劉賢團(tuán)，陳繁花，張玉艷

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device related pressure injury,MDRPI)是指由診斷或治療的醫(yī)療器械所致的壓力性損傷，其損傷部位形狀與器械形狀一致[1]。國(guó)外的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MDRPI的發(fā)生率占院內(nèi)壓力性損傷總發(fā)生率的27.9%～34.5%[2-3]。國(guó)內(nèi)也有研究顯示，MDRPI占?jí)毫π詡?3.1%[4]，占院內(nèi)壓力性損傷的29.1%～30.03%[5-6]。在病人長(zhǎng)期臥床、免疫力低、營(yíng)養(yǎng)不良的情況下，由于各種醫(yī)療器械的使用，如氧氣管、胃管、氣管切開(kāi)套管、血壓袖帶、抗血栓彈力襪等，使得緊貼器械部位的皮膚常發(fā)生不同程度的MDRPI[2,5,7]。MDRPI的發(fā)生使病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，也給護(hù)理人員帶來(lái)更為繁重的工作負(fù)擔(dān)，甚至引起醫(yī)療糾紛。因此，減少和預(yù)防MDRPI的發(fā)生是護(hù)理工作的重點(diǎn)，提高護(hù)理人員對(duì)MDRPI的正確認(rèn)知、采取合理的預(yù)防措施對(duì)降低MDRPI發(fā)生率具有重要意義。目前，廣東省內(nèi)已見(jiàn)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院壓力性損傷的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素研究的報(bào)道，但市級(jí)醫(yī)院的相關(guān)報(bào)道較少[8-9]，且清遠(yuǎn)市內(nèi)無(wú)護(hù)理人員MDRPI認(rèn)知的相關(guān)調(diào)研。美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(NPUAP)于2016年4月8日提出了新的壓瘡定義和分期，加深了護(hù)理人員對(duì)MDRPI的認(rèn)識(shí)不足，護(hù)理過(guò)程中容易被忽視。本研究通過(guò)調(diào)查護(hù)理人員對(duì)MDRPI的認(rèn)知現(xiàn)狀，分析其影響因素，旨在為制訂MDRPI規(guī)范化培訓(xùn)方案提供參考，以提高醫(yī)務(wù)人員早期預(yù)防和識(shí)別MDRPI的能力，降低壓力性損傷的發(fā)生率，減輕病人的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年5月—2020年7月采用分層抽樣法抽取清遠(yuǎn)市10所醫(yī)院，其中1所三級(jí)醫(yī)院、5所二級(jí)醫(yī)院、4所一級(jí)醫(yī)院，再?gòu)囊殉槿〉尼t(yī)院中選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理人員作為研究對(duì)象。

1.1.1 樣本量 既往研究顯示，護(hù)理人員MDRPI知識(shí)知曉率為66.9%，按橫斷面調(diào)查研究的樣本量計(jì)算公式計(jì)算所需樣本量：n=(Z1-ɑ/2/δ)2×P×(1-P)，其中，Z1-ɑ/2=1.96，容許誤差為2%，P=0.70，所得樣本量為987人，考慮到拒訪(fǎng)率、問(wèn)卷有效率，擴(kuò)大10%，預(yù)期樣本量為1 085人。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖屡R床護(hù)理工作，持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)；②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剛?cè)肼毣虿痪哂凶o(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)理人員；②外院進(jìn)修或規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)理人員。

1.2 研究工具 本研究參考廣東省傷口造口專(zhuān)家胡愛(ài)玲教授研究團(tuán)隊(duì)編制的壓瘡調(diào)查表和醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡調(diào)查表，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況自制調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查研究[10]。調(diào)查問(wèn)卷包含4個(gè)部分內(nèi)容：①基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作性質(zhì)、技術(shù)職稱(chēng)、工作年限、培訓(xùn)次數(shù)；②壓力性損傷相關(guān)知識(shí)及預(yù)防實(shí)施情況，共有7個(gè)條目；③MDRPI相關(guān)知識(shí)，共有13個(gè)條目，計(jì)分方式為回答正確得1分，回答錯(cuò)誤得0分，得分越高說(shuō)明知識(shí)知曉度越高；④MDRPI預(yù)防措施實(shí)施情況，共有9個(gè)條目。該問(wèn)卷信度檢驗(yàn)Cronbach′s α系數(shù)為0.709，具有較好的信度；效度檢驗(yàn)KMO為0.794，Bartlett′s球型檢驗(yàn)P<0.001，具有較好的效度。

