賈春萌

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率超過29/10萬，病死率超過14/10萬，其發(fā)病率和病死率分別占全部惡性腫瘤的第3位和第5位，并呈不斷上升趨勢[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)成為治療直腸癌的主要方式，并已得到充分認(rèn)可，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、刀口小等優(yōu)勢[3]。腸梗阻是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后較常見的并發(fā)癥，其中大部分屬于動力性腸梗阻。動力性腸梗阻是指受多種原因誘發(fā)的腸道動力減弱或消失，繼而導(dǎo)致腸道內(nèi)容物無法順暢通過腸道排泄的病癥[4]。有文獻(xiàn)報道，結(jié)直腸癌術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生率達(dá)2.28%～5.48%，術(shù)后動力性腸梗阻除了增加病人痛苦外，還會延長住院時間、增加住院費用和增加二次手術(shù)風(fēng)險等[5-6]。目前，術(shù)后動力性腸梗阻的發(fā)病原因還不明確，臨床上尚無科學(xué)、有效的術(shù)后動力性腸梗阻的防治共識[7]。因此，本次研究通過調(diào)查400例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生情況，分析其危險因素，旨在為指導(dǎo)個體化防治與預(yù)后改善提供關(guān)鍵理論支持。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2017年1月—2020年2月在我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的400例直腸癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前在我院接受相關(guān)檢查，行電子腸鏡檢查和組織病理學(xué)活體組織檢查確診；②術(shù)后預(yù)計生存時間≥3個月；③基本資料完整；④影像學(xué)檢查證實不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔種植狀況；⑤術(shù)前均未接受放療、化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎器質(zhì)性疾?。虎诎榻Y(jié)締組織或血液疾??；③既往有腹部手術(shù)史。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 資料收集 回顧性分析2017年1月—2020年2月在我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的400例直腸癌病人的臨床資料，包括年齡、性別、TNM分期、術(shù)前腸梗阻病史、有無低蛋白血癥、腫瘤分化程度、手術(shù)時間(min)、腹腔感染情況、吸煙史、有無吻合口瘺等臨床信息。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后動力性腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床常見疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中標(biāo)準(zhǔn)[8]，內(nèi)容如下：①無電解質(zhì)紊亂狀況下發(fā)生腹脹、嘔吐，并需安置胃管緩解癥狀；②查體可見明顯腹膨隆，聽診未聞及腸鳴音或腸鳴音極弱；③腹部立位X線平片見腸管廣泛積氣、擴張或液氣平面，符合腸梗阻表現(xiàn)。腫瘤分級(高、中、低分化)、TNM腫瘤分期依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的結(jié)直腸癌第6版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包，定性資料使用例數(shù)/頻數(shù)、百分比(%)表示，采用χ2檢驗；病人術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生的危險因素分析采用Logistic多因素回歸。檢驗水準(zhǔn)均為雙側(cè)，P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后動力性腸梗阻的發(fā)生率 本次調(diào)查結(jié)果顯示，400例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后30 d內(nèi)動力性腸梗阻的發(fā)生率為9.50%(38/400)。38例均予以對癥治療并最終治愈出院。

2.2 影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生的單因素分析 本次研究發(fā)現(xiàn)400例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后發(fā)生動力性腸梗阻38例(發(fā)生組)，未發(fā)生動力性腸梗阻362例(未發(fā)生組)。單因素分析結(jié)果顯示，是否存在術(shù)前腸梗阻病史、合并低蛋白血癥、手術(shù)時間和術(shù)后有無吻合口瘺等是影響術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生的單因素分析

2.3 影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生的多因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有術(shù)前腸梗阻史、合并低蛋白血癥、手術(shù)時間>3 h、吻合口瘺均為影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后發(fā)生動力性腸梗阻的獨立因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

