茹穎賢，廖 靜，劉金玲，卿麗君，鄒燕紅，陳巧娟

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury，MARSI)是指移除醫(yī)用粘膠30 min后，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚仍持續(xù)出現(xiàn)紅斑及其他皮膚異常(包括撕裂、糜爛、大皰等)[1]。心血管外科病人病情較嚴(yán)重，病人術(shù)后需要進(jìn)行各種輸液，因此需對病人建立靜脈通路，而靜脈通路建立后需要采用醫(yī)用粘膠進(jìn)行固定，而長時(shí)間使用醫(yī)用粘膠容易引起MARSI。研究指出，心血管外科病人MARSI發(fā)生率為10.0%～12.0%，成為引起心血管外科病人醫(yī)療糾紛的重要因素之一[2]。MARSI不僅破壞病人皮膚完整性，增加病人痛苦，而且容易引起感染，影響病人安全及生活質(zhì)量[3]。目前，關(guān)于MARSI的研究主要集中在預(yù)防方面，而關(guān)于MARSI發(fā)生原因的研究較少[4]。因此，本研究于2018年10月—2020年10月通過分析MARSI發(fā)生的影響因素，制定有效的干預(yù)措施，從而降低心血管外科病人MARSI發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年10月—2020年10月選取本院心血管外科收治的380例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后建立靜脈通路；②使用3M Nexcare耐適康綁扎膠布；③具備良好的溝通、交流能力；④對本次研究知情，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性或既往患有皮膚疾病的病人；②穿刺前已經(jīng)出現(xiàn)皮膚破損或水腫的病人；③對調(diào)查不配合的病人。

1.2 方法

1.2.1 MARSI評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及分類 MARSI參照國際皮膚護(hù)理及造口護(hù)理協(xié)會發(fā)布的專家共識定義進(jìn)行評價(jià)，可分為表皮剝脫、皮膚撕裂傷、張力性損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、皮膚浸漬[5]。

1.2.2 調(diào)查方法 ①通過查閱文獻(xiàn)[6-8]，總結(jié)心血管外科病人發(fā)生MARSI的可能影響因素，并制作調(diào)查問卷。②由同一研究者在病人建立靜脈通路后負(fù)責(zé)收集病人一般資料(包括病人性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、過敏史)、穿刺信息(包括操作者穿刺年資、穿刺方式、穿刺次數(shù)、穿刺季節(jié)、導(dǎo)管移動、穿刺點(diǎn)感染、穿刺前行皮膚狀態(tài)評估、改良膠布粘貼及移除方法)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)。

1.2.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由2名經(jīng)培訓(xùn)的研究者在病人靜脈通路維護(hù)過程中對病人進(jìn)行問卷調(diào)查，并采集病人皮膚圖片，進(jìn)行編碼并儲存。2名研究者參照MARSI評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共同評估病人是否發(fā)生MARSI，若有異議則由第3方進(jìn)行評價(jià)。以病人發(fā)生MARSI、死亡或拔管為觀察終止標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 心血管外科病人MARSI發(fā)生情況及類型分析 380例心血管外科病人中MARSI發(fā)生率為11.05%(42/380)，MARSI類型中以張力性損傷和接觸性皮炎為主，見表1。

表1 心血管外科病人MARSI發(fā)生情況及類型分析(n=42)

2.2 心血管外科病人MARSI發(fā)生的單因素分析 經(jīng)單因素分析可知，心血管外科病人年齡、過敏史、穿刺方式、操作者穿刺年資、穿刺次數(shù)、穿刺季節(jié)、導(dǎo)管移動、穿刺點(diǎn)感染、穿刺前行皮膚狀態(tài)評估、導(dǎo)管維護(hù)周期提前、導(dǎo)管維護(hù)周期延遲、改良膠布粘貼及移除方法是心血管外科病人MARSI發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)，見表2。

表2 心血管外科病人MARSI發(fā)生的單因素分析 單位：例(%)

2.3 心血管外科病人MARSI發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析 以心血管外科病人MARSI發(fā)生情況為因變量，以影響心血管外科病人MARSI發(fā)生的相關(guān)因素為自變量，行Logistic回歸分析，自變量賦值見表3。結(jié)果顯示，病人年齡、穿刺季節(jié)、過敏史、病人行PICC置管、導(dǎo)管維護(hù)周期提前、穿刺次數(shù)、穿刺點(diǎn)感染是引起MARSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而穿刺前行皮膚狀態(tài)評估、改良膠布粘貼及移除方法是MARSI發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)，見表4。

