銀離子敷料預(yù)防外固定架釘?shù)栏腥镜男Ч治?/h1>
2022-01-18 09:37:28陳小雁吳翔燕陳少源林海寧劉美鈴
全科護(hù)理 2022年1期
陳小雁，吳翔燕，陳少源，林海寧，劉美鈴
外固定支架固定技術(shù)具有手術(shù)切口小、骨膜剝離少、固定可靠和有利于創(chuàng)傷愈合等優(yōu)勢(shì)，是骨科手術(shù)不可或缺的一部分[1-3]。外固定針用于維持開(kāi)放性傷口的穩(wěn)定性，但由于暴露在皮膚外，細(xì)菌可沿著釘?shù)肋M(jìn)入皮下組織，導(dǎo)致皮下組織感染，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致骨髓炎，是外固定支架最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道感染發(fā)生率為11.0%～96.6%[4-5]。因此，對(duì)骨折術(shù)后外固定架釘?shù)栏腥镜念A(yù)防是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)[1,6-7]。銀離子敷料可在傷口滲出的情況下釋放銀離子，通過(guò)阻斷致病菌DNA復(fù)制，阻滯細(xì)菌生化代謝，進(jìn)而達(dá)到殺滅感染菌的目的，具有廣譜抗菌性、耐藥性低和不黏附性等優(yōu)勢(shì)[6-10]，近年來(lái)在預(yù)防及治療感染性創(chuàng)口領(lǐng)域中的應(yīng)用逐漸增多。銀離子敷料預(yù)防外固定架釘?shù)栏腥局械膽?yīng)用效果尚未完全明確[10]，本研究擬選取2019年6月—2020年12月我院收治的62名因骨折而行外固定支架固定病人作為研究對(duì)象，探討銀離子敷料預(yù)防釘?shù)栏腥镜膽?yīng)用效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年12月我院骨科共收治62例開(kāi)放性骨折病人作為研究對(duì)象，均采用單邊外固定架臨時(shí)固定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Gustilo-Anderson分型Ⅲ型診斷標(biāo)準(zhǔn)及Ⅱ型開(kāi)放性骨折清創(chuàng)時(shí)間超過(guò)傷后6～8 h；②外固定架釘?shù)肋M(jìn)釘點(diǎn)皮膚完整；③具有單邊外固定架固定指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外固定架釘?shù)肋M(jìn)釘點(diǎn)皮膚損傷，包括擦傷、挫傷、軟組織損傷以及污染嚴(yán)重等；②合并主要血管神經(jīng)損傷、大面積肌肉壞死或污染嚴(yán)重等，無(wú)保肢手術(shù)指證；③近期服用免疫抑制劑或激素；④合并糖尿病、肝腎功能明顯異常、貧血、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾??；⑤患有精神疾病無(wú)法配合者。以拋擲硬幣的方法將病人隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組31例。兩組病人一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。
表1 兩組病人一般資料比較
1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)紗布敷料換藥，試驗(yàn)組給予銀離子敷料換藥。所有病人按照標(biāo)準(zhǔn)的清創(chuàng)手術(shù)流程處理傷口，即經(jīng)過(guò)清洗、消毒、切除創(chuàng)緣、清除異物、切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口，修復(fù)損傷的肌腱、神經(jīng)、血管等重要軟組織，創(chuàng)面使用負(fù)壓吸引裝置覆蓋。使用單邊外固定架進(jìn)行外固定，使用胺爾碘溶液消毒傷口，根據(jù)病人創(chuàng)面滲液情況調(diào)整敷料更換時(shí)間，滲液多時(shí)每天換藥1次，少時(shí)隔天換藥1次，必要時(shí)放置傷口引流條，根據(jù)傷口局部細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果加用針對(duì)性抗生素治療，待肉芽組織生長(zhǎng)豐滿后行常規(guī)縫合術(shù)及植皮術(shù)。
