黃志林 漳州正興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建省漳州市 363000

急性重癥胰腺炎是常見急腹癥之一，主要由于胰腺局部病變，導(dǎo)致全身炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)[1]。該病病情迅速，難以控制，死亡率高，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命。因目前醫(yī)學(xué)上對(duì)其發(fā)病原理尚不十分清晰，故針對(duì)該病的治療臨床上仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的方案[2]。雖然床旁連續(xù)腎臟替代(CRRT)治療可以達(dá)到糾正酸堿紊亂，改善器官功能的目的，但對(duì)調(diào)節(jié)患者血清中炎癥因子水平并不理想。異甘草酸鎂作為甘草酸的第四代制劑，在體內(nèi)可作為糖皮質(zhì)激素的替代品，發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)肝細(xì)胞膜、抗過敏反應(yīng)等作用[3]。本文旨在探討床旁CRRT療法聯(lián)合異甘草酸鎂對(duì)重癥急性胰腺炎的治療效果及可靠性，整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年1月于我院診治的重癥急性胰腺炎患者164例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，每組82例。對(duì)照組男39例，女43例，年齡18～65歲，平均年齡(38.72±13.26)歲，病程1～14d，平均病程(8.34±3.68)d；觀察組男40例，女42例，年齡18～65歲，平均年齡(37.81±14.47)歲，病程1～13d，平均病程(8.19±3.52)d。兩組一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2004年制定的《急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)腹膜炎體征明顯，有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)；(2)B超或CT檢查示胰腺腫大及明顯胰外滲出表現(xiàn)；(3)血性腹水、腹水淀粉酶明顯升高；(4)有重要臟器功能障礙。符合上述兩項(xiàng)指標(biāo)即可診斷為重癥急性胰腺炎。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)外院藥物治療；③24h內(nèi)入院；④自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素類藥物；②既往有肝、腎功能不全者；③既往有藥物過敏史；④妊娠期及哺乳期患者；⑤對(duì)本次研究用藥過敏者。

1.4 方法 對(duì)照組采用異甘草酸鎂注射液(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051942，規(guī)格：10ml∶50mg)治療，1次/d，0.1g(2支)/次，以10%葡萄糖注射液250ml稀釋后靜脈滴注。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合床旁CRRT治療，采用德國(guó)費(fèi)森尤斯 CRRT MultiFiltrate 床旁血濾機(jī)，AV1000S聚砜膜，頸靜脈置管，中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過1 500～2 000ml/h無(wú)鈣置換液進(jìn)行CRRT治療。配方：10%氯化鉀10ml，生理鹽水3ml，硫酸鹽3.2ml，滅菌注射用水500ml，5%葡萄糖500ml混合，5%碳酸氫鈉125ml分別泵入。連續(xù)治療24h，直至病情得到控制，再根據(jù)患者病情隔日治療1次。兩組療程均為1周。

1.5 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組臨床總有效率。治愈：病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查正常，患者進(jìn)食后無(wú)不良反應(yīng)，各種治療管道撒銷；好轉(zhuǎn)：生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查基本正常，能夠進(jìn)食，但還需一些管道以生命支持；無(wú)效：未達(dá)到以上治療標(biāo)準(zhǔn)或加重者?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)[5]。(2)兩組于治療前及治療后收集外周靜脈血標(biāo)本5ml，離心分離血清，保存于-80℃冰箱待測(cè)。應(yīng)用雙抗體夾心ABC-ELISA法檢測(cè)ALT、AST、SIL-2R、ALB水平，酶循環(huán)法檢測(cè)TBIL水平，速率法檢測(cè)BUN水平，Taffe法檢測(cè)血清Cr水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CAM-1、IL-6水平，試劑盒自上海森雄科技。(3)記錄兩組不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率對(duì)比 與對(duì)照組相比，觀察組臨床總有效率更高(χ2=4.432,P=0.035<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[ n(%)]

