田永新 甘肅省定西市第二人民醫(yī)院骨科 743000

拇外翻為前足常見(jiàn)的一種疾病，一般是指拇趾向外偏斜角度>15°。女性是該病的多發(fā)人群，多認(rèn)為和遺傳、不良穿鞋習(xí)慣、職業(yè)等因素有關(guān)。對(duì)于矯形鞋、藥物等保守治療無(wú)效的患者而言，手術(shù)是唯一的治療選擇?，F(xiàn)階段常用的手術(shù)治療方法包括軟組織松解、截骨等兩類，因保守治療不能從根本上實(shí)現(xiàn)拇趾外翻矯正，故常需和手術(shù)治療合用[1-2]。臨床采用的截骨方法頗多，其中常用的是以Cheveron截骨為代表的第1跖骨端截骨和以Scarf截骨為代表的第1跖骨骨干截骨。本文對(duì)Chevron截骨與Scarf截骨治療拇外翻的效果進(jìn)行了對(duì)比分析，以期為截骨方式的選擇提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年11月—2019年8月診治的57例(74足)拇外翻患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中有關(guān)拇外翻的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)保守治療6個(gè)月以上病情無(wú)改善；(3)患者對(duì)手術(shù)方案了解，并簽署知情同意書；(4)患者同意參與調(diào)研，并配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾接受過(guò)足部手術(shù)；(2)合并扁平足、高弓足；(3)拇外翻復(fù)發(fā)；(4)合并炎癥性疾病、遺傳性疾?。?5)患有嚴(yán)重軀體疾病而無(wú)法耐受手術(shù)。按治療方法的不同劃分成C組28例(35足)、S組29例(39足)。C組男4例，女24例；年齡21～75歲，平均年齡(48.06±6.74)歲。S組男3例，女26例；年齡23～74歲，平均年齡(48.71±7.03)歲。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 手術(shù)由同一組醫(yī)師開展，采用硬麻或神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位。常規(guī)消毒小腿和足部，大腿根部上止血帶。C組實(shí)施Chevron截骨，方法：將第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作為手術(shù)入路，做一大小約為5cm的縱向切口，暴露并“L”形切開關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)趾背靜脈、感覺(jué)神經(jīng)不受損傷。將關(guān)節(jié)囊翻開，使骨贅充分暴露，循著冠狀溝鋸除骨贅，于跖骨頭下做一尖端指向遠(yuǎn)端的“<”形截骨，要求尖端距關(guān)節(jié)面約1cm，截骨線夾角約60°。截骨完成后，用拇趾向外推移截骨遠(yuǎn)端，推移范圍通常為跖骨寬度的1/3～1/2。然后用1枚克氏針暫時(shí)固定，測(cè)量螺釘尺寸后，再用Herbert螺釘固定。S組實(shí)施Scarf截骨，將第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作為手術(shù)入路，做一大小約為7cm的切口，暴露并“U”形切開關(guān)節(jié)囊，注意避免損傷血管神經(jīng)。將骨膜推開，使骨贅充分暴露并鋸除，于跖骨干由內(nèi)向外做一“Z”形截骨。截骨完成后，結(jié)合需求將遠(yuǎn)端截骨塊向外平移，平移1/3左右，同時(shí)外旋截骨遠(yuǎn)端以矯正跖骨旋轉(zhuǎn)畸形，截骨處用2枚Herbert螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理 繃帶包扎，并實(shí)施患肢抬高、冷敷等處理。術(shù)后2周左右可拆線。術(shù)后2d～1周可做踝部屈伸活動(dòng)，1～2周可加做跖趾關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，2～7周可結(jié)合患者恢復(fù)情況做足跟負(fù)重活動(dòng)及前足不負(fù)重活動(dòng)，7周后可嘗試前足負(fù)重活動(dòng)，但初期活動(dòng)量及強(qiáng)度不宜過(guò)大。

1.4 觀察指標(biāo) (1)在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及1年于患足負(fù)重正位X線片下測(cè)量?jī)山M影像學(xué)參數(shù)，包括拇外翻角(HVA)、第1、2跖間角(IMA)、跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角(DMAA)、脛側(cè)籽骨位置、第1跖骨長(zhǎng)度等。(2)于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及1年采用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)[4]對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)價(jià)。AOFAS評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括疼痛、功能、力線等，共計(jì)100分。分值愈高，患者足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)愈好。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后HVA、IMA、DMAA比較 術(shù)前兩組HVA、IMA、DMAA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、1年兩組HVA、IMA、DMAA均明顯小于術(shù)前(P<0.05)，且C組DMAA明顯小于同期S組(P<0.05)，IMA明顯大于同期S組(P<0.05)，而術(shù)后兩組間HVA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后HVA、IMA、DMAA比較

2.2 兩組AOFAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月、1年兩組AOFAS評(píng)分均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，而同期組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后脛側(cè)籽骨位置、第1跖骨長(zhǎng)度比較 術(shù)前兩組脛側(cè)籽骨位置、第1跖骨長(zhǎng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、1年兩組脛側(cè)籽骨位置均明顯小于術(shù)前(P<0.05)，且C組第1跖骨長(zhǎng)度明顯小于術(shù)前(P<0.05)，而S組第1跖骨長(zhǎng)度和術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、1年兩組間脛側(cè)籽骨位置比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而C組術(shù)后1個(gè)月和1年的第1跖骨長(zhǎng)度均明顯小于同期的S組(P<0.05)，詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后脛側(cè)籽骨位置、第1跖骨長(zhǎng)度比較