1.3 主要觀察指標(biāo) ①開(kāi)放性骨折Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型為傷口長(zhǎng)1 cm左右，污染少，軟組織有生機(jī)，或者輕微損傷；Ⅱ型為傷口在1 cm以上，軟組織損傷不廣泛，皮膚無(wú)剝脫性皮瓣或撕裂傷；Ⅲ型為骨呈節(jié)段粉碎骨折并暴露，合并軟組織廣泛損傷或有皮膚剝脫傷，或者骨和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，合并血管神經(jīng)損傷或斷肢。②清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用。③釘?shù)榔つw愈合情況：分為甲級(jí)、乙級(jí)和丙級(jí)愈合。甲級(jí)愈合是指愈合良好，沒(méi)有不良反應(yīng)；乙級(jí)愈合是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合是指愈合處有感染發(fā)生，并伴有積膿的形成。④釘?shù)罎B出液培養(yǎng)致病菌檢出情況。
2 結(jié)果
兩組病人清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用及釘?shù)榔つw愈合情況比較見(jiàn)表2。對(duì)照組乙級(jí)和丙級(jí)愈合病人共27例，對(duì)滲出液進(jìn)行培養(yǎng)，共培養(yǎng)出21株病原菌，其中多重感染病人3例，單一病原菌感染病人15例，陽(yáng)性致病菌感染發(fā)生率為66.7%(18/27)；試驗(yàn)組乙級(jí)和丙級(jí)愈合病人共17例，對(duì)滲出液進(jìn)行培養(yǎng)，共培養(yǎng)出7株病原菌，均為單一病原菌感染，陽(yáng)性致病菌感染發(fā)生率為41.1%(7/17)。如表3所示，釘?shù)揽诰植繚B出液的培養(yǎng)結(jié)果中，常見(jiàn)的致病菌有金黃色葡萄球菌(9株)、大腸埃希菌(9株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(4株)、銅綠假單胞菌(2株)、表皮葡萄球菌(2株)、腸球菌(1株)以及真菌(1株)。
表2 兩組病人清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用及釘?shù)榔つw愈合情況比較
表3 兩組病人釘?shù)栏腥局虏【鷻z出情況 單位：株
3 討論
3.1 外固定架置釘后釘?shù)栏腥粳F(xiàn)狀 Gustilo-Anderson分型中的Ⅲ型開(kāi)放性骨折和清創(chuàng)時(shí)間超過(guò)傷后6～8 h的Ⅱ型開(kāi)放性骨折是使用外固定支架固定的適應(yīng)證，外固定支架具有固定和有效維持骨折穩(wěn)定性的作用，減少骨折錯(cuò)位的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)骨的血液供應(yīng)破壞較小，此外具有操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，是骨科手術(shù)不可或缺的一部分[11-13]。但手術(shù)采用外固定時(shí)，植入物相關(guān)感染可通過(guò)“連續(xù)擴(kuò)散途徑(contiguous spread route)”，即釘?shù)栏浇つw表面的定植細(xì)菌沿針表面通過(guò)釘?shù)赖竭_(dá)皮下組織，甚至進(jìn)入骨髓，引起急性骨髓炎[14]。文獻(xiàn)報(bào)道，外固定架釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率為11.0%～96.6%，是外固定支架技術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[15-16]。釘?shù)栏腥疽坏┌l(fā)生，輕則影響釘?shù)揽谟?，?yán)重者甚至可導(dǎo)致外固定架固定失敗，增加病人經(jīng)濟(jì)、心理和生理負(fù)擔(dān)。因此，外固定架固定術(shù)后對(duì)外固定架釘?shù)赖淖o(hù)理至關(guān)重要。
3.2 銀離子敷料可降低開(kāi)放性骨折病人外固定架術(shù)后釘?shù)栏腥景l(fā)生率 護(hù)理干預(yù)是減少外固定架釘?shù)栏腥镜闹匾緩街籟17-18]。銀離子敷料可在傷口滲出的情況下釋放銀離子，通過(guò)阻斷致病菌DNA復(fù)制和蛋白質(zhì)合成達(dá)到抑制致病菌繁殖以及殺菌的目的，具有廣譜殺菌及很少產(chǎn)生耐藥菌等優(yōu)勢(shì)，可明顯促進(jìn)切口愈合，縮短病人住院時(shí)間，臨床應(yīng)用價(jià)值高[8-9,19-21]。近年來(lái)在預(yù)防手術(shù)切口感染方面發(fā)揮了重要作用，而在釘?shù)揽诟腥绢A(yù)防中的作用尚未引起足夠重視。
