陳梅蘭，張麗丹

腎上腺腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，對于高度懷疑為惡性病變的腎上腺腫瘤需行手術(shù)根治治療，而腹腔鏡是常用的手術(shù)方式[1]。然而手術(shù)作為應(yīng)激反應(yīng)源會導(dǎo)致病人圍術(shù)期出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒，影響病人手術(shù)治療效果[2]。研究指出，外科手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)效果與病人圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量有密切的關(guān)系，系統(tǒng)化、綜合化的護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)病人術(shù)后康復(fù)，有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]。賦能理論框架下的多維護(hù)理模式旨在確定護(hù)理權(quán)責(zé)，由多個層面進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，提升了護(hù)理水平，改善了護(hù)理質(zhì)量[4]，然而這一模式能否用來促進(jìn)腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)病人術(shù)后康復(fù)，尚需深入探究。為此，本研究將探討以賦能理論為框架的多維護(hù)理對腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)及恢復(fù)的影響，現(xiàn)對結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年2月行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的100例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活體組織檢查確診為腎上腺腫瘤；②符合美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③對本研究知情，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙或精神類疾病；②術(shù)前出現(xiàn)全身感染；③凝血功能障礙；④入組前受過重大精神打擊；⑤中途退出研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組與對照組，每組50例。兩組病人性別、年齡、腫瘤類型、學(xué)歷等相關(guān)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組圍術(shù)期行常規(guī)健康指導(dǎo)。包括術(shù)前監(jiān)測生命體征，為病人開展術(shù)前心理及有關(guān)疾病常識方面的健康宣教，幫助病人更好地了解腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的相關(guān)知識，減少術(shù)前恐懼、緊張等負(fù)性心理；在術(shù)中為醫(yī)生提供基本的手術(shù)協(xié)助，滿足其相關(guān)需求；在術(shù)后密切監(jiān)測病人生命體征，為其開展科學(xué)用藥引導(dǎo)、飲食調(diào)理及心理健康教育等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施以賦能理論為框架的多維護(hù)理。

1.2.1 創(chuàng)建賦能教育小組 組員包括腎上腺腫瘤切除主治醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生和護(hù)士，組員之間相互分工配合，同時職責(zé)分明。利用定期培訓(xùn)的形式，提升組員高效、自主、細(xì)致的業(yè)務(wù)觀念，小組成員培訓(xùn)結(jié)束后均接受相關(guān)考核，且考核通過后方能入組對病人開展多維護(hù)理。

1.2.2 以賦能理論為框架的多維護(hù)理 賦能主要分為明確問題、情感表達(dá)、目標(biāo)設(shè)立、擬定計劃、結(jié)果評價5個步驟，將臨床理論與實踐結(jié)合，可構(gòu)建如下的以賦能理論為框架的多維護(hù)理。

1.2.2.1 明確問題 在病區(qū)為病人構(gòu)建護(hù)患交流工作室，通過與病人加強(qiáng)交流，了解病人個人訴求及需要解決的問題，評估病人護(hù)理需求，并根據(jù)評價結(jié)果提出針對性問題。①主動確立問題法：即根據(jù)病人年齡、學(xué)歷、職業(yè)、自我護(hù)理能力等情況來確立病人護(hù)理內(nèi)容，避免病人由于自身表達(dá)不清晰而影響護(hù)士對病人病情的理解，從而影響干預(yù)措施的制定。②訪談法：通過開放式提問的方式鼓勵病人主動表達(dá)內(nèi)在情感，如“你對腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)內(nèi)容了解嗎？”“你了解常見的術(shù)后并發(fā)癥嗎？”“你知道術(shù)后護(hù)理注意事項嗎？”，通過向病人提出上述問題，讓病人明確手術(shù)注意事項，提高病人遵醫(yī)行為。

1.2.2.2 情感表達(dá) 賦能教育小組獲取病人存在的問題后，通過正性語言鼓勵病人，如“你康復(fù)后有什么事情特別想做？”“你對本次手術(shù)內(nèi)容還有疑問嗎？”；又如耐心傾聽病人訴求但不對病人訴求做任何評價，如“你的擔(dān)憂我能理解”“你能說說患病后你對人生的感悟嗎？”，通過病人表達(dá)及訴求，為病人制訂針對性干預(yù)措施。