1.3 資料收集 調(diào)查小組由8名護(hù)理人員組成，其中主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師2人，護(hù)師3人。調(diào)查前由主要研究者針對(duì)本次調(diào)查目的、內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行組內(nèi)培訓(xùn)，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收集資料，數(shù)據(jù)均采用雙人錄入，對(duì)可疑數(shù)據(jù)參照原始問(wèn)卷進(jìn)行復(fù)核。共發(fā)放問(wèn)卷1 085份，有效回收1 074份，有效回收率為99.0%。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本資料 本研究共調(diào)查了1 074名護(hù)理人員，男23人(2.1%)，女1 051人(97.9%)；年齡18～56(29.68±6.86)歲；工作年限<5年405人(37.7%)，5～10年383人(35.7%)，>10年286人(26.6%)；護(hù)士433人(40.3%)，護(hù)師437人(40.7%)，主管護(hù)師158人(14.7%)，副主任護(hù)師44人(4.1%)，主任護(hù)師2人(0.2%)；中專(zhuān)110人(10.2%)，專(zhuān)科316人(29.4%)，專(zhuān)升本153人(14.2%)，本科及以上495人(46.1%)；一級(jí)醫(yī)院125人(11.6%)，二級(jí)醫(yī)院471人(43.9%)，三級(jí)醫(yī)院478人(44.5%)；培訓(xùn)次數(shù)1～5次705人(65.6%)，6～10次229人(21.3%)，>10次77人(7.2%)，未接受過(guò)培訓(xùn)63人(5.9%)。

2.2 護(hù)理人員壓力性損傷相關(guān)知識(shí)及預(yù)防實(shí)施情況 42.3%的護(hù)理人員認(rèn)為壓力性損傷的最新分期共分為6期，47.6%的護(hù)理人員知道壓力性損傷的最新分期中有1期～4期，83.0%的護(hù)理人員知道有深層組織受損，65.9%的護(hù)理人員知道無(wú)法界定期；83.3%的護(hù)理人員每2 h變換病人體位1次；在為病人使用全身減壓設(shè)備時(shí)，94.9%的護(hù)理人員使用氣墊床；在為病人使用局部減壓設(shè)備時(shí)，92.1%的護(hù)理人員使用翻身枕，72.7%的護(hù)理人員使用氣墊；在為病人使用皮膚護(hù)理用品時(shí)，使用傷口保護(hù)膜、潤(rùn)膚露、賽膚潤(rùn)的護(hù)理人員分別占66.8%、63.2%、62.1%；在為大便失禁病人護(hù)理時(shí)，79.8%的護(hù)理人員使用紙尿褲/尿墊，詳見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理人員壓力性損傷相關(guān)知識(shí)及預(yù)防實(shí)施情況(n=1 074)

2.3 護(hù)理人員MDRPI相關(guān)知識(shí)調(diào)查結(jié)果 13個(gè)MDRPI相關(guān)知識(shí)條目平均知曉率為86.8%，平均得分0.87分，得分由高到低順序排列，詳見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理人員MDRPI相關(guān)知識(shí)調(diào)查結(jié)果(n=1 074)

2.4 護(hù)理人員MDRPI預(yù)防措施實(shí)施情況 97.7%的護(hù)理人員選擇合適器械護(hù)理病人，96.8%的護(hù)理人員固定器械方式適宜；48.0%的護(hù)理人員不會(huì)直接將器械放置在病人身上；43.9%的護(hù)理人員每天評(píng)估3次病人醫(yī)療器械接觸部位皮膚情況；52.4%的護(hù)理人員每天2次清潔使用器械部位皮膚；91.9%的護(hù)理人員使用紗布/棉墊保護(hù)醫(yī)療器械接觸部位皮膚；86.5%的護(hù)理人員認(rèn)為氣管插管使用不當(dāng)可引起的器械相關(guān)性壓力性損傷；87.4%的護(hù)理人員有上報(bào)不良事件，96.4%的護(hù)理人員有書(shū)寫(xiě)記錄，詳見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理人員MDRPI預(yù)防措施實(shí)施情況(n=1 074)