本研究對(duì)常規(guī)紗布敷料和銀離子敷料預(yù)防外固定架釘?shù)栏腥镜男ЧM(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用銀離子敷料(試驗(yàn)組)病人換藥次數(shù)明顯少于使用常規(guī)紗布敷料(對(duì)照組)病人；換藥費(fèi)用也明顯低于使用常規(guī)紗布敷料病人，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在促進(jìn)釘?shù)揽谟戏矫?，試?yàn)組最終有14例病人為甲級(jí)愈合，而對(duì)照組僅有4例病人為甲級(jí)愈合，而對(duì)于乙級(jí)和丙級(jí)愈合，對(duì)照組共27例病人，試驗(yàn)組為17例病人，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，在臨床上使用銀離子敷料對(duì)外固定架釘?shù)雷o(hù)理，不僅可以明顯減少病人釘?shù)揽趽Q藥次數(shù)以及換藥費(fèi)用，而且在促進(jìn)釘?shù)揽谟戏矫?，效果明顯，對(duì)于提高手術(shù)治療效果以及病人手術(shù)滿意度、促進(jìn)病人身心健康恢復(fù)意義重大，是預(yù)防開(kāi)放性骨折術(shù)后釘?shù)栏腥镜挠行ёo(hù)理干預(yù)措施。對(duì)照組27例乙級(jí)和丙級(jí)愈合病人，其滲出液共培養(yǎng)出21株病原菌，其中多重感染病人3例，單一病原菌感染病人15例，陽(yáng)性致病菌感染發(fā)生率為66.7%(18/27)；而試驗(yàn)組17例乙級(jí)和丙級(jí)愈合病人，其滲出液共培養(yǎng)出7株病原菌，均為單一病原菌感染，陽(yáng)性致病菌感染發(fā)生率為41.1%(7/17)，明顯低于對(duì)照組，再次強(qiáng)調(diào)了銀離子敷料護(hù)理干預(yù)在抑制致病菌繁殖，進(jìn)而減少感染發(fā)生的作用效果確切。試驗(yàn)組病人金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌以及真菌感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，從側(cè)面證實(shí)了銀離子敷料無(wú)論是對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌以及真菌均有較好的抗菌作用，這與銀離子敷料的作用機(jī)制有關(guān)，即通過(guò)抑制致病菌DNA復(fù)制和蛋白質(zhì)合成達(dá)到抑制致病菌繁殖以及殺菌的目的，這與全身使用抗生素或局部使用抗生素進(jìn)行預(yù)防或治療感染等措施比較，優(yōu)勢(shì)明顯，即具有廣譜抗感染性能以及耐藥性低。
3.3 小結(jié) 綜上所述，銀離子抗菌敷料是預(yù)防開(kāi)放性骨折外固定架術(shù)后釘?shù)揽诟腥?、促進(jìn)病人傷口愈合的有效護(hù)理干預(yù)措施。但本研究仍具有一定局限性，如納入研究的樣本量較小，且為單中心研究，缺乏多個(gè)研究中心對(duì)照比較，只收集了一部分觀察指標(biāo)，對(duì)于銀離子敷料發(fā)揮抑菌作用的更深層次機(jī)制尚缺乏研究，值得進(jìn)一步深入研究。
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陳小雁，吳翔燕，陳少源，林海寧，劉美鈴
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1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年12月我院骨科共收治62例開(kāi)放性骨折病人作為研究對(duì)象，均采用單邊外固定架臨時(shí)固定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Gustilo-Anderson分型Ⅲ型診斷標(biāo)準(zhǔn)及Ⅱ型開(kāi)放性骨折清創(chuàng)時(shí)間超過(guò)傷后6～8 h；②外固定架釘?shù)肋M(jìn)釘點(diǎn)皮膚完整；③具有單邊外固定架固定指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外固定架釘?shù)肋M(jìn)釘點(diǎn)皮膚損傷，包括擦傷、挫傷、軟組織損傷以及污染嚴(yán)重等；②合并主要血管神經(jīng)損傷、大面積肌肉壞死或污染嚴(yán)重等，無(wú)保肢手術(shù)指證；③近期服用免疫抑制劑或激素；④合并糖尿病、肝腎功能明顯異常、貧血、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾??；⑤患有精神疾病無(wú)法配合者。以拋擲硬幣的方法將病人隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組31例。兩組病人一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。
