楊艷英，曾 丹，王海燕

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)由硅膠材料制成，柔軟性和生物相容性好、并發(fā)癥少、留置時間長、操作簡便安全，目前已成為腫瘤病人化療的主要血管通路[1]。醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury,MARSI)是指粘膠產(chǎn)品移除后，皮膚出現(xiàn)紅斑或其他異常表現(xiàn)持續(xù)時間≥30 min，可伴隨出現(xiàn)皮膚剝離、張力損傷或水皰、皮膚撕裂傷、刺激性接觸性皮炎、過敏性皮炎、浸漬、毛囊炎等[2]。MARSI常見類型有機(jī)械性皮膚損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、潮濕相關(guān)性皮膚損傷等[3-4]。PICC置入部位需要具有粘膠性質(zhì)的無菌透明敷貼進(jìn)行覆蓋，從而固定導(dǎo)管及保護(hù)穿刺點(diǎn)避免感染。據(jù)陳琛等[5]的文獻(xiàn)報道，對截止于2015年3月的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析結(jié)果顯示，MARSI通常與敷料自身、敷料去除引起的皮膚撕裂和刺激性接觸性皮炎有關(guān)。目前MARSI相關(guān)文獻(xiàn)主要集中于嬰幼兒、老年人以及術(shù)后病人，腫瘤病人PICC置管部位MARSI危險因素分析報道較少，但有相關(guān)文獻(xiàn)顯示腫瘤病人MARSI發(fā)生率高達(dá)29.83%[6]。MARSI的發(fā)生不僅降低了病人的舒適感，加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致非計劃性拔管。本研究旨在調(diào)查腫瘤病人PICC置管部位MARSI的發(fā)生情況，分析相關(guān)危險因素，為制定腫瘤PICC置管病人MARSI預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2020年9月1日—2020年11月1日本院靜脈導(dǎo)管中心382例PICC置管腫瘤病人的住院病歷臨床資料。382例腫瘤病人PICC穿刺導(dǎo)管均為美國巴德公司的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管型號均為4Fr，均由本院靜脈治療小組成員在超聲引導(dǎo)下選擇外周靜脈進(jìn)行穿刺置管。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由本院擁有PICC資質(zhì)的PICC?？谱o(hù)士置管，并在本院接受治療維護(hù)的病人；②組織病理學(xué)檢查首次確診為惡性腫瘤；③年齡≥18歲；④臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重多器官功能衰竭的病人；②伴精神異常的病人；③先天性或既往有皮膚疾病的病人；④過敏體質(zhì)的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 通過查閱文獻(xiàn)，歸類總結(jié)MARSI可能的影響因素，制作“腫瘤病人PICC置入部位MARSI調(diào)查表”進(jìn)行信息收集。此調(diào)查表包括腫瘤PICC置管病人一般情況調(diào)查、MARSI影響因素以及MARSI發(fā)生類型調(diào)查3項內(nèi)容。其中病人的一般情況包括姓名、性別、年齡、疾病種類、合并癥等9個項目；MARSI影響因素包括敷貼種類、更換頻率、穿刺者工作年限、置管天數(shù)、置管部位、靜脈種類等7項內(nèi)容；MARSI發(fā)生類型調(diào)查用于記錄MARSI損傷類型。

1.2.2 資料收集 ①選擇我院靜脈治療專業(yè)委員會2名經(jīng)驗豐富的?？谱o(hù)士作為觀察員，并進(jìn)行MARSI相關(guān)?？浦R及填表注意事項培訓(xùn)。②病人一般情況及MARSI相關(guān)因素資料通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)及靜脈治療小組PICC穿刺記錄獲取。③調(diào)查員在PICC維護(hù)過程中觀察局部皮膚信息及維護(hù)相關(guān)資料，并采集置管部位皮膚圖片，編碼儲存。根據(jù)MARSI定義[1]，對于受損皮膚于30 min后再次觀察評估，皮膚損傷持續(xù)30 min或更長時間則記錄為MARSI。