2.5 不同特征護(hù)理人員MDRPI知識(shí)得分比較 不同職稱(chēng)、工作年限、醫(yī)院級(jí)別、培訓(xùn)次數(shù)的護(hù)理人員MDRPI知識(shí)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 不同特征護(hù)理人員MDRPI知識(shí)得分比較 單位：分

2.6 護(hù)理人員MDRPI知識(shí)影響因素的多重逐步回歸分析 以護(hù)理人員的性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限、醫(yī)院級(jí)別、培訓(xùn)次數(shù)為自變量，MDRPI知識(shí)得分為因變量，進(jìn)行多重逐步回歸分析，變量賦值見(jiàn)表5。結(jié)果顯示，職稱(chēng)、醫(yī)院級(jí)別、培訓(xùn)次數(shù)為護(hù)理人員MDRPI知識(shí)得分的影響因素(P<0.05)，詳見(jiàn)表6。

表5 變量賦值方式

表6 護(hù)理人員MDRPI知識(shí)得分影響因素的多重逐步回歸分析

3 討論

3.1 護(hù)理人員壓力性損傷知識(shí)情況 2016年NPUAP更新的關(guān)于壓力性損傷的最新分期標(biāo)準(zhǔn)將壓力性損傷分為1期、2期、3期、4期、深層組織受損和無(wú)法界定共6期[1]。調(diào)查結(jié)果顯示，67.0%～70.0%的護(hù)理人員仍然認(rèn)為淤血紅潤(rùn)期、炎性浸潤(rùn)期、潰瘍期是屬于壓力性損傷的最新分期。而僅有47.6%的護(hù)理人員知道1期～4期屬于壓力性損傷的最新分期，可見(jiàn)本研究護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷最新分期的認(rèn)知不足，低于廣州花都區(qū)護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷的認(rèn)知[9]。95.7%的護(hù)理人員護(hù)理病人時(shí)會(huì)每隔1～2 h為病人變換1次體位，對(duì)于變更體位預(yù)防壓力性損傷的行為較高。在為病人使用全身減壓設(shè)備時(shí)，94.9%的護(hù)理人員使用氣墊床，可能是因?yàn)闅鈮|床成本較低，預(yù)防壓瘡效果好，而翻身床、懸浮床、波浪床的成本較高，因此基礎(chǔ)醫(yī)院更多地會(huì)選擇氣墊床預(yù)防壓瘡。在為病人使用局部減壓設(shè)備時(shí)，92.1%的護(hù)理人員使用翻身枕，主要是因?yàn)榉碚硎褂幂p便，護(hù)理人員在執(zhí)行翻身操作時(shí)會(huì)在病人身后放置翻身枕，以達(dá)到支持左右側(cè)臥位和使病人舒適的目的。約70%的護(hù)理人員使用氣墊和水墊，這兩種減壓設(shè)備可普遍用于預(yù)防枕部、臀部、足跟壓瘡，而皮膚保護(hù)膜、海綿墊、泡沫墊主要在已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷后使用，故應(yīng)用局部減壓裝置要根據(jù)病人部位或是否發(fā)生了壓力性損傷進(jìn)行選擇。為病人使用潤(rùn)膚露、賽膚潤(rùn)、傷口保護(hù)膜的護(hù)理人員比例約為60%，這些用品主要用于骨隆突處或局部壓紅部位1期壓力性損傷，可起到保護(hù)性作用。為大便失禁病人使用的特殊護(hù)理用品/措施主要是紙尿褲/尿墊，一次性用品容易更換，具有吸水性，保持肛周皮膚的干爽。另外護(hù)膚粉能夠有效吸收排泄物，減少對(duì)皮膚刺激，可保持皮膚干爽。因此，對(duì)于壓力性損傷的預(yù)防措施有多種多樣，關(guān)鍵在于要根據(jù)壓瘡的分期、嚴(yán)重程度、范圍等選擇合適的措施進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理。