2.2 兩組治療前后肝腎功能水平對(duì)比 治療前兩組肝腎功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；治療后兩組ALT、AST、TBIL、Cr、BUN水平較治療前降低，ALB水平較治療前升高(P<0.05)；且觀察組ALT、AST、TBIL、Cr、BUN水平低于對(duì)照組，ALB水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后肝腎功能水平對(duì)比

2.3 兩組治療前后的CAM-1、SIL-2R、IL-6水平對(duì)比 治療前兩組CAM-1、SIL-2R、IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；治療后兩組患者CAM-1、SIL-2R、IL-6水平均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組患者的CAM-1、SIL-2R、IL-6水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者CAM-1、SIL-2R、IL-6水平對(duì)比

2.4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異(χ2=0.660，P=0.416>0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[ n(%)]

3 討論

重癥急性胰腺炎是一種可從早期局部炎癥發(fā)展為全身炎癥的疾病。雖然近年來(lái)診斷和治療方法不斷改進(jìn)，但急性重癥胰腺炎的死亡率仍在20%以上[6]。急性胰腺炎早期，胰液分泌增多，胰蛋白酶激活引起周圍組織消化損傷，導(dǎo)致胰腺壞死，釋放大量炎癥因子和氧自由基，進(jìn)而引起全身炎癥反應(yīng)。重癥急性胰腺炎主要與酒精中毒、膽道疾病、肝、膽、胰、壺腹括約肌功能障礙和暴飲暴食有關(guān)。

床旁CRRT治療是一種體外血液凈化技術(shù)，具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和溶質(zhì)去除效果。既能有效控制體溫，又能支持和保護(hù)重要器官，減輕組織水腫，重建患者免疫力和穩(wěn)態(tài)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，改善組織營(yíng)養(yǎng)代謝，遏制重癥急性胰腺炎病理生理障礙，可改善血氧壓力，糾正組織缺氧，緩解臨床癥狀，遏制病情[7]。作為新型的甘草酸抑制劑，異甘草酸鎂可為肝臟提供極大的保護(hù)作用，并且能維持肝細(xì)胞膜穩(wěn)定，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體肝細(xì)胞的增殖以及自我修復(fù)功能。同時(shí)，該藥還可起到疏導(dǎo)患者肝內(nèi)毛細(xì)血管的功效，從而發(fā)揮改善膽汁分泌和排泄的作用[8]。本文中，觀察組的臨床總有效率較對(duì)照組更高，且肝腎功能改善情況較對(duì)照組更好，這說(shuō)明床旁CRRT療法聯(lián)合異甘草酸鎂治療重癥急性胰腺炎的臨床效果優(yōu)于單獨(dú)使用異甘草酸鎂，且可有效地改善患者的肝腎功能。本文結(jié)果表明，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明了聯(lián)合治療的安全性。

CAM-1主要參與炎癥黏附過程，在重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制和炎癥調(diào)解中發(fā)揮重要作用；SIL-2R是一種復(fù)合黏蛋白，可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌功能，增加已激活的T細(xì)胞的價(jià)值，從而降低機(jī)體的免疫能力；血液循環(huán)中炎性細(xì)胞因子IL-6水平異常，可激活多形核中性粒細(xì)胞表面整合素受體，改善相關(guān)性抗原-L1表達(dá)，促進(jìn)多形核中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，增加血管通透性，引起微循環(huán)障礙，促進(jìn)胰腺持續(xù)壞死，加重急性胰腺炎癥狀[9]。在本文中觀察組CAM-1、SIL-2R、IL-6水平均較對(duì)照組更低，提示在異甘草酸鎂基礎(chǔ)上，加以床旁CRRT療法治療重癥急性胰腺炎可明顯降低機(jī)體內(nèi)的炎性細(xì)胞因子水平，減低細(xì)胞毒性反應(yīng)，提高免疫功能。

綜上所述，床旁CRRT療法聯(lián)合異甘草酸鎂治療重癥急性胰腺炎臨床療效良好，能有效改善患者肝腎功能、炎癥反應(yīng)及免疫功能，安全性好。