1.2.3 研究指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) ①M(fèi)ARSI標(biāo)準(zhǔn)：撕去敷貼后皮膚出現(xiàn)紅斑或其他異常表現(xiàn)，持續(xù)時間大于30 min，可伴隨出現(xiàn)皮膚剝離、張力性損傷或水皰、皮膚撕裂傷、刺激性接觸性皮炎、過敏性皮炎、浸漬、毛囊炎等[1]。②糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)來源于疾病最新診斷指南[7]。③高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)來源于中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[8]。④體質(zhì)指數(shù)(BMI)分級來源于中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組對中國成人超重和肥胖界限的建議[9]。⑤穿刺者工作年限指取得PICC資格證書或靜脈治療?？谱o(hù)士證書且醫(yī)院授權(quán)可以進(jìn)行PICC穿刺的年限。⑥采用3項嚴(yán)重程度評分(the Three Item Severity Score,TIS)量表評估接觸性皮炎嚴(yán)重程度[10]，采用皮膚壓瘡指南[11]對PICC相關(guān)性皮膚壓力性損傷進(jìn)行分類。

1.2.4 質(zhì)量控制 ①醫(yī)院HIS系統(tǒng)給予數(shù)據(jù)信息支持；②當(dāng)調(diào)查員在MARSI判定中存在疑慮時與皮膚科醫(yī)生共同判定，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 納入病人基本情況 382例腫瘤病人中男138例，女244例；肺癌75例，肝癌69例，乳腺癌149例，胃癌57例，胰腺癌32例；PICC留置時間(86.30±6.73)d，穿刺靜脈為肱靜脈8例，貴要靜脈371例，肘正中靜脈3例。

2.2 腫瘤病人PICC置管部位MARSI的發(fā)生情況 共60例腫瘤病人PICC置管部位發(fā)生MARSI，發(fā)生率為15.71%。MARSI類型分布見表1。

2.3 腫瘤病人PICC置管部位發(fā)生MARSI的單因素分析 根據(jù)MARSI發(fā)生情況將382例腫瘤病人分為未發(fā)生MARSI組322例和發(fā)生MARSI組60例，進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，穿刺部位、敷料種類、更換頻次及是否使用紫杉醇是腫瘤病人PICC置入部位發(fā)生MARSI的相關(guān)因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 腫瘤病人PICC置管部位發(fā)生MARSI的單因素分析 單位：例(%)

2.4 腫瘤病人PICC置管部位發(fā)生MARSI的多因素分析 為排除各因素間的相互作用和混雜因素，將單因素分析結(jié)果有差異的4項變量納入多因素Logistic回歸分析，賦值情況見表3。Logistic回歸分析顯示，穿刺部位[OR=4.042,95%CI(1.914,8.539),P<0.05]、是否使用紫杉醇[OR=27.915,95%CI(12.852,60.634),P<0.05]以及更換頻次[OR=2.896,95%CI(1.334,6.284),P<0.05]是腫瘤病人PICC置入部位發(fā)生MARSI的獨(dú)立影響因素，而敷料種類與是否發(fā)生MARSI無關(guān)。見表4。

表3 自變量賦值

表4 發(fā)生MARSI的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 腫瘤病人PICC置管部位MARSI的發(fā)生情況