3.2 護(hù)理人員MDRPI知識(shí)情況 護(hù)理人員對(duì)MDRPI相關(guān)知識(shí)的知曉率(86.8%)處于中上水平，略高于既往研究中護(hù)理人員預(yù)防MDRPI知識(shí)的平均得分率(66.95%和66.43%)[11-12]。這可能與護(hù)理人員本身的知識(shí)結(jié)構(gòu)不能及時(shí)更新、對(duì)MDRPI缺乏了解，護(hù)理管理者也缺乏相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)MDRPI的定義認(rèn)識(shí)不足，只有68.3%的護(hù)理人員知曉醫(yī)療器械引起的壓力性損傷與所使用器械形狀一致。在預(yù)防MDRPI的措施方面，67.7%的護(hù)理人員知曉器械下皮膚使用保護(hù)措施后則可減少檢查皮膚觀察次數(shù)，73.5%的護(hù)理人員知曉貼有泡沫敷料、紗布保護(hù)者不需松開(kāi)BiPAP減壓是錯(cuò)誤的做法，無(wú)論是否采取保護(hù)措施都應(yīng)該加強(qiáng)檢查皮膚情況，定時(shí)松開(kāi)BiPAP減壓，起到保護(hù)皮膚的作用?？梢?jiàn)，護(hù)理人員對(duì)MDRPI的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重性不足，知識(shí)體系較為陳舊，對(duì)新壓力性損傷標(biāo)準(zhǔn)不理解，在臨床實(shí)踐中護(hù)理行為肯定也是不到位的。根據(jù)指南的最佳證據(jù)表明，無(wú)論是否有保護(hù)性措施，都應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械下皮膚的檢查、減壓和清潔，應(yīng)該加深護(hù)理人員對(duì)MDRPI的理解[13]。

在護(hù)理病人過(guò)程中，盡管絕大多數(shù)護(hù)理人員能夠選擇合適的器械，器械固定方式適宜。但仍然有32.3%的護(hù)理人員在可避免的情況下，將器械直接置于病人身上，這一部分操作很可能會(huì)增加病人MDRPI的發(fā)生率，需要加強(qiáng)這部分護(hù)理人員MDRPI相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。約40%的護(hù)理人員每天2次或3次評(píng)估病人醫(yī)療器械接觸部位皮膚情況，有證據(jù)表明，醫(yī)療器械下及周?chē)つw每天需進(jìn)行至少2次檢查，對(duì)容易發(fā)生液體移動(dòng)、水腫病人，需增加檢查皮膚的頻數(shù)[13-14]。約50%的護(hù)理人員每天2次清潔病人使用器械部位皮膚。有證據(jù)表明，應(yīng)該保持醫(yī)療器械接觸部位的皮膚清潔，適度濕潤(rùn)，過(guò)于潮濕會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激，引起皮炎或壓力性損傷[15-16]。護(hù)理人員對(duì)病人使用醫(yī)療器械下皮膚的評(píng)估和清潔認(rèn)知有待提高。當(dāng)然，除了對(duì)壓力性損傷的認(rèn)識(shí)不足外，還可能與醫(yī)院護(hù)理人員人力資源不夠，工作繁多有關(guān)，沒(méi)有足夠的時(shí)間評(píng)估或清潔病人的皮膚，對(duì)于預(yù)防MDRPI不夠重視。本研究顯示，皮膚保護(hù)措施依次是紗布/棉墊，這可能是因?yàn)榧啿?棉墊材質(zhì)柔然，容易塑形，成本低，對(duì)于預(yù)防MDRPI是很好的選擇。但既往研究報(bào)道，泡沫敷料、透明薄膜敷料及水膠體被更多地用于臨床實(shí)踐，目前尚缺乏有效證據(jù)證明何種敷料對(duì)MDRPI的預(yù)防更有效，各有優(yōu)缺點(diǎn)[17-18]。護(hù)理人員認(rèn)為以下器械使用不當(dāng)可引起MDRPI，如氣管導(dǎo)管、胃管、尿管、便盆、彈力繃帶、氧氣管、電極片等，氣管導(dǎo)管最容易引起MDRPI。有研究顯示，各種置管、鼻導(dǎo)管、胃管、氣管導(dǎo)管是常見(jiàn)的引起MDRPI的原因，而且頭頸面部是好發(fā)部位[19-23]。MDRPI事件發(fā)生時(shí)，96.4%的護(hù)理人員有書(shū)寫(xiě)記錄的行為，但只有87.4%的護(hù)理人員會(huì)有上報(bào)不良事件的行為。這可能是有些機(jī)構(gòu)沒(méi)有嚴(yán)格的MDRPI不良事件上報(bào)系統(tǒng)或流程。醫(yī)院護(hù)理管理者需要重視對(duì)MDRPI不良事件上報(bào)制度的建設(shè)，對(duì)于提高M(jìn)DRPI認(rèn)識(shí)和制定MDRPI規(guī)范化教育培訓(xùn)具有參考依據(jù)。