1.2.2.3 目標(biāo)設(shè)立 賦能教育小組根據(jù)病人護(hù)理需求提出維護(hù)目標(biāo)的相關(guān)措施。①充分調(diào)動病人內(nèi)在潛能，若了解病人術(shù)前精神飽滿、情緒積極、對術(shù)后康復(fù)充滿信心，說明病人心理狀態(tài)良好，此時應(yīng)肯定病人情緒管理能力，并向病人提出如下問題，如“你認(rèn)為積極的情緒對預(yù)后有哪些正性的影響？”“你認(rèn)為如何才能更好地促進(jìn)術(shù)后康復(fù)？”②引導(dǎo)病人更好地認(rèn)識疾病，告知病人術(shù)后常見的并發(fā)癥，提高病人對手術(shù)的認(rèn)知。

1.2.2.4 制訂計劃 根據(jù)病人制定的目標(biāo)為病人制訂相關(guān)護(hù)理計劃。①認(rèn)知干預(yù)：病人入院后向其分發(fā)腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)健康宣教手冊，利用視頻、講座等形式向病人開展腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)健康宣教，提升其自我保護(hù)意識。②心理干預(yù)：術(shù)后病人往往會產(chǎn)生疼痛，容易引發(fā)煩躁、焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。醫(yī)護(hù)工作者宜結(jié)合病人的情緒狀況，開展針對性護(hù)理。對于術(shù)后產(chǎn)生焦慮的病人，可為其播放搞笑視頻或者輕緩的樂曲，以讓其關(guān)注焦點發(fā)生轉(zhuǎn)移；對術(shù)后產(chǎn)生抑郁、煩躁情緒的病人，護(hù)理工作者和病人家屬、親友等，宜通過和病人談心、陪伴的方式，向其介紹手術(shù)的安全可靠性，不斷鼓勵病人，為其戰(zhàn)勝疾病樹立必要的信心。③飲食調(diào)理：術(shù)后早期給予病人流質(zhì)飲食，后期以高維生素、高蛋白飲食為主，如雞蛋、牛奶、雞肉、石榴、香蕉及西瓜等，加速術(shù)后康復(fù)；增加蔬菜、水果的攝入，宜清淡飲食，忌辛辣、油炸、熏制等食物。④活動：術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練以慢走為主，要控制慢走的時間與速度，以免病人太過緊張與勞累。

1.2.2.5 效果評估 賦能健康教育結(jié)束后，通過提問的方式了解病人賦能教育內(nèi)容掌握情況。①了解病人對腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)相關(guān)知識知曉情況及病人需要咨詢的問題；②評估病人上次問題能否得到有效解決及病人主要反映的問題有哪些。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人干預(yù)前后應(yīng)激反應(yīng)、不良情緒及恢復(fù)效果。①應(yīng)激反應(yīng)：本研究選取心率、平均動脈壓(MAP)、去甲腎上腺素(NE)作為病人應(yīng)激反應(yīng)的評價指標(biāo)。心率采用聽診器測量。平均動脈壓(MAP)=(收縮壓+2×舒張壓)/3，收縮壓和舒張壓采用血壓儀測量。NE采用酶聯(lián)免疫法測量。②不良情緒：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[5]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[6]評價，HAMA量表總評分17～68分，HAMD量表總評分24～96分，評分越高表明焦慮、抑郁越嚴(yán)重。③預(yù)后情況：選取術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后6 h視覺模擬法(VAS)疼痛評分、術(shù)后機(jī)械通氣時間、總住院時間、并發(fā)癥作為病人預(yù)后情況評價指標(biāo)。VAS評分為0～10分，分值越高提示病人疼痛感越明顯。④滿意度：采用劉曉梅等[7]編制的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表進(jìn)行評價，問卷包括基礎(chǔ)服務(wù)、人文關(guān)懷、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理安全4個維度，量表合計14個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分為14～56分，并最終轉(zhuǎn)化為百分制評分(0～100分)，總評分>90分為滿意。

1.4 質(zhì)量控制及評價方法 為確保兩組病人手術(shù)及護(hù)理質(zhì)量，兩組病人均由同一組醫(yī)生及護(hù)士開展手術(shù)及護(hù)理，并由同一責(zé)任護(hù)士對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行記錄，不良情緒、疼痛及滿意度評分等指標(biāo)采用問卷調(diào)查的方式獲得，調(diào)查前由責(zé)任護(hù)士向病人講解本次研究的目的及意義，并告知病人問卷填寫注意事項，病人現(xiàn)場填寫完畢后由責(zé)任護(hù)士收集相關(guān)問卷，并將統(tǒng)計結(jié)果交給研究小組。本次共發(fā)放問卷100份，有效回收100份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