3.1.1 腫瘤病人PICC置管部位MARSI的發(fā)生率高 本研究結(jié)果顯示，MARSI在腫瘤PICC置管病人中的發(fā)生率高達(dá)15.71%(60/382)。2016年MARSI被美國壓瘡顧問小組列為2期壓力性損傷，從而逐漸被醫(yī)療界廣泛關(guān)注，成年病人MARSI發(fā)生率為3.40%～25.80%[12-13]。國內(nèi)一項研究顯示，MARSI在老年病人中的發(fā)生率高達(dá)12.85%，且主要發(fā)生在肢體末端[14]；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膠布水皰發(fā)生率高達(dá)41.00%[15-16]；趙慧函等[17]研究的血液腫瘤病人PICC置管部位MARSI發(fā)生率為33.99%；林素蘭等[18]研究的乳腺癌病人PICC置管部位MARSI發(fā)生率為26.40%；王琴等[19]研究的腫瘤病人PICC置管部位MARSI發(fā)生率為26.80%。以上數(shù)據(jù)差異可能與研究人群、病人用藥、研究季節(jié)、敷貼類型、消毒液成分以及導(dǎo)管維護(hù)護(hù)士能力等有關(guān)。盡管臨床頻繁發(fā)生MARSI，但未引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。本研究進(jìn)一步明確加強(qiáng)此領(lǐng)域教育與培訓(xùn)的必要性與迫切性，使更多護(hù)理人員關(guān)注PICC置管病人帶管期間皮膚損傷問題，同時為構(gòu)建基于循證的干預(yù)措施提供參考依據(jù)，以更好地解決臨床護(hù)理問題，提高護(hù)理質(zhì)量，保證病人安全。

3.1.2 MARSI發(fā)生類型以接觸性皮炎及機(jī)械性皮膚損傷為主 本研究MARSI發(fā)生類型中接觸性皮炎占61.67%(37/60)，是最常見的類型，此結(jié)果與國內(nèi)外多項研究結(jié)果一致。使用TIS評分量表進(jìn)行嚴(yán)重程度評估，顯示主要以輕度、中度為主；接觸性皮炎是指皮膚或黏膜單次或多次接觸外源性物質(zhì)后發(fā)生急性或慢性炎癥反應(yīng)[20]，腫瘤PICC置管病人因治療需求長時間帶管，反復(fù)暴露于粘膠、消毒劑中，皮膚容易發(fā)生急性或慢性炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致接觸性皮炎發(fā)生。機(jī)械性皮膚損傷占28.33%(17/60)，其中以張力性損傷/水皰為主。趙慧函等[17]研究的血液腫瘤病人PICC置管部位MARSI發(fā)生中機(jī)械性皮膚損傷占比高達(dá)67.31%(35/52)，機(jī)械性皮膚損傷發(fā)生的原因主要與維護(hù)操作不規(guī)范有關(guān)，非PICC?？谱o(hù)士維護(hù)是機(jī)械性皮膚損傷的獨(dú)立危險因素[18-19]，例如張力性貼膜、移除敷貼角度過大或過快、未做到0°或180°移除敷貼等，本研究機(jī)械性皮膚損傷占比明顯低于趙慧函等[17]研究結(jié)果，原因可能與研究地點(diǎn)在靜脈導(dǎo)管中心，3名靜脈治療專科護(hù)士維護(hù)操作較為規(guī)范有關(guān)。

3.2 腫瘤病人PICC置管部位發(fā)生MARSI的影響因素分析

3.2.1 透明敷料更換頻率過高增加MARSI的發(fā)生 本研究數(shù)據(jù)顯示，更換無菌透明敷貼的頻率增加，MARSI發(fā)生率增高。王朋朋等[21]研究表明，因PICC具有留置時間長的特點(diǎn)，置管成功后需要得到長期有效的維護(hù)，按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，PICC帶管病人無菌透明敷料至少每7 d更換1次[22]，臨床上存在每周常規(guī)更換1次或2次的現(xiàn)象，頻繁地更換無菌透明敷貼，需要反復(fù)揭除粘膠劑，因反復(fù)揭除膠布致剝離角質(zhì)細(xì)胞數(shù)量的累積增加，皮膚表面結(jié)構(gòu)被破壞，經(jīng)皮失水量增加[23]，因此反復(fù)揭除粘膠劑尤其是在皮膚同一部位反復(fù)操作也是導(dǎo)致MARSI發(fā)生的重要原因[24]，建議PICC導(dǎo)管無須常規(guī)每周更換2次，每7 d更換透明敷料1次即可，如敷料潮濕、松動時及時更換。