3.3 護(hù)理人員MDRPI知識(shí)影響因素 研究結(jié)果顯示，職稱(chēng)、醫(yī)院級(jí)別、培訓(xùn)次數(shù)為護(hù)理人員MDRPI知識(shí)得分的影響因素，且呈正相關(guān)。職稱(chēng)、醫(yī)院所屬級(jí)別越高，MDRPI知識(shí)得分越高；壓力性損傷培訓(xùn)次數(shù)越多，MDRPI知識(shí)得分越高。護(hù)理人員職稱(chēng)越高，承擔(dān)臨床一線(xiàn)的責(zé)任越大，越能促使他們積極主動(dòng)去學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，越能理解相關(guān)的知識(shí)，另外可能職稱(chēng)越高的護(hù)理人員有更多的機(jī)會(huì)參與相關(guān)培訓(xùn)。凌晨等[9]選取廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)理人員150人，采用壓力性損傷護(hù)理知信行量表進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)職稱(chēng)越高、工作年限越長(zhǎng)，MDRPI知識(shí)得分越高，但本研究在多因素分析后未發(fā)現(xiàn)工作年限與MDRPI知識(shí)之間的關(guān)系。鄧美潔等[12]調(diào)查8所三級(jí)綜合醫(yī)院26名ICU護(hù)理人員，多因素分析發(fā)現(xiàn)影響護(hù)理人員MDRP知識(shí)得分的因素為學(xué)歷、職稱(chēng)；本研究未發(fā)現(xiàn)學(xué)歷對(duì)護(hù)理人員MDRPI知識(shí)的影響，這可能與變量的不同分類(lèi)有關(guān)，增加了專(zhuān)升本學(xué)歷分類(lèi)。本研究顯示，三級(jí)醫(yī)院的護(hù)理人員MDRPI知識(shí)得分最高，可能與三級(jí)醫(yī)院具有更多的教育資源、培訓(xùn)機(jī)會(huì)有關(guān)。研究顯示，增加培訓(xùn)次數(shù)能夠提高護(hù)理人員對(duì)MDRPI的認(rèn)知，但是如何提高培訓(xùn)的質(zhì)量，可能需要根據(jù)MDRPI指南結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)制定規(guī)范的MDRPI教育培訓(xùn)課程，可以通過(guò)內(nèi)部培訓(xùn)，或申請(qǐng)到外院進(jìn)修達(dá)到提高認(rèn)知的目的。面臨醫(yī)院醫(yī)療資源、人力資源、教育資源匱乏的現(xiàn)狀，政府部門(mén)可為醫(yī)院提供相關(guān)政策支持，拓展學(xué)習(xí)渠道、增加學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，如對(duì)口支援、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等。

綜上所述，廣東省清遠(yuǎn)市醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)MDRPI的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理措施仍然缺乏認(rèn)知，有待提高。影響護(hù)理人員MDRPI知識(shí)的主要因素有職稱(chēng)、醫(yī)院級(jí)別、培訓(xùn)次數(shù)。護(hù)理管理者要重視對(duì)醫(yī)院不同職稱(chēng)護(hù)理人員MDRPI的相關(guān)培訓(xùn)，強(qiáng)化其預(yù)防MDRPI發(fā)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)，降低MDRPI發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量。