劉賢團，陳繁花，張玉艷

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device related pressure injury,MDRPI)是指由診斷或治療的醫(yī)療器械所致的壓力性損傷，其損傷部位形狀與器械形狀一致[1]。國外的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MDRPI的發(fā)生率占院內(nèi)壓力性損傷總發(fā)生率的27.9%～34.5%[2-3]。國內(nèi)也有研究顯示，MDRPI占壓力性傷的73.1%[4]，占院內(nèi)壓力性損傷的29.1%～30.03%[5-6]。在病人長期臥床、免疫力低、營養(yǎng)不良的情況下，由于各種醫(yī)療器械的使用，如氧氣管、胃管、氣管切開套管、血壓袖帶、抗血栓彈力襪等，使得緊貼器械部位的皮膚常發(fā)生不同程度的MDRPI[2,5,7]。MDRPI的發(fā)生使病人住院時間延長，醫(yī)療費用增加，也給護理人員帶來更為繁重的工作負擔，甚至引起醫(yī)療糾紛。因此，減少和預防MDRPI的發(fā)生是護理工作的重點，提高護理人員對MDRPI的正確認知、采取合理的預防措施對降低MDRPI發(fā)生率具有重要意義。目前，廣東省內(nèi)已見三級甲等綜合醫(yī)院壓力性損傷的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素研究的報道，但市級醫(yī)院的相關(guān)報道較少[8-9]，且清遠市內(nèi)無護理人員MDRPI認知的相關(guān)調(diào)研。美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)于2016年4月8日提出了新的壓瘡定義和分期，加深了護理人員對MDRPI的認識不足，護理過程中容易被忽視。本研究通過調(diào)查護理人員對MDRPI的認知現(xiàn)狀，分析其影響因素，旨在為制訂MDRPI規(guī)范化培訓方案提供參考，以提高醫(yī)務人員早期預防和識別MDRPI的能力，降低壓力性損傷的發(fā)生率，減輕病人的痛苦，提高護理質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年5月—2020年7月采用分層抽樣法抽取清遠市10所醫(yī)院，其中1所三級醫(yī)院、5所二級醫(yī)院、4所一級醫(yī)院，再從已抽取的醫(yī)院中選取符合納入標準的護理人員作為研究對象。

1.1.1 樣本量 既往研究顯示，護理人員MDRPI知識知曉率為66.9%，按橫斷面調(diào)查研究的樣本量計算公式計算所需樣本量：n=(Z1-ɑ/2/δ)2×P×(1-P)，其中，Z1-ɑ/2=1.96，容許誤差為2%，P=0.70，所得樣本量為987人，考慮到拒訪率、問卷有效率，擴大10%，預期樣本量為1 085人。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準：①從事臨床護理工作，持有護士執(zhí)業(yè)證書；②知情同意。排除標準：①剛?cè)肼毣虿痪哂凶o士執(zhí)業(yè)證書的護理人員；②外院進修或規(guī)范化培訓的護理人員。

1.2 研究工具 本研究參考廣東省傷口造口專家胡愛玲教授研究團隊編制的壓瘡調(diào)查表和醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡調(diào)查表，結(jié)合醫(yī)院實際情況自制調(diào)查表進行調(diào)查研究[10]。調(diào)查問卷包含4個部分內(nèi)容：①基本情況，包括性別、年齡、學歷、工作性質(zhì)、技術(shù)職稱、工作年限、培訓次數(shù)；②壓力性損傷相關(guān)知識及預防實施情況，共有7個條目；③MDRPI相關(guān)知識，共有13個條目，計分方式為回答正確得1分，回答錯誤得0分，得分越高說明知識知曉度越高；④MDRPI預防措施實施情況，共有9個條目。該問卷信度檢驗Cronbach′s α系數(shù)為0.709，具有較好的信度；效度檢驗KMO為0.794，Bartlett′s球型檢驗P<0.001，具有較好的效度。

