王亞楠

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)是目前國內(nèi)外臨床小兒疝氣治療首選方式，但相關(guān)研究調(diào)查顯示，腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia)患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過4%[1-2]。學(xué)者報道腹腔鏡下微創(chuàng)術(shù)雖然具備創(chuàng)傷小、切口美觀、手術(shù)適應(yīng)證廣、手術(shù)時間短以及安全可靠等特點[3]，但仍無法避免術(shù)后斜疝復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后疝囊嵌頓易導(dǎo)致小腸梗阻、壞死等，加重患兒的痛苦及家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。了解腹股溝斜疝患兒腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，采取針對性的措施降低復(fù)發(fā)率具有重要意義[4]。有研究顯示，斜疝患兒術(shù)后復(fù)發(fā)與年齡相關(guān)；馮杰等[5]研究提到，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)后護理條件、伴發(fā)其他疾病密切相關(guān)。為明晰腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的高危因素，本研究對腹股溝斜疝腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后患兒進行了為期1年的追蹤隨訪，調(diào)查了術(shù)后患兒1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況，并分析了相關(guān)危險因素?，F(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2019年10月148例腹股溝斜疝患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～13歲；②符合《腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案》中腹股溝斜疝相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；③行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)順利；④患兒家屬或監(jiān)護人自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腹股溝疝的其他疝氣者；②二次入院接受治療；③合并感染、血液性疾病、臟器功能異常等；④臨床資料不完整者。148例腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒中，男103例，女45例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)<22 kg/m2131例，≥22 kg/m217例；年齡6～13(9.60±2.72)歲；內(nèi)環(huán)口直徑1.27～4.94(2.62±0.81)cm；疝環(huán)粘連程度輕度99例，中度20例，重度29例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 對148例腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后患兒跟蹤隨訪1年，統(tǒng)計其復(fù)發(fā)情況，并回顧性收集患兒的臨床資料，如性別、年齡、BMI、結(jié)扎線類型、內(nèi)環(huán)口直徑、疝環(huán)粘連程度、不放置補片修補、焦慮抑郁情況、哭鬧情況等，采用單因素和多因素Logistic回歸分析研究腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素。

1.2.2 評價指標(biāo) ①疝環(huán)粘連程度評估[7]：依據(jù)國內(nèi)權(quán)威文獻中粘連程度等級分級法，結(jié)合院內(nèi)患兒疝環(huán)粘連臨床癥狀特點，將疝環(huán)粘連程度分為輕、中、重度3個級別，其中輕度為切口與網(wǎng)膜或創(chuàng)面存在輕微狀束帶或膜狀粘連，粘連面<30%創(chuàng)面；中度為廣泛粘連，粘連面在30%～70%，分離時存在部分或較多出血；重度為腹腔間有致密粘連，網(wǎng)膜和內(nèi)臟粘連至腹壁或糾集成團，粘連面>70%創(chuàng)面。②焦慮抑郁評分：選擇兒童焦慮障礙自評量表(Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorder,SCARED)、兒童抑郁自評量表(Depression Self-Rating Scale for Children,DSRSC)[8]評估所有符合要求患兒的焦慮抑郁情況，其中SCARED基于甄龍等編制的量表，納入軀體化/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮等維度，并將最終評分標(biāo)準(zhǔn)化為百分制，若評分≥45分，則判定為存在焦慮；DSRSC基于蘇林雁等多人改良版量表，評估和篩查多維度并標(biāo)準(zhǔn)化為百分制評分，若評分≥45分，則判定為存在抑郁。上述量表均經(jīng)信效度檢驗。③哭鬧情況：評估圍術(shù)期患兒哭鬧情況，充分排除疼痛因素，若患兒家長或護士安撫無效，且持續(xù)哭鬧超過5 min，記錄為1次哭鬧，若平均每月哭鬧次數(shù)≥4次則判定為哭鬧多，否則為哭鬧少。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定性資料組間比較選擇χ2檢驗，對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義因素納入多因素Logistic回歸分析處理。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的單因素分析 對148例腹股溝斜疝腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后患兒進行為期1年的追蹤隨訪，根據(jù)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組34例，未復(fù)發(fā)組114例。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、BMI、內(nèi)環(huán)口直徑、疝環(huán)粘連程度、哭鬧情況的腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的單因素分析 單位：例