動力性腸梗阻屬于直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一。國外研究報道，結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低于6.0%[10-11]，同時國內(nèi)多項研究稱發(fā)生率范圍為2.8%～28.0%[12]。有研究認(rèn)為，誘發(fā)動力性腸梗阻發(fā)生的原因可大體分為物理因素(手術(shù)操作)、神經(jīng)因素(交感神經(jīng)過敏)、體液因素(作用于血管肽類、血液中兒茶酚胺)，而隨著具有微創(chuàng)、機體免疫系統(tǒng)低應(yīng)激、術(shù)后恢復(fù)快速、并發(fā)癥少等優(yōu)勢的腹腔鏡技術(shù)廣泛開展，動力性腸梗阻發(fā)生率明顯降低[13]。已有較多文獻(xiàn)證實，腹腔鏡手術(shù)可以降低直腸癌術(shù)后動力性腸梗阻的發(fā)生率[14-15]；但是目前接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后動力性腸梗阻的發(fā)生率仍然較高。因此，研究腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后動力性腸梗阻的發(fā)生原因十分必要。

目前針對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生原因的研究多停留于片面或淺顯調(diào)查。本次研究系統(tǒng)全面地分析了影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后發(fā)生動力性腸梗阻的相關(guān)因素，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有術(shù)前腸梗阻史、合并低蛋白血癥、手術(shù)時間>3 h和吻合口瘺均為影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后發(fā)生動力性腸梗阻的獨立因素(P<0.05)。其原因可能為：①術(shù)前存在腸梗阻病人的腸壁靜脈回流受阻、腸腔內(nèi)壓力更高，往往有腸壁炎癥介質(zhì)滲出、腸腔充血水腫、毛細(xì)血管及淋巴管淤積等現(xiàn)象，易誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，致使術(shù)后腸梗阻發(fā)生率上升[16]。②低蛋白血癥會加劇腹部炎癥反應(yīng)，病人易發(fā)生腸壁水腫，增加腸內(nèi)外炎性滲出，致使發(fā)生腸梗阻風(fēng)險增大[17]。③手術(shù)時間越長，麻醉藥物劑量隨之增加，麻醉時間、腸道麻痹時間對應(yīng)延長，進(jìn)而影響機體呼吸、循環(huán)與消化系統(tǒng)功能，增加術(shù)后應(yīng)激；手術(shù)時間超過3 h還與腫瘤TNM分期較晚、手術(shù)范圍較大及手術(shù)損傷程度有關(guān)，常預(yù)示更復(fù)雜的手術(shù)過程與術(shù)中損傷，成為導(dǎo)致梗阻發(fā)生的重要因素[18]。④吻合口瘺發(fā)生者常伴隨高熱、腹痛、腹脹和腸麻痹等情況，導(dǎo)致術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生[19]。

面對上述相關(guān)影響因素，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上制定預(yù)防術(shù)后動力性腸梗阻的綜合護(hù)理干預(yù)對策，對降低腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后動力性腸梗阻十分必要。具體內(nèi)容：加強與術(shù)前有低蛋白血癥、手術(shù)時間長、有術(shù)前腸梗阻病史、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺病人的溝通交流，舒緩其負(fù)性情緒，提升對消化系統(tǒng)與術(shù)后腸功能恢復(fù)的積極影響[20]；依據(jù)病情實施早期活動指導(dǎo)，如半臥位深呼吸運動，每日2次或3次抬臀及下肢動作指導(dǎo)，指導(dǎo)病人進(jìn)行下肢踝泵運動，循序漸進(jìn)地增加機體運動次數(shù)與運動量，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)；制定營養(yǎng)膳食，并在禁食期協(xié)助病人使用甲硝唑氯己定含漱液漱口，嚴(yán)格檢測口腔清潔濕潤狀況，預(yù)防營養(yǎng)不良與細(xì)菌感染。同時，可配合紅外線照射行傷口與腹部理療，每日2次，每次30 min，進(jìn)而促使腹部微血管擴張，腸管血液循環(huán)量增加。另外，相關(guān)研究顯示術(shù)后第1天實施超聲波治療聯(lián)合中頻脈沖可進(jìn)一步改善局部血液循環(huán)與組織營養(yǎng)，并伴解痙攣、鎮(zhèn)痛等功效，可用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人降低術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生率[21]。

綜上所述，術(shù)前腸梗阻史、低蛋白血癥、手術(shù)時間>3 h和吻合口瘺等因素使腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人術(shù)后發(fā)生動力性腸梗阻風(fēng)險增大，臨床護(hù)理工作者應(yīng)積極實施相對應(yīng)護(hù)理干預(yù)，以期降低術(shù)后動力性腸梗阻的發(fā)生率。