表3 兩組病人干預(yù)前后負(fù)性情緒比較 單位：分

表4 兩組病人術(shù)后預(yù)后情況及滿意度比較

3 討論

3.1 以賦能理論為框架的多維護(hù)理對病人應(yīng)激反應(yīng)的影響 腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)病人術(shù)后疼痛感會導(dǎo)致病人軀體癥狀加重，增加病人心理負(fù)擔(dān)，從而加重病人焦慮、抑郁情緒，而不良情緒會引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致病人神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致病人血管擴(kuò)張，血壓升高，影響病人麻醉安全性[8-9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人應(yīng)激指標(biāo)(心率、MAP、NE)明顯低于對照組(P<0.05)，表明以賦能理論為框架的多維護(hù)理能有效減輕病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)?？赡茉驗椋再x能理論為框架的多維護(hù)理通過對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心傾聽病人主訴癥狀，盡量滿足病人個人訴求，告知病人疾病相關(guān)知識，使病人能正確認(rèn)識疾病，減輕了病人的不良情緒，促使病人自我角色轉(zhuǎn)變；通過認(rèn)識多名病友，彼此間相互鼓勵，增強(qiáng)了病患間戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕疾病對病人造成的不良影響，提高病人應(yīng)對疾病的心理適應(yīng)性，從而減輕病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[10-12]。

3.2 以賦能理論為框架的多維護(hù)理對病人不良情緒的影響 腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)作為創(chuàng)傷性治療，容易導(dǎo)致病人術(shù)前出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，且這種情緒會隨著病人手術(shù)日臨近而變得明顯[13]。本研究對腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)病人實施以賦能理論為框架的多維護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人HAMA評分、HAMD評分明顯低于對照組(P<0.05)，表明以賦能理論為框架的多維護(hù)理能減輕腎上腺腫瘤病人圍術(shù)期不良情緒?？紤]可能因為賦能理論的多維護(hù)理通過建立溝通平臺為病人提供了信息支持、情感支持、?？谱o(hù)理支持等干預(yù)措施，使病人能有效集中利用多種社會資源，提高病人對疾病的認(rèn)知水平，從而減輕病人不良情緒[14]。另外，以賦能理論為框架的多維護(hù)理根據(jù)病人不同的心理反應(yīng)為其提供針對性照護(hù)，充分調(diào)動病人主觀能動性，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，從而減輕病人不良情緒[15]。

3.3 以賦能理論為框架的多維護(hù)理對病人預(yù)后及滿意度的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后6 h VAS疼痛評分明顯低于對照組，術(shù)后機(jī)械通氣時間、總住院時間明顯短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度明顯高于對照組(均P<0.05)，表明以賦能理論為框架的多維護(hù)理能有效減輕腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)病人術(shù)后疼痛感，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時能有效縮短病人住院時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，提高病人滿意度?？紤]可能由于賦能理論基于護(hù)士和病人的實際狀況，強(qiáng)調(diào)護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，突出病人的主觀能動性，增強(qiáng)了病人戰(zhàn)勝疾病的自信[16-18]。此外，以賦能理論為框架的多維護(hù)理結(jié)合病人的實際癥狀，同時結(jié)合病人的心理、認(rèn)知、飲食等多方面因素擬定出詳細(xì)的干預(yù)計劃，一方面提高了護(hù)理工作者的護(hù)理質(zhì)量，另一方面向病人開展了心理及疾病知識的健康宣教，緩解了病人的負(fù)性情緒，激發(fā)了病人的潛能，提高了病人參與疾病治療的積極性，從而有利于病人術(shù)后康復(fù)，進(jìn)而提高病人滿意度[12,19-20]。

4 小結(jié)

以賦能理論為框架的多維護(hù)理能有效減輕腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)病人的應(yīng)激反應(yīng)，緩解圍術(shù)期負(fù)性情緒，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時間及術(shù)后機(jī)械通氣時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，提高了病人治療滿意度。但本研究納入樣本量有限且干預(yù)時間較短，均為病人住院期間，關(guān)于以賦能理論為框架的多維護(hù)理對病人遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響本研究并沒有涉及，在日后研究中需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗證以賦能理論為框架的多維護(hù)理對病人預(yù)后及生活質(zhì)量的影響，為以賦能理論為框架的多維護(hù)理在外科手術(shù)病人中的應(yīng)用推廣提供指導(dǎo)。