2.2 腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析 以腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)為因變量，以年齡、BMI、內(nèi)環(huán)口直徑、疝環(huán)粘連程度、哭鬧情況為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥8歲、BMI≥22 kg/m2、內(nèi)環(huán)口直徑>2 cm、哭鬧多是腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素。見表2。

表2 腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

研究指出，病人腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后存在一定程度復(fù)發(fā)情況，原因可能與疝囊未高位游離后結(jié)扎，內(nèi)環(huán)缺損過大、未修補等有關(guān)[9]，尤其是后者是青少年腹股溝斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。近年來流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，小兒腹股溝斜疝發(fā)病率為0.8%～4.4%[10]，伴隨腹腔鏡技術(shù)進步過程，雖然從統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)看來，小兒復(fù)發(fā)率明顯降低，但對比開放式疝修補術(shù)，以腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中側(cè)腹股溝探查以及縫線結(jié)扎等形式手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率卻仍在3%～11%。預(yù)防術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，護理調(diào)控至關(guān)重要[11]。本研究中148例小兒腹股溝斜疝腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)為34例，復(fù)發(fā)率為22.97%，與其他文獻比較，處于較高水平，表明我院面臨復(fù)發(fā)問題不容樂觀，部分患兒復(fù)發(fā)后產(chǎn)生嘔吐、腹脹、腸梗阻等癥狀，嚴(yán)重影響身體健康及生長發(fā)育，甚至加重陰囊血腫、嚴(yán)重性感染等諸多并發(fā)癥風(fēng)險[12]。臨床中小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)原因研究涉及面較廣，如患兒生理心理因素、家長居家護理辦法等。明確患兒術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，是制定針對性措施、控制術(shù)后患兒復(fù)發(fā)的重要依據(jù)。

3.1 年齡偏大是腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的高危因素 本研究發(fā)現(xiàn)，77例年齡≥8歲的患兒中26例復(fù)發(fā)，71例低于8歲的患兒中僅8例復(fù)發(fā)，伴隨患兒年齡的增大，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險逐漸增加。原因在于年齡較大患兒，肌肉逐步發(fā)育完全，若進行疝囊結(jié)扎期間不慎帶入肌肉組織過多，產(chǎn)生較大張力而對抗結(jié)扎線，或在肌肉阻擋、與結(jié)扎對抗的情況下，導(dǎo)致疝囊無法充分扎緊，從而造成術(shù)后復(fù)發(fā)率升高[13]；對比肌肉組織并未完全發(fā)育的低齡患兒，年齡增長后患兒腹部相對薄弱及松弛等因素可能也相對更突出，更容易導(dǎo)致斜疝復(fù)發(fā)，這再次與本次結(jié)論相吻合。

3.2 BMI偏高是腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的高危因素 比較兩組患兒資料，小兒腹股溝斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)與BMI偏高等密切相關(guān)。原因主要有以下幾點：其一，BMI偏高的患兒由于脂肪層較厚等因素，手術(shù)難度增加，對手術(shù)精細度與技巧需求較高[14]，如發(fā)生補片移位、內(nèi)環(huán)口縫扎線結(jié)松脫等問題，易導(dǎo)致斜疝復(fù)發(fā)；其二，BMI偏高的患兒術(shù)后傷口愈合及機體恢復(fù)速度相對減緩，局部創(chuàng)面的張力狀況與修復(fù)效果不足，導(dǎo)致術(shù)后更易復(fù)發(fā)[15]。另外，可能因BMI偏高的肥胖患兒經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎線結(jié)距離疝囊較遠，使疝囊頸內(nèi)留有縫隙或疝囊無離斷，當(dāng)可吸收縫線張力減退或消失則關(guān)閉通道可再開通或擴大[16]。