3.2.2 肱二頭肌內(nèi)側(cè)穿刺MARSI發(fā)生率高 超聲引導(dǎo)下PICC置管的穿刺部位較多在上臂[24]，為了詳細(xì)區(qū)分上臂具體位置，本研究以上臂肱二頭肌為標(biāo)志分為肱二頭肌內(nèi)側(cè)以及其他部位。研究結(jié)果顯示，PICC穿刺部位在肱二頭肌內(nèi)側(cè)MARSI發(fā)生率高。病人帶管期間維護(hù)時，因穿刺部位暴露不全的原因，需操作者幫助，使病人置管上臂外旋外展位，使穿刺部位完全暴露，便于PICC維護(hù)，透明敷貼更換后病人上肢恢復(fù)自然伸展?fàn)顟B(tài)，從而使透明敷貼與敷貼下皮膚之間的摩擦力增加，導(dǎo)致皮膚損傷。建議PICC維護(hù)時，病人上肢處于自然伸展?fàn)顟B(tài)，通過操作者角度調(diào)整進(jìn)行操作維護(hù)，也呼吁臨床護(hù)理人員創(chuàng)新性研發(fā)多功能PICC維護(hù)臺，便于操作維護(hù)。

3.2.3 注射紫杉醇增加MARSI發(fā)生 本研究數(shù)據(jù)顯示，注射紫杉醇的病人MARSI發(fā)生率高，與2012年Kutzscher[25]的研究結(jié)果相似。因紫杉烷類化合物的組合(紫杉醇)會引起皮膚反應(yīng)，干擾或延緩新的角質(zhì)形成細(xì)胞再生，結(jié)合其他危險因素，如氯己定和乙醇等消毒劑的應(yīng)用，再結(jié)合粘膠劑敷料的粘貼，會增加刺激物穿透表皮的風(fēng)險，從而加速皮膚損傷，觸發(fā)細(xì)胞因子釋放，引起刺激性接觸性皮炎發(fā)生。因此，對于置管且接受化療病人出現(xiàn)皮膚完整性損傷這一領(lǐng)域需要更多的探索和研究。

3.2.4 敷料種類與MARSI發(fā)生無關(guān) 專家共識一致認(rèn)為不恰當(dāng)?shù)剡x擇粘膠產(chǎn)品是導(dǎo)致MARSI發(fā)生的常見誘因[18]。據(jù)文獻(xiàn)顯示，不同敷料對MARSI的影響差異與其透氣性有關(guān)[19]。但本研究數(shù)據(jù)顯示敷料種類與MARSI發(fā)生無關(guān)，因我院PICC維護(hù)均統(tǒng)一使用3M公司不同型號透明敷料，型號分別為1685、1679，兩種敷料的材質(zhì)均為聚氨酯薄膜，膜內(nèi)面涂膠為菱形涂膠，透氣性相似。因此，下一步將擴(kuò)寬敷料類型，研究不同公司生產(chǎn)的不同類型的敷料對MARSI的影響。

4 小結(jié)

目前，關(guān)于PICC病人MARSI的相關(guān)研究較少，臨床醫(yī)務(wù)工作者對此類皮膚損傷的關(guān)注度不夠。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人PICC置入部位MARSI發(fā)生率高，透明敷料更換頻率過高、肱二頭肌內(nèi)側(cè)穿刺、使用紫杉醇是MARSI發(fā)生的危險因素；在PICC維護(hù)過程中應(yīng)關(guān)注MARSI的危險因素及高危人群，為構(gòu)建PICC置管腫瘤病人的MARSI預(yù)防策略提供理論依據(jù)，從而更好地指導(dǎo)臨床工作，提高PICC維護(hù)質(zhì)量，減少相關(guān)并發(fā)癥。但本研究存在研究時間較短、樣本量較少、分析危險因素不全面的缺點(diǎn)，今后需開展此領(lǐng)域的多中心研究。