張?jiān)畦?，錢小容，李紅娜，費(fèi)燕 (聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院，廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院，福建漳州 363000)

隨著人類進(jìn)入21世紀(jì)，兒童病死率得到有效控制，而意外事件導(dǎo)致的兒童傷、殘、死亡情況日益突出[1]。燒傷是兒童意外傷害的常見(jiàn)類型，不僅對(duì)患兒生理、心理等造成嚴(yán)重傷害，同時(shí)也會(huì)給家庭和社會(huì)造成重大負(fù)擔(dān)[2-3]。外用酒精消毒、冷卻燒傷傷口是常用的處理方法，但兒童對(duì)酒精的耐受性較低，短時(shí)間攝入過(guò)量酒精，可能損傷臟器功能，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和呼吸循環(huán)衰竭，進(jìn)而危及生命[4]。本文介紹1例燒傷合并急性酒精中毒患兒的治療過(guò)程，臨床藥師積極開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，參與治療方案制定，進(jìn)行全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1 病例資料

患兒，女，8月7 d，體質(zhì)量7 kg，因“燒傷5 h并窒息昏迷心肺復(fù)蘇后30 min余”入院。入院前5 h，患兒在家里不慎被約95 ℃熱液燙傷全身多處，表皮大部分破脫，予全身浸泡“52°高粱酒”約20 min(頸部以上未浸泡)，后創(chuàng)面涂褐色“草藥水”(具體不詳)，逐漸出現(xiàn)口渴、四肢冰涼等癥狀。入院前3 h，自行送診我院，途中患兒出現(xiàn)昏睡，嘔吐胃內(nèi)容物2次，無(wú)噴射狀，量不詳。入院前1 h，患兒就診我院燒傷科門診時(shí)出現(xiàn)口唇紫紺、呼吸微弱，呼之不應(yīng)，醫(yī)師立即行心肺復(fù)蘇，約1 min后患兒面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，期間再次嘔吐胃內(nèi)容物，氣管插管輔助呼吸，建立輸液通道，予生理鹽水200 mL補(bǔ)液、雷貝拉唑4 mg靜脈滴注、甲潑尼龍20 mg靜脈滴注，搶救過(guò)程約20 min，收入燒傷科。

入院查體：T 37.1 ℃，P 170 次/分，R 28 次/分，BP 88/44 mm Hg。神志不清，壓眶反射、疼痛刺激正常，四肢冰涼，瞳孔直徑2 mm，對(duì)光反射靈敏。專科情況：創(chuàng)面分布于右手、右前臂、右大腿、前軀，面積約15%體表總面積(TBSA)，皰皮大部分破脫，基底褐色藥痂殘留，干燥，質(zhì)地中等，痛覺(jué)遲鈍；下腹部少許表皮未破脫，創(chuàng)面基底質(zhì)地柔軟，滲出多，痛覺(jué)敏感。門診診斷：吸入性肺炎。入院診斷：心肺復(fù)蘇術(shù)后；窒息；15% TBSA重度燒傷(淺Ⅱ° 13%，深Ⅱ° 2%)，部位為右手、右前臂、右大腿、前軀；燒傷休克(輕度)；吸入性肺炎；酒精中毒？

2 診療經(jīng)過(guò)

入院第2天，患兒逐漸好轉(zhuǎn)，哭鬧有力，進(jìn)食少量奶，無(wú)嘔吐及嗆咳，肢端溫度正常，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)驚厥、抽搐等不適。燒傷創(chuàng)面包扎敷料在位，干燥、清潔，無(wú)滲出及異味。血常規(guī)：WBC 9.90×109/L，N% 64.9%，C-反應(yīng)蛋白(CRP)8 mg/L。肝功能：AST 60.1 U/L，ALP 232.5 U/L。動(dòng)脈血?dú)猓篖ac 1.5 mmol/L，pH 7.5。停用醋酸鈉林格注射液，改為鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 mL，qd，ivgtt補(bǔ)液，加用奧美拉唑5 mg，qd，ivgtt。

入院第3天，患兒神志清楚，睡眠正常，無(wú)驚厥，無(wú)嘔吐及嗆咳，無(wú)發(fā)熱、畏寒。進(jìn)食較前一天增多，但未恢復(fù)之前進(jìn)食量，由臨床藥師指導(dǎo)患兒母親喂養(yǎng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。停用地塞米松、甘露醇、水溶性維生素、奧美拉唑。

入院第7天，患兒體溫正常，生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)面外觀干燥，無(wú)滲出及異味。停用哌拉西林/他唑巴坦、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，加用外用重組人表皮生長(zhǎng)因子。

入院第12天，患兒體溫正常，生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)面大部分愈合好，予出院，囑門診定期隨訪。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 酒精中毒原因分析