3 討論

拇外翻為骨科常見(jiàn)病，隨病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)明顯的前足變寬、拇囊疼痛、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，會(huì)極大地?fù)p害患者生活質(zhì)量。對(duì)于拇趾外翻較嚴(yán)重的患者，保守治療對(duì)病情的改善效果有限，甚至無(wú)效，故手術(shù)成為治療此病的最佳選擇。拇外翻的主要病理變化是HVA>15°、IMA及DMAA增大、脛側(cè)籽骨外移等，在選擇截骨手術(shù)方式時(shí)，除需考慮消除拇囊疼痛外，還要考慮恢復(fù)HVA角度，縮小IMA及DMAA，以及復(fù)位脛側(cè)籽骨。目前，常用的截骨手術(shù)方式有Cheveron截骨、Scarf截骨兩種，前者因其具有操作簡(jiǎn)便、對(duì)機(jī)體傷害小、療效確切等特點(diǎn)而被愈來(lái)愈多地應(yīng)用于拇外翻治療中。后者是由Meyer于1926年首次報(bào)道，其可通過(guò)于跖骨干由內(nèi)向外做“Z”形截骨，隨后將截骨遠(yuǎn)端平移向外側(cè)并通過(guò)外旋實(shí)現(xiàn)畸形矯正。鄧偉等[5]對(duì)上述兩種截骨手術(shù)的治療效果進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)Cheveron截骨對(duì)HVA的矯正效果較Scarf截骨更佳，在矯正IMA及DMAA、改善足踝關(guān)節(jié)功能等方面的效果和Scarf截骨相當(dāng)。而Elshazly O等[6]則認(rèn)為，受到第1跖骨頭部寬度等的限制，Cheveron只通過(guò)跖骨頭側(cè)向推移，對(duì)HVA的矯正效果有限，而Scarf則能夠?qū)δ粗簢?yán)重外翻進(jìn)行矯正。針對(duì)當(dāng)前對(duì)于Chevron截骨與Scarf截骨在拇外翻治療效果方面存在的分歧，本文對(duì)兩種截骨手術(shù)的療效進(jìn)行了對(duì)比分析。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、1年兩組HVA均明顯小于術(shù)前，而同期組間比較差異不顯著。提示Chevron截骨與Scarf截骨對(duì)HVA的矯正效果相當(dāng)。比較兩組IMA，發(fā)現(xiàn)C組對(duì)IMA的矯正效果不如S組，分析其可能原因?yàn)榈?跖骨干部截骨向外推移的距離較第1跖骨頸部更遠(yuǎn)，故Scarf截骨可更好地矯正IMA[7]。而有研究認(rèn)為[8]，Scarf截骨在外旋跖骨時(shí)可能使DMAA增加，故Scarf截骨矯正DMAA效果不如Chevron截骨，本文結(jié)果亦證實(shí)。脛側(cè)籽骨位置可對(duì)第1跖趾關(guān)節(jié)鄰近軟組織平衡性做出一定反映，其能否解剖復(fù)位對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)具有直接影響。本文結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月及1年兩組的脛側(cè)籽骨位置和術(shù)前相比明顯變小，而同期組間比較無(wú)顯著差異。可見(jiàn)兩種截骨手術(shù)均可實(shí)現(xiàn)脛側(cè)籽骨的有效復(fù)位。同時(shí)，截骨術(shù)后易出現(xiàn)第1跖骨長(zhǎng)度縮短，如縮短長(zhǎng)度超過(guò)0.4cm，易引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛，本文比較了術(shù)前后第1跖骨長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后C組第1跖骨長(zhǎng)度明顯縮短，而S組略有縮短，但和術(shù)前比較差異不明顯。分析其原因是Chevron截骨開展時(shí)，跖骨截骨方向無(wú)法和第1跖骨骨干處于垂直狀態(tài)，致使截骨遠(yuǎn)端推移的過(guò)程中出現(xiàn)向后方的骨塊位移，從而導(dǎo)致第1跖骨短縮。而Scarf截骨時(shí)，因其杠桿臂較長(zhǎng)，加之受到“Z”形截骨的阻擋，可避免第1跖骨過(guò)度縮短。此外，本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組AOFAS評(píng)分均明顯高于術(shù)前，而同期組間比較差異不顯著[9]。說(shuō)明兩種截骨手術(shù)對(duì)足踝關(guān)節(jié)功能的改善效果相近。

綜上所述，Chevron截骨與Scarf截骨對(duì)HVA的矯正、脛側(cè)籽骨的復(fù)位及足踝關(guān)節(jié)功能的改善效果相近，而Chevron截骨在矯正DMAA上與Scarf截骨相比更具優(yōu)勢(shì)，但易導(dǎo)致第1跖骨長(zhǎng)度縮短。Scarf截骨對(duì)于IMA的矯正效果更好。