1.3 資料收集 調(diào)查小組由8名護理人員組成，其中主任護師1人，副主任護師2人，主管護師2人，護師3人。調(diào)查前由主要研究者針對本次調(diào)查目的、內(nèi)容、方法及注意事項進行組內(nèi)培訓，按統(tǒng)一標準收集資料，數(shù)據(jù)均采用雙人錄入，對可疑數(shù)據(jù)參照原始問卷進行復核。共發(fā)放問卷1 085份，有效回收1 074份，有效回收率為99.0%。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本資料 本研究共調(diào)查了1 074名護理人員，男23人(2.1%)，女1 051人(97.9%)；年齡18～56(29.68±6.86)歲；工作年限<5年405人(37.7%)，5～10年383人(35.7%)，>10年286人(26.6%)；護士433人(40.3%)，護師437人(40.7%)，主管護師158人(14.7%)，副主任護師44人(4.1%)，主任護師2人(0.2%)；中專110人(10.2%)，?？?16人(29.4%)，專升本153人(14.2%)，本科及以上495人(46.1%)；一級醫(yī)院125人(11.6%)，二級醫(yī)院471人(43.9%)，三級醫(yī)院478人(44.5%)；培訓次數(shù)1～5次705人(65.6%)，6～10次229人(21.3%)，>10次77人(7.2%)，未接受過培訓63人(5.9%)。

2.2 護理人員壓力性損傷相關(guān)知識及預防實施情況 42.3%的護理人員認為壓力性損傷的最新分期共分為6期，47.6%的護理人員知道壓力性損傷的最新分期中有1期～4期，83.0%的護理人員知道有深層組織受損，65.9%的護理人員知道無法界定期；83.3%的護理人員每2 h變換病人體位1次；在為病人使用全身減壓設備時，94.9%的護理人員使用氣墊床；在為病人使用局部減壓設備時，92.1%的護理人員使用翻身枕，72.7%的護理人員使用氣墊；在為病人使用皮膚護理用品時，使用傷口保護膜、潤膚露、賽膚潤的護理人員分別占66.8%、63.2%、62.1%；在為大便失禁病人護理時，79.8%的護理人員使用紙尿褲/尿墊，詳見表1。

表1 護理人員壓力性損傷相關(guān)知識及預防實施情況(n=1 074)

2.3 護理人員MDRPI相關(guān)知識調(diào)查結(jié)果 13個MDRPI相關(guān)知識條目平均知曉率為86.8%，平均得分0.87分，得分由高到低順序排列，詳見表2。

表2 護理人員MDRPI相關(guān)知識調(diào)查結(jié)果(n=1 074)

2.4 護理人員MDRPI預防措施實施情況 97.7%的護理人員選擇合適器械護理病人，96.8%的護理人員固定器械方式適宜；48.0%的護理人員不會直接將器械放置在病人身上；43.9%的護理人員每天評估3次病人醫(yī)療器械接觸部位皮膚情況；52.4%的護理人員每天2次清潔使用器械部位皮膚；91.9%的護理人員使用紗布/棉墊保護醫(yī)療器械接觸部位皮膚；86.5%的護理人員認為氣管插管使用不當可引起的器械相關(guān)性壓力性損傷；87.4%的護理人員有上報不良事件，96.4%的護理人員有書寫記錄，詳見表3。

表3 護理人員MDRPI預防措施實施情況(n=1 074)

2.5 不同特征護理人員MDRPI知識得分比較 不同職稱、工作年限、醫(yī)院級別、培訓次數(shù)的護理人員MDRPI知識得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 不同特征護理人員MDRPI知識得分比較 單位：分

2.6 護理人員MDRPI知識影響因素的多重逐步回歸分析 以護理人員的性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、醫(yī)院級別、培訓次數(shù)為自變量，MDRPI知識得分為因變量，進行多重逐步回歸分析，變量賦值見表5。結(jié)果顯示，職稱、醫(yī)院級別、培訓次數(shù)為護理人員MDRPI知識得分的影響因素(P<0.05)，詳見表6。