3.3 內(nèi)環(huán)口直徑偏大是腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的高危因素 已證實患兒內(nèi)環(huán)口直徑與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險成正比，內(nèi)環(huán)口直徑可直接反映疝囊大小。有學(xué)者對200例斜疝患兒進行腹腔鏡治療，結(jié)果復(fù)發(fā)患兒均為巨大陰囊疝[17]，這與本次內(nèi)環(huán)口直徑>2 cm患兒術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯高于內(nèi)環(huán)口直徑≤2 cm者的結(jié)論相近。分析原因：內(nèi)環(huán)口直徑越大，其表面腹橫筋膜及肌肉就更薄弱，相對而言，術(shù)后內(nèi)環(huán)口邊緣腹膜滑動幅度相對增大，這在某種程度上導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)；同時結(jié)扎線張力與內(nèi)環(huán)口直徑呈正相關(guān)[18]，所以術(shù)中針對內(nèi)環(huán)口直徑較大的患兒，縫合時切忌過深，收緊線打結(jié)時盡量降低封閉內(nèi)環(huán)口直徑，術(shù)后早期盡量使患兒保持靜臥，降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率。

3.4 哭鬧多是腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的高危因素 臨床上對患兒行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中關(guān)鍵步驟是高位結(jié)扎疝囊頸，疝囊壁柔軟易皺褶，尤其對于接受手術(shù)的患兒[19]，穿過疝囊時存在跨過部分疝囊致遺漏風(fēng)險。本研究哭鬧多的患兒因頻繁咳嗽、劇烈活動等，易導(dǎo)致疝內(nèi)容物在原內(nèi)環(huán)口處再次突出，此外內(nèi)環(huán)口后方肌肉保護作用減弱，術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)概率明顯升高；還可能是因為患兒頻繁劇烈哭鬧會使腹腔內(nèi)壓力增高，下移至腹股溝管或疝囊，使術(shù)后復(fù)發(fā)可能性升高[20]。

3.5 護理對策 上述危險因素中，能進行有效干預(yù)的因素有BMI與哭鬧情況，應(yīng)制訂措施降低患兒BMI、減少患兒哭鬧現(xiàn)象。①健康教育：護理人員可結(jié)合患兒年齡以及病情發(fā)展情況，在家長協(xié)助下采取動畫視頻形式宣傳教育，必要時采用情景模擬，在與患兒玩?；舆^程中做好健康教育。②心理護理：盡早地對患兒的喜好、病情、性格等狀況進行了解，家長24 h全程陪伴患兒，盡量在與患兒溝通時保持溫和與親切，及時關(guān)注患兒圍術(shù)期身心變化，通過播放卡通動畫片等方式消除患兒恐懼與抵觸心理，或者組織病室張貼色彩鮮明圖畫等布置轉(zhuǎn)移患兒注意力，消除患兒緊張焦慮情緒。③術(shù)前予以患兒口服20～40 mL葡萄糖水避免因饑餓導(dǎo)致哭鬧等[21]，術(shù)后6 h內(nèi)避免患兒劇烈運動，還可配備加熱床墊(22～25 ℃)保暖，保持適中液體滴速，術(shù)后通過播放患兒喜歡的動畫片、發(fā)放棒棒糖和小紅花等形式轉(zhuǎn)移患兒注意力，避免因傷口疼痛而發(fā)生哭鬧。

綜上所述，腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，危險因素有年齡≥8歲、BMI≥22 kg/m2、內(nèi)環(huán)口直徑>2 cm、哭鬧多等。針對有危險因素的病人，護理人員應(yīng)引起重視，制定針對性的干預(yù)措施，降低患兒復(fù)發(fā)率。