表3 自變量賦值

表4 心血管外科病人MARSI發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 心血管外科病人MARSI發(fā)生現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，心血管外科病人MARSI發(fā)生率為11.05%，高于何嬌波等[5]研究結(jié)果。這可能是由于本研究入組對象中0～3歲的嬰幼兒占比較高，而嬰幼兒是MARSI高發(fā)人群，因此本研究中MARSI發(fā)生率略高。在MARSI類型中以張力性損傷為主，占47.62%。可能由于皮膚長期被膠布黏膜覆蓋，敷料固定下導(dǎo)致皮膚汗液難以揮發(fā)，從而導(dǎo)致皮膚紅腫，加之貼膜邊緣會與皮膚反復(fù)摩擦，因此容易發(fā)生MARSI[9]。研究指出，不合理使用醫(yī)用粘膠，如消毒劑未干粘貼、快速大角度撕裂、出汗等，均會導(dǎo)致皮膚損傷，從而引起MARSI[10-11]。提示醫(yī)務(wù)人員在使用粘膠過程中應(yīng)無張力粘貼黏膜，同時(shí)采用緩慢輕柔的手法揭除貼膜，以減少皮膚損傷。

3.2 影響心血管外科病人MARSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 本研究結(jié)果顯示，病人年齡較小、穿刺季節(jié)為夏季、有過敏史、行PICC置管、導(dǎo)管維護(hù)周期提前、穿刺次數(shù)較多、有穿刺點(diǎn)感染是心血管外科病人MARSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而穿刺前行皮膚狀態(tài)評估、改良膠布粘貼及移除方法是MARSI發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒是MARSI發(fā)生的高危人群，這是由于嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，屏障功能脆弱，皮膚容易損傷[12]。穿刺季節(jié)為夏天時(shí)，由于天氣炎熱，病人貼膜下容易積攢過多的汗液[13]。陳琛等[10]研究指出，當(dāng)皮膚暴露在濕氣中時(shí)，皮膚長時(shí)間受汗液刺激，導(dǎo)致皮膚更容易發(fā)生摩擦損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，過敏史是MARSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，研究結(jié)果與郭衛(wèi)婷等[11]一致。消毒劑或透明粘膠作為半抗原會活化病人T細(xì)胞，分化為效應(yīng)T細(xì)胞，當(dāng)再次接觸敷料或消毒劑時(shí)容易發(fā)生接觸性皮炎[6]。PICC由于置管較深容易導(dǎo)致病人導(dǎo)管相關(guān)感染，而導(dǎo)管感染容易引起穿刺點(diǎn)紅腫，導(dǎo)致周邊組織皮膚發(fā)生損傷。導(dǎo)管維護(hù)周期提前表明病人導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，病人需要再次進(jìn)行置管，而反復(fù)穿刺會導(dǎo)致周圍皮膚損傷，因此容易發(fā)生MARSI。穿刺次數(shù)增多會導(dǎo)致穿刺處皮膚損傷，撕揭醫(yī)用粘貼時(shí)由于牽扯皮膚而加重皮膚損傷，從而引起MARSI。本研究結(jié)果顯示，穿刺前行皮膚狀態(tài)評估、改良膠布粘貼及移除方法是MARSI發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)，穿刺前對皮膚狀態(tài)進(jìn)行評估能及時(shí)識別容易發(fā)生損傷的病人，并盡早對該類病人進(jìn)行干預(yù)，從而有效預(yù)防MARSI發(fā)生。改良膠布粘貼及移除方法可有效減少M(fèi)ARSI發(fā)生，對于帶邊框的透明粘膠在移取時(shí)采用180°移除貼膜法，并采用濕潤的生理鹽水處理粘貼，使粘貼與皮膚分離，避免用力撕揭[14]；對于無邊框的透明敷料，采用0°移除法，反方向平行拉伸敷料，另一只手按壓敷料下方皮膚，能讓皮膚與敷貼分離，有效避免皮膚損傷[15]。

4 小結(jié)

心血管外科病人MARSI發(fā)生率較高，而夏季是病人MARSI高發(fā)季節(jié)，且嬰幼兒是MARSI高發(fā)人群。穿刺前對病人皮膚狀態(tài)進(jìn)行充分評估并采取有效的干預(yù)措施，改良膠布粘貼及移除方法可有效降低MARSI發(fā)生率。