表5 變量賦值方式

表6 護理人員MDRPI知識得分影響因素的多重逐步回歸分析

3 討論

3.1 護理人員壓力性損傷知識情況 2016年NPUAP更新的關(guān)于壓力性損傷的最新分期標準將壓力性損傷分為1期、2期、3期、4期、深層組織受損和無法界定共6期[1]。調(diào)查結(jié)果顯示，67.0%～70.0%的護理人員仍然認為淤血紅潤期、炎性浸潤期、潰瘍期是屬于壓力性損傷的最新分期。而僅有47.6%的護理人員知道1期～4期屬于壓力性損傷的最新分期，可見本研究護理人員對壓力性損傷最新分期的認知不足，低于廣州花都區(qū)護理人員對壓力性損傷的認知[9]。95.7%的護理人員護理病人時會每隔1～2 h為病人變換1次體位，對于變更體位預防壓力性損傷的行為較高。在為病人使用全身減壓設備時，94.9%的護理人員使用氣墊床，可能是因為氣墊床成本較低，預防壓瘡效果好，而翻身床、懸浮床、波浪床的成本較高，因此基礎醫(yī)院更多地會選擇氣墊床預防壓瘡。在為病人使用局部減壓設備時，92.1%的護理人員使用翻身枕，主要是因為翻身枕使用輕便，護理人員在執(zhí)行翻身操作時會在病人身后放置翻身枕，以達到支持左右側(cè)臥位和使病人舒適的目的。約70%的護理人員使用氣墊和水墊，這兩種減壓設備可普遍用于預防枕部、臀部、足跟壓瘡，而皮膚保護膜、海綿墊、泡沫墊主要在已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷后使用，故應用局部減壓裝置要根據(jù)病人部位或是否發(fā)生了壓力性損傷進行選擇。為病人使用潤膚露、賽膚潤、傷口保護膜的護理人員比例約為60%，這些用品主要用于骨隆突處或局部壓紅部位1期壓力性損傷，可起到保護性作用。為大便失禁病人使用的特殊護理用品/措施主要是紙尿褲/尿墊，一次性用品容易更換，具有吸水性，保持肛周皮膚的干爽。另外護膚粉能夠有效吸收排泄物，減少對皮膚刺激，可保持皮膚干爽。因此，對于壓力性損傷的預防措施有多種多樣，關(guān)鍵在于要根據(jù)壓瘡的分期、嚴重程度、范圍等選擇合適的措施進行預防和護理。

3.2 護理人員MDRPI知識情況 護理人員對MDRPI相關(guān)知識的知曉率(86.8%)處于中上水平，略高于既往研究中護理人員預防MDRPI知識的平均得分率(66.95%和66.43%)[11-12]。這可能與護理人員本身的知識結(jié)構(gòu)不能及時更新、對MDRPI缺乏了解，護理管理者也缺乏相關(guān)知識培訓有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，護理人員對MDRPI的定義認識不足，只有68.3%的護理人員知曉醫(yī)療器械引起的壓力性損傷與所使用器械形狀一致。在預防MDRPI的措施方面，67.7%的護理人員知曉器械下皮膚使用保護措施后則可減少檢查皮膚觀察次數(shù)，73.5%的護理人員知曉貼有泡沫敷料、紗布保護者不需松開BiPAP減壓是錯誤的做法，無論是否采取保護措施都應該加強檢查皮膚情況，定時松開BiPAP減壓，起到保護皮膚的作用?？梢?，護理人員對MDRPI的認識嚴重性不足，知識體系較為陳舊，對新壓力性損傷標準不理解，在臨床實踐中護理行為肯定也是不到位的。根據(jù)指南的最佳證據(jù)表明，無論是否有保護性措施，都應該加強對醫(yī)療器械下皮膚的檢查、減壓和清潔，應該加深護理人員對MDRPI的理解[13]。

