周星宇 宋秋瑩 韓梅

喉喑是我國臨床上較為常見的多發(fā)病之一，可發(fā)于任何年齡段，主要多發(fā)于兒童以及嗓音工作者。其癥狀主要表現(xiàn)為聲音的嘶啞，聲嘶輕者可見聲音變調(diào)、發(fā)毛或不揚(yáng)；重者見聲音嘶啞明顯或完全失聲。還可兼見咽喉部的干癢、異物感、疼痛感等。本病對患者的日常交流，工作，生活增添了許多麻煩。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與臨床治療實(shí)踐的積累，中醫(yī)技術(shù)在對喉喑的治療中總結(jié)了許多經(jīng)驗(yàn)，散結(jié)開音法是在口服散結(jié)開音中藥的基礎(chǔ)上，加用散結(jié)開音藥膏敷于廉泉、天突、膈俞穴治療喉喑血瘀痰凝證的臨床研究。本次研究對我科2020年9月～2021年4月收治的72例喉喑血瘀痰凝證患者給予會(huì)厭逐瘀湯聯(lián)合散結(jié)開音膏外用，并與口服會(huì)厭逐瘀湯治療進(jìn)行隨機(jī)對照研究，記錄如下，探求散結(jié)開音法治療喉喑血瘀痰凝證的有效性。

1 資料與方法

選取2020年9月～2021年4月于長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉門診就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的喉喑血瘀痰凝證患者72例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各36例，其中脫落9例。觀察組:男11例，女22例;年齡6～67歲；平均年齡(41.96±15.80)歲;病程7～16月，平均病程(10.06±2.62)月;對照組:男15例，女15例;年齡5～68歲；平均年齡(37.53±16.94)歲；病程7～15月，平均病程(9.83±2.44)月。所有患者以聲音嘶啞，難以發(fā)音為主要表現(xiàn)，電子喉鏡鏡檢下示：聲帶水腫、息肉、小結(jié)或肥厚。均除外其他呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等原因造成的聲音嘶啞。

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國中醫(yī)藥出版社出版的第十版《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》喉喑一章血瘀痰凝證診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：聲嘶時(shí)日較長，講話費(fèi)勁，喉黏膜及室?guī)?、聲帶肥厚色暗紅，或聲帶邊緣有息肉、小結(jié)。喉有異物感或有痰膠著感，胸中煩悶。舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)，苔膩，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照人民衛(wèi)生出版社出版的第九版《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》聲帶息肉、聲帶小結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

治療方法：對照組：會(huì)厭逐瘀湯口服。觀察組：會(huì)厭逐瘀湯聯(lián)合散結(jié)開音膏外用治療。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)聲帶小結(jié)、聲帶息肉診斷、喉喑中醫(yī)辨證為血瘀痰凝證；(2)年齡在5～76歲之間，男女不限；(3)未服用其他藥物治療；(4)臨床試驗(yàn)的受試者均為自愿參加；(5)門診患者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡不在5～76歲之內(nèi)，或妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期婦女；(2)聲帶腫瘤、其他器官疾病繼發(fā)的聲嘶者；(3)對于皮膚過敏、癤、瘡、破潰、皮疹者，瘢痕體質(zhì)、嚴(yán)重蕁麻疹者；(4)處于疾病急性發(fā)作期的患者，如急性咽炎、發(fā)熱、腹瀉、出血等；(5)患有嚴(yán)重精神疾病者；(6)同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)的患者；(7)受試者遵從性差，無法配合臨床實(shí)驗(yàn)。

1.4治療方法 對照組給予會(huì)厭逐瘀湯口服，其主要成分為柴胡6g、玄參9g、生地黃12g、枳殼6g、赤芍9g、當(dāng)歸9g、桔梗3g、桃仁9g、紅花6g、甘草3g，日一劑，早晚溫服，觀察組則給予會(huì)厭逐瘀湯口服聯(lián)合散結(jié)開音膏外敷，散結(jié)開音膏組成為姜黃、紅花、當(dāng)歸、浙貝母、桔梗、柴胡、冰片等，選取廉泉、天突、膈俞三個(gè)穴位進(jìn)行貼敷，貼敷時(shí)間為4～10h/次，1次/d，貼敷前須清潔皮膚。每一個(gè)療程為7天，兩組患者均持續(xù)治療2個(gè)療程。治療期間囑兩組患者避免過度用嗓，盡可能進(jìn)行聲休，避免辛辣、冰涼等刺激性飲食。

