李 瀠，李 星，王金良

胸腰椎骨折是指外力造成的胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞，其中50%左右屬于不穩(wěn)定性骨折，需要手術(shù)治療[1]。相關(guān)研究表明，由于術(shù)中麻醉藥影響、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床、排便習(xí)慣改變，病人胃腸蠕動(dòng)減慢[2]，胸腰椎骨折病人術(shù)后便秘發(fā)生率約占90%，急需臨床干預(yù)[3-4]。目前西醫(yī)主要采用緩瀉劑、胃腸動(dòng)力藥等治療便秘，但可能會(huì)并發(fā)肛周皮炎、腸易激綜合征等不良反應(yīng)，效果不理想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘癥屬于氣滯血瘀型，外傷導(dǎo)致血瘀，長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行、或欲便不出、或出而不暢、或大便干結(jié)而成氣秘[5]。穴位貼敷療法是指將中藥研制成粉末，用凡士林等介質(zhì)調(diào)和成糊狀貼于專用穴位貼上，再貼敷于人體特定的腧穴或患部，通過藥物、腧穴及經(jīng)絡(luò)的協(xié)同作用，以達(dá)到治療目的的一種中醫(yī)外治療法[6]。本研究在以往研究基礎(chǔ)上進(jìn)行改良[7]，將大黃、芒硝、生地、當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、生白術(shù)研磨成粉，制成藥餅，置于穴位貼敷片中，貼于神闕穴、天樞穴和氣海穴，觀察中藥穴位貼敷對(duì)胸腰椎骨折病人術(shù)后便秘的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取2020年7月—2021年6月在鄭州市骨科醫(yī)院住院的胸腰椎骨折術(shù)后便秘病人共92例，無(wú)截癱癥狀。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組，每組46例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8-9]中便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：排便時(shí)間延長(zhǎng)，2 d以上1次，糞便干燥堅(jiān)硬；重者大便艱難，干燥如栗，可伴少腹脹急、神倦乏力、胃納減退等。排除腸道器質(zhì)性疾病。大便秘結(jié)，面色萎黃無(wú)華，時(shí)作眩暈，心悸，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉遲，中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀實(shí)證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)X線片