表1 兩組病人一般資料比較
1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)紗布敷料換藥，試驗(yàn)組給予銀離子敷料換藥。所有病人按照標(biāo)準(zhǔn)的清創(chuàng)手術(shù)流程處理傷口，即經(jīng)過(guò)清洗、消毒、切除創(chuàng)緣、清除異物、切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口，修復(fù)損傷的肌腱、神經(jīng)、血管等重要軟組織，創(chuàng)面使用負(fù)壓吸引裝置覆蓋。使用單邊外固定架進(jìn)行外固定，使用胺爾碘溶液消毒傷口，根據(jù)病人創(chuàng)面滲液情況調(diào)整敷料更換時(shí)間，滲液多時(shí)每天換藥1次，少時(shí)隔天換藥1次，必要時(shí)放置傷口引流條，根據(jù)傷口局部細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果加用針對(duì)性抗生素治療，待肉芽組織生長(zhǎng)豐滿后行常規(guī)縫合術(shù)及植皮術(shù)。
1.3 主要觀察指標(biāo) ①開(kāi)放性骨折Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型為傷口長(zhǎng)1 cm左右，污染少，軟組織有生機(jī)，或者輕微損傷；Ⅱ型為傷口在1 cm以上，軟組織損傷不廣泛，皮膚無(wú)剝脫性皮瓣或撕裂傷；Ⅲ型為骨呈節(jié)段粉碎骨折并暴露，合并軟組織廣泛損傷或有皮膚剝脫傷，或者骨和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，合并血管神經(jīng)損傷或斷肢。②清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用。③釘?shù)榔つw愈合情況：分為甲級(jí)、乙級(jí)和丙級(jí)愈合。甲級(jí)愈合是指愈合良好，沒(méi)有不良反應(yīng)；乙級(jí)愈合是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合是指愈合處有感染發(fā)生，并伴有積膿的形成。④釘?shù)罎B出液培養(yǎng)致病菌檢出情況。
2 結(jié)果
兩組病人清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用及釘?shù)榔つw愈合情況比較見(jiàn)表2。對(duì)照組乙級(jí)和丙級(jí)愈合病人共27例，對(duì)滲出液進(jìn)行培養(yǎng)，共培養(yǎng)出21株病原菌，其中多重感染病人3例，單一病原菌感染病人15例，陽(yáng)性致病菌感染發(fā)生率為66.7%(18/27)；試驗(yàn)組乙級(jí)和丙級(jí)愈合病人共17例，對(duì)滲出液進(jìn)行培養(yǎng)，共培養(yǎng)出7株病原菌，均為單一病原菌感染，陽(yáng)性致病菌感染發(fā)生率為41.1%(7/17)。如表3所示，釘?shù)揽诰植繚B出液的培養(yǎng)結(jié)果中，常見(jiàn)的致病菌有金黃色葡萄球菌(9株)、大腸埃希菌(9株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(4株)、銅綠假單胞菌(2株)、表皮葡萄球菌(2株)、腸球菌(1株)以及真菌(1株)。
表2 兩組病人清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用及釘?shù)榔つw愈合情況比較
表3 兩組病人釘?shù)栏腥局虏【鷻z出情況 單位：株
3 討論
3.1 外固定架置釘后釘?shù)栏腥粳F(xiàn)狀 Gustilo-Anderson分型中的Ⅲ型開(kāi)放性骨折和清創(chuàng)時(shí)間超過(guò)傷后6～8 h的Ⅱ型開(kāi)放性骨折是使用外固定支架固定的適應(yīng)證，外固定支架具有固定和有效維持骨折穩(wěn)定性的作用，減少骨折錯(cuò)位的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)骨的血液供應(yīng)破壞較小，此外具有操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，是骨科手術(shù)不可或缺的一部分[11-13]。但手術(shù)采用外固定時(shí)，植入物相關(guān)感染可通過(guò)“連續(xù)擴(kuò)散途徑(contiguous spread route)”，即釘?shù)栏浇つw表面的定植細(xì)菌沿針表面通過(guò)釘?shù)赖竭_(dá)皮下組織，甚至進(jìn)入骨髓，引起急性骨髓炎[14]。文獻(xiàn)報(bào)道，外固定架釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率為11.0%～96.6%，是外固定支架技術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[15-16]。釘?shù)栏腥疽坏┌l(fā)生，輕則影響釘?shù)揽谟?，?yán)重者甚至可導(dǎo)致外固定架固定失敗，增加病人經(jīng)濟(jì)、心理和生理負(fù)擔(dān)。因此，外固定架固定術(shù)后對(duì)外固定架釘?shù)赖淖o(hù)理至關(guān)重要。