在護理病人過程中，盡管絕大多數(shù)護理人員能夠選擇合適的器械，器械固定方式適宜。但仍然有32.3%的護理人員在可避免的情況下，將器械直接置于病人身上，這一部分操作很可能會增加病人MDRPI的發(fā)生率，需要加強這部分護理人員MDRPI相關(guān)知識培訓。約40%的護理人員每天2次或3次評估病人醫(yī)療器械接觸部位皮膚情況，有證據(jù)表明，醫(yī)療器械下及周圍皮膚每天需進行至少2次檢查，對容易發(fā)生液體移動、水腫病人，需增加檢查皮膚的頻數(shù)[13-14]。約50%的護理人員每天2次清潔病人使用器械部位皮膚。有證據(jù)表明，應該保持醫(yī)療器械接觸部位的皮膚清潔，適度濕潤，過于潮濕會對皮膚產(chǎn)生刺激，引起皮炎或壓力性損傷[15-16]。護理人員對病人使用醫(yī)療器械下皮膚的評估和清潔認知有待提高。當然，除了對壓力性損傷的認識不足外，還可能與醫(yī)院護理人員人力資源不夠，工作繁多有關(guān)，沒有足夠的時間評估或清潔病人的皮膚，對于預防MDRPI不夠重視。本研究顯示，皮膚保護措施依次是紗布/棉墊，這可能是因為紗布/棉墊材質(zhì)柔然，容易塑形，成本低，對于預防MDRPI是很好的選擇。但既往研究報道，泡沫敷料、透明薄膜敷料及水膠體被更多地用于臨床實踐，目前尚缺乏有效證據(jù)證明何種敷料對MDRPI的預防更有效，各有優(yōu)缺點[17-18]。護理人員認為以下器械使用不當可引起MDRPI，如氣管導管、胃管、尿管、便盆、彈力繃帶、氧氣管、電極片等，氣管導管最容易引起MDRPI。有研究顯示，各種置管、鼻導管、胃管、氣管導管是常見的引起MDRPI的原因，而且頭頸面部是好發(fā)部位[19-23]。MDRPI事件發(fā)生時，96.4%的護理人員有書寫記錄的行為，但只有87.4%的護理人員會有上報不良事件的行為。這可能是有些機構(gòu)沒有嚴格的MDRPI不良事件上報系統(tǒng)或流程。醫(yī)院護理管理者需要重視對MDRPI不良事件上報制度的建設，對于提高MDRPI認識和制定MDRPI規(guī)范化教育培訓具有參考依據(jù)。

3.3 護理人員MDRPI知識影響因素 研究結(jié)果顯示，職稱、醫(yī)院級別、培訓次數(shù)為護理人員MDRPI知識得分的影響因素，且呈正相關(guān)。職稱、醫(yī)院所屬級別越高，MDRPI知識得分越高；壓力性損傷培訓次數(shù)越多，MDRPI知識得分越高。護理人員職稱越高，承擔臨床一線的責任越大，越能促使他們積極主動去學習相關(guān)知識，越能理解相關(guān)的知識，另外可能職稱越高的護理人員有更多的機會參與相關(guān)培訓。凌晨等[9]選取廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護理人員150人，采用壓力性損傷護理知信行量表進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)職稱越高、工作年限越長，MDRPI知識得分越高，但本研究在多因素分析后未發(fā)現(xiàn)工作年限與MDRPI知識之間的關(guān)系。鄧美潔等[12]調(diào)查8所三級綜合醫(yī)院26名ICU護理人員，多因素分析發(fā)現(xiàn)影響護理人員MDRP知識得分的因素為學歷、職稱；本研究未發(fā)現(xiàn)學歷對護理人員MDRPI知識的影響，這可能與變量的不同分類有關(guān)，增加了專升本學歷分類。本研究顯示，三級醫(yī)院的護理人員MDRPI知識得分最高，可能與三級醫(yī)院具有更多的教育資源、培訓機會有關(guān)。研究顯示，增加培訓次數(shù)能夠提高護理人員對MDRPI的認知，但是如何提高培訓的質(zhì)量，可能需要根據(jù)MDRPI指南結(jié)合醫(yī)院的特點制定規(guī)范的MDRPI教育培訓課程，可以通過內(nèi)部培訓，或申請到外院進修達到提高認知的目的。面臨醫(yī)院醫(yī)療資源、人力資源、教育資源匱乏的現(xiàn)狀，政府部門可為醫(yī)院提供相關(guān)政策支持，拓展學習渠道、增加學習機會，如對口支援、醫(yī)聯(lián)體建設等。

綜上所述，廣東省清遠市醫(yī)院護理人員對MDRPI的相關(guān)知識及護理措施仍然缺乏認知，有待提高。影響護理人員MDRPI知識的主要因素有職稱、醫(yī)院級別、培訓次數(shù)。護理管理者要重視對醫(yī)院不同職稱護理人員MDRPI的相關(guān)培訓，強化其預防MDRPI發(fā)生的知識結(jié)構(gòu)，降低MDRPI發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量。