銨(0.03mg/kg)，維持患者BIS在40～50。觀察組患者術(shù)中以0.4μg/(kg·h)的速度泵注右美托咪定，手術(shù)結(jié)束前30min停止；對照組患者于相同時間點泵注生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)前24h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h的視覺模擬評分(VAS)、Prince-Henry疼痛評分(PHS)，VAS總分0～10分，分值越高、患者主觀疼痛越劇烈；PHS總分0～4分，分值越高、患者主觀疼痛越劇烈。于術(shù)前24h、術(shù)后1d、術(shù)后3d，分別留取兩組患者的外周靜脈血標(biāo)本各5ml，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定其中超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子水平，采用放射免疫法測定其中去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)等應(yīng)激激素水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用軟件SPSS20.0對文中數(shù)據(jù)進行計算分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期疼痛評分比較 術(shù)前24h兩組患者的VAS、PHS評分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h觀察組患者的VAS、PHS評分均低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期疼痛評分比較分)

2.2 兩組患者圍術(shù)期炎癥因子水平比較 術(shù)前24h兩組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1d、術(shù)后3d觀察組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激激素水平比較 術(shù)前24h兩組患者血清NE、Cor水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1d、術(shù)后3d觀察組患者血清NE、Cor水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激激素水平比較

3 討論

直腸癌患者接受腫瘤切除術(shù)后可出現(xiàn)不同程度循環(huán)波動，多由術(shù)中鎮(zhèn)靜不足、術(shù)后疼痛劇烈所致，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心血管事件發(fā)生。老年患者由于血管彈性差，對應(yīng)激性事件的反應(yīng)更為劇烈，在麻醉上更應(yīng)強調(diào)足夠的鎮(zhèn)靜深度及完善的鎮(zhèn)痛模式，以促進其術(shù)后康復(fù)并降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。右美托咪定作為高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，可明顯抑制中樞交感神經(jīng)去甲腎上腺素的釋放并發(fā)揮積極的抗交感作用，有助于減少創(chuàng)傷性刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)，維持機體循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性[7-9]。右美托咪定在老年患者中的應(yīng)用也較多，較多研究[10-11]明確了其減輕老年患者術(shù)中血壓反應(yīng)性升高幅度的作用。本文中進一步分析右美托咪定對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后狀態(tài)的影響。

術(shù)后疼痛的出現(xiàn)主要由于創(chuàng)傷直接刺激疼痛介質(zhì)分泌增加，降低疼痛閾值并促進痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)。嚴(yán)重疼痛感受可導(dǎo)致老年患者血壓及心率上升，術(shù)后分解代謝率增加，抑制軀體康復(fù)。本文中兩組患者術(shù)后不同時間點VAS、PHS評分均較術(shù)前明顯增加，但觀察組術(shù)后不同時間點上述評分值較對照組低，提示術(shù)中使用右美托咪定有助于減輕患者的術(shù)后主觀疼痛感受。右美托咪定減輕術(shù)后疼痛的具體機制可能與以下幾點相關(guān)：(1)直接作用于外周神經(jīng)并抑制C纖維、Aα纖維；(2)作用于脊髓突觸前膜及后膜的α2受體，使細胞出現(xiàn)超極化，抑制疼痛信號的傳導(dǎo)；(3)作用于脊髓藍斑部位并抑制突觸前膜P物質(zhì)釋放，抑制傷害性刺激的傳遞[12-14]。

手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛均可誘導(dǎo)機體炎癥及應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，有研究[15-16]指出炎癥應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙及其他一系列并發(fā)癥出現(xiàn)的重要因素之一。本文中兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度炎癥指標(biāo)及應(yīng)激激素水平上升，其中觀察組患者的上升幅度較低，提示術(shù)中使用右美托咪定有助于減輕老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后的炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度。右美托咪定產(chǎn)生上述作用的機體推測與其抑制巨噬細胞遷移、抑制大量炎癥因子釋放等相關(guān)。國內(nèi)外研究也對該點有所闡述，如Cheng M等[17]指出右美托咪定可改善膿毒癥大鼠的炎癥反應(yīng)；Wang L等[18]發(fā)現(xiàn)右美托咪定可減輕腦缺血再灌注大鼠的炎癥反應(yīng)并發(fā)揮腦保護作用。

綜上所述，右美托咪定可減輕老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后的主觀疼痛感受，抑制炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度。