藥物透皮吸收速度取決于所敷表面積的大小和藥物的脂溶性，然而真皮層卻容易被多數(shù)溶質(zhì)穿透，當(dāng)皮膚受到擦傷、燒傷或者被剝離時(shí)，藥物的吸收會(huì)更快更容易[5]。乙醇是常用的透皮吸收促進(jìn)劑[6-7]，涂在有潰瘍的皮膚，幾乎可以立即進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)[7]。急性酒精中毒常由胃腸道短時(shí)間攝入大量酒精引起[4]，但也有大面積燒傷患者創(chuàng)面外用酒精引起酒精中毒的報(bào)道[8]。門診行心肺復(fù)蘇時(shí)，患兒呼出氣體有強(qiáng)烈的酒精氣味，其病史和臨床表現(xiàn)符合急性酒精中毒表現(xiàn)。根據(jù)以上分析，臨床藥師推斷患兒極有可能合并急性酒精中毒，酒精吸收途徑主要為浸泡高粱酒時(shí)通過(guò)燒傷創(chuàng)面皮膚吸收。神經(jīng)內(nèi)科也傾向于急性酒精中毒。

3.2 治療方案選擇

3.2.1 維生素制劑 燒傷后由于創(chuàng)面丟失和滲出等原因，同時(shí)患者處于高代謝和高氧化應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體對(duì)維生素的需求量增加[9]。酒精中毒患者常伴低血糖，適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖和維生素B1、B6、C有利于酒精氧化代謝[4]。我院無(wú)兒童劑型的注射用脂溶性維生素，推薦水溶性維生素，必要時(shí)口服補(bǔ)充維生素A、D、E。醫(yī)師采納建議。

3.2.2 抗菌藥物 單純急性酒精中毒無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的指征，除非有明確合并感染的證據(jù)，如嘔吐誤吸導(dǎo)致肺部感染[4]，吸入性肺炎病原體主要是厭氧菌和草綠色鏈球菌，首選克林霉素或氨芐西林/舒巴坦或頭孢曲松+美羅培南，可選阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦[10]。燒傷早期創(chuàng)面以革蘭陽(yáng)性球菌感染為主，燒傷后 1周左右創(chuàng)面易發(fā)生革蘭陰性菌(特別是銅綠假單胞菌)感染[1]，可經(jīng)驗(yàn)性使用強(qiáng)有力的抗菌藥物，以較好控制水腫回收期這一感染高峰發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)，減少后期并發(fā)癥發(fā)生[11]。綜上分析，避免使用頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、硝基咪唑類等可誘發(fā)雙硫侖反應(yīng)的抗菌藥物[12]，建議使用哌拉西林/他唑巴坦。醫(yī)師采納建議。

3.2.3 質(zhì)子泵抑制劑 胃黏膜H2受體拮抗劑(H2RA)或質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)可用于酒精中毒特別是消化道癥狀明顯的患者，PPIs相比H2RA可能有更好的胃黏膜保護(hù)效果[4]，故首選PPIs。國(guó)內(nèi)所有PPIs 的說(shuō)明書(shū)均未規(guī)定可用于兒童患者，建議選擇證據(jù)較為充足的奧美拉唑[13]。醫(yī)師采納建議。

3.3 燒傷、酒精中毒癥狀的監(jiān)護(hù)

兒童燒傷具有易發(fā)生休克、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、高熱和驚厥等特點(diǎn)[1]，兒童對(duì)酒精的耐受性較低，酒精中毒癥狀明顯且病情較成人嚴(yán)重[4]。需重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患兒生命體征、精神狀態(tài)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒏文I功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、CRP、降鈣素原、液體出入量等，評(píng)估藥物療效。

3.4 潛在雙硫侖反應(yīng)監(jiān)護(hù)

雙硫侖反應(yīng)主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、惡心、嘔吐、視物模糊、嚴(yán)重者血壓下降及呼吸困難，可出現(xiàn)意識(shí)喪失及驚厥，極個(gè)別引起死亡[4]。藥師協(xié)助醫(yī)師制定治療方案時(shí)，避免使用潛在雙硫侖反應(yīng)的藥物，奧美拉唑罕見(jiàn)雙硫侖反應(yīng)報(bào)道[12]，但仍應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)護(hù)

燒傷導(dǎo)致疼痛及傷口包扎影響患兒的哺乳體位及進(jìn)食質(zhì)量，酒精中毒導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)影響患兒的飲食攝入。同時(shí)，由于燒傷應(yīng)激消耗、滲出及組織修復(fù)等因素，患兒處于高熱量及蛋白質(zhì)等高消耗、高分解狀態(tài)，需要強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持治療?；純汉粑鼨C(jī)脫機(jī)后，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選方式。藥師指導(dǎo)患兒母親選擇合適的哺乳體位母乳喂養(yǎng)，協(xié)助制定牛奶、輔食口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[14-15]?；純鹤≡浩陂g喂養(yǎng)充足，有效的營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)傷口愈合，出院時(shí)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

兒童由于器官發(fā)育不完全，對(duì)燒傷耐受性弱于成人，家長(zhǎng)普遍缺乏燒傷后應(yīng)急處理的知識(shí)，處理不當(dāng)造成的二次傷害很可能導(dǎo)致一系列的不良后果。在本病例的治療過(guò)程中，我院臨床藥師團(tuán)隊(duì)充分利用所學(xué)的藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)知識(shí)，協(xié)助醫(yī)師制定治療方案，指導(dǎo)患兒家屬實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療，做好全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，體現(xiàn)臨床藥師在急危重癥患兒治療中的作用與價(jià)值。