3.2 銀離子敷料可降低開(kāi)放性骨折病人外固定架術(shù)后釘?shù)栏腥景l(fā)生率 護(hù)理干預(yù)是減少外固定架釘?shù)栏腥镜闹匾緩街籟17-18]。銀離子敷料可在傷口滲出的情況下釋放銀離子，通過(guò)阻斷致病菌DNA復(fù)制和蛋白質(zhì)合成達(dá)到抑制致病菌繁殖以及殺菌的目的，具有廣譜殺菌及很少產(chǎn)生耐藥菌等優(yōu)勢(shì)，可明顯促進(jìn)切口愈合，縮短病人住院時(shí)間，臨床應(yīng)用價(jià)值高[8-9,19-21]。近年來(lái)在預(yù)防手術(shù)切口感染方面發(fā)揮了重要作用，而在釘?shù)揽诟腥绢A(yù)防中的作用尚未引起足夠重視。
本研究對(duì)常規(guī)紗布敷料和銀離子敷料預(yù)防外固定架釘?shù)栏腥镜男ЧM(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用銀離子敷料(試驗(yàn)組)病人換藥次數(shù)明顯少于使用常規(guī)紗布敷料(對(duì)照組)病人；換藥費(fèi)用也明顯低于使用常規(guī)紗布敷料病人，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在促進(jìn)釘?shù)揽谟戏矫?，試?yàn)組最終有14例病人為甲級(jí)愈合，而對(duì)照組僅有4例病人為甲級(jí)愈合，而對(duì)于乙級(jí)和丙級(jí)愈合，對(duì)照組共27例病人，試驗(yàn)組為17例病人，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，在臨床上使用銀離子敷料對(duì)外固定架釘?shù)雷o(hù)理，不僅可以明顯減少病人釘?shù)揽趽Q藥次數(shù)以及換藥費(fèi)用，而且在促進(jìn)釘?shù)揽谟戏矫?，效果明顯，對(duì)于提高手術(shù)治療效果以及病人手術(shù)滿意度、促進(jìn)病人身心健康恢復(fù)意義重大，是預(yù)防開(kāi)放性骨折術(shù)后釘?shù)栏腥镜挠行ёo(hù)理干預(yù)措施。對(duì)照組27例乙級(jí)和丙級(jí)愈合病人，其滲出液共培養(yǎng)出21株病原菌，其中多重感染病人3例，單一病原菌感染病人15例，陽(yáng)性致病菌感染發(fā)生率為66.7%(18/27)；而試驗(yàn)組17例乙級(jí)和丙級(jí)愈合病人，其滲出液共培養(yǎng)出7株病原菌，均為單一病原菌感染，陽(yáng)性致病菌感染發(fā)生率為41.1%(7/17)，明顯低于對(duì)照組，再次強(qiáng)調(diào)了銀離子敷料護(hù)理干預(yù)在抑制致病菌繁殖，進(jìn)而減少感染發(fā)生的作用效果確切。試驗(yàn)組病人金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌以及真菌感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，從側(cè)面證實(shí)了銀離子敷料無(wú)論是對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌以及真菌均有較好的抗菌作用，這與銀離子敷料的作用機(jī)制有關(guān)，即通過(guò)抑制致病菌DNA復(fù)制和蛋白質(zhì)合成達(dá)到抑制致病菌繁殖以及殺菌的目的，這與全身使用抗生素或局部使用抗生素進(jìn)行預(yù)防或治療感染等措施比較，優(yōu)勢(shì)明顯，即具有廣譜抗感染性能以及耐藥性低。
3.3 小結(jié) 綜上所述，銀離子抗菌敷料是預(yù)防開(kāi)放性骨折外固定架術(shù)后釘?shù)揽诟腥?、促進(jìn)病人傷口愈合的有效護(hù)理干預(yù)措施。但本研究仍具有一定局限性，如納入研究的樣本量較小，且為單中心研究，缺乏多個(gè)研究中心對(duì)照比較，只收集了一部分觀察指標(biāo)，對(duì)于銀離子敷料發(fā)揮抑菌作用的更深層次機(jī)制尚缺乏研究，值得進(jìn)一步深入研究。
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