1.5療效評(píng)定 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)一耳鼻喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及喉喑(聲帶息肉、聲帶小結(jié))的臨床路徑(2016版)，并依據(jù)臨床喉喑血瘀痰凝型患者的主要癥狀及其普遍伴隨癥狀匯總而得出的中醫(yī)癥狀自我評(píng)價(jià)量表，按癥狀有無，輕重分為四個(gè)級(jí)別，對應(yīng)0、1、2、3分，得出結(jié)論。比較治療前、后得分。主要療效判定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 療效評(píng)定

2 結(jié)果

2.1兩組病例治療后療效比較 觀察組治療后總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病例治療后療效比較[例(%)]

治療前，兩組癥狀總積分比較無差異(P>0.05)；治療后，兩組癥狀總積分均較治療前下降，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后癥狀總積分比較分)

3 討論

長期發(fā)聲不當(dāng)或用嗓不節(jié)則耗氣傷津，疾病近一步演變而致喉部氣機(jī)壅塞、血瘀與痰凝相互膠結(jié)成實(shí)，虛實(shí)相交導(dǎo)致聲帶息肉、聲帶小結(jié)的形成。該病在祖國醫(yī)學(xué)中屬于慢喉喑的范疇[3]，又有“久喑”、“久無音”之稱。臨床醫(yī)學(xué)中的急慢性喉炎，聲帶麻痹、喉肌無力等可以參考本病進(jìn)行辨證治療。

從梳理古代到近代文獻(xiàn)中對喉喑的記載得知，對喉暗最早的記載源于殷商時(shí)期，《景岳全書》中：“喑啞之病，當(dāng)知虛實(shí)……”的論述最早將喉暗分為虛實(shí)兩端，此論述對于指導(dǎo)喉喑的辨證論治給予了重大的意義。[4]清代《醫(yī)林改錯(cuò)》中王清任首倡活血化瘀治法，書中所記載的會(huì)厭逐瘀湯，對后世治療慢喉喑有著極深的影響。國醫(yī)大師干祖望先生[5]認(rèn)為“聲帶屬筋，當(dāng)肝所主”，首創(chuàng)“肝生筋”的理論，用疏肝化瘀行氣之法來治療嗓音疾病。閆隨剛[6]通過對近代文獻(xiàn)中聲帶小結(jié)、聲帶息肉患者中醫(yī)辨證分型數(shù)據(jù)的總結(jié)，得出血瘀痰凝型明顯高于其他型的結(jié)論。周小軍等[7]基于臨床實(shí)踐觀察到聲嘶患者中絕大多數(shù)都患有聲帶小結(jié)、聲帶息肉，從而提出“金瘀不鳴”的論點(diǎn)，并通過對患者的生化檢測客觀證實(shí)這一論點(diǎn)。邱寶珊[8]教授提出嶺南地區(qū)居民多痰濕，應(yīng)從脾論治，重于痰瘀,采用內(nèi)外同治、預(yù)防調(diào)護(hù)同行的準(zhǔn)則治療慢喉暗，局部與整體相結(jié)合辨證。熊大經(jīng)教授[9]，提出“聲?！薄ⅰ奥暟怠钡母拍?，認(rèn)為聲疲是因臟腑虧耗，正氣虧虛所致。孟偉[10]等認(rèn)為本病血瘀痰凝為標(biāo)實(shí)，本虛為脾虛。治療時(shí)應(yīng)注意健脾益氣以固本，同時(shí)配伍化痰散結(jié)、活血化瘀之品以清其標(biāo)。

匯總查閱文獻(xiàn)中學(xué)者的觀點(diǎn)并加以我們的長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得出本病之虛實(shí)并不是完全獨(dú)立存在的，喉暗病久既有氣機(jī)郁滯、血瘀痰凝互阻于喉部的標(biāo)實(shí)所在，亦有臟腑虛虧的本質(zhì)之因。在本病的治療上應(yīng)予以活血化瘀、化痰散結(jié)之品除其實(shí)，加以健脾益氣，固護(hù)中焦治其本。在此理論下我們應(yīng)用散結(jié)開音法治療血瘀痰凝型喉暗.臨床取得較為滿意的療效。

會(huì)厭逐瘀湯由桃紅四物湯合四逆散加減而來。對后世治療血瘀痰凝型喉喑有著極為重要的指導(dǎo)意義，方中紅花、桃仁活血化瘀；生地、赤芍清熱涼血，暢通血脈以消瘀散結(jié)；柴胡、枳殼升降相因，行氣理氣；玄參助生地滋陰養(yǎng)潤；當(dāng)歸養(yǎng)血活血、補(bǔ)血潤燥;桔梗宣降肺氣為諸藥之舟楫。上藥合用，散結(jié)行血開音，使氣滯得解，瘀血得除，痰濁得化，咽喉得養(yǎng)。

穴位貼敷療法是在穴位或特定位置選用適量的藥物進(jìn)行貼敷，此法在臨床治療中已得到廣泛的應(yīng)用，史艷華[11]等運(yùn)用喉瘖膏貼敷于廉泉穴聯(lián)合霧化吸入治療聲帶小結(jié)有效率達(dá)到98%。刁本恕等[12]取自制清咽膏貼敷在天突穴上,加以麝香膏固定治療喉喑，有效率為94%。穴位貼敷療法既可對穴位進(jìn)行刺激又可通過皮膚組織吸收藥物，實(shí)現(xiàn)雙管齊下治療疾病，藥物持續(xù)刺激腧穴，腧穴對藥物具有放大效應(yīng)，此兩種作用相輔相承，具有較優(yōu)的治療效果[13]。

散結(jié)開音膏為韓梅教授的經(jīng)驗(yàn)方化裁而來，以行氣活血，潤喉開音為法。方以柴胡、姜黃、冰片、浙貝母、紅花、桔梗、當(dāng)歸等多味中藥組成。其中川芎行氣以活血，浙貝母化痰散結(jié)，當(dāng)歸活血潤燥，紅花養(yǎng)血散瘀、柴胡、姜黃疏肝破氣；冰片促進(jìn)皮膚對藥物的吸收。選取廉泉、天突、膈俞為貼敷穴位。閆志剛等[14]通過針灸天突、廉泉兩穴，以刺激患者的喉部肌肉及軟組織神經(jīng)以改善其部的血液循環(huán)，幫助受損神經(jīng)恢復(fù)，促進(jìn)患者聲帶發(fā)聲組織，在臨床的實(shí)踐治療中取得較好結(jié)果。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖來看廉泉，天突兩穴其位置恰為聲帶在體表投影之處，天突穴經(jīng)脈循行上承廉泉穴，針刺此穴位可促進(jìn)咽喉部神經(jīng)敏感度，同時(shí)刺激兩個(gè)穴位，能治療咽喉失音病癥[15]。膈俞穴為八會(huì)穴之“血會(huì)”，通過研究發(fā)現(xiàn)將不同醫(yī)療手段應(yīng)用于隔俞，可使血液流變學(xué)發(fā)生改變，治療應(yīng)用中有明顯的“治血”特異性[16]。

綜上散結(jié)開音法治療喉喑血瘀痰凝證，不僅效果顯著，且散結(jié)開音膏攜帶方便，貼敷簡便有利于當(dāng)下社會(huì)快節(jié)奏生活方式所需，本方法應(yīng)用臨床后會(huì)為治療喉喑血瘀痰凝證(聲帶小結(jié)、聲帶息肉)提供更多的經(jīng)驗(yàn)與借鑒。鑒于此研究缺乏遠(yuǎn)期療效觀察與樣本量不夠充足，下一步我們將完善后期工作，深入開展研究，用于提供更全面且有效的臨床數(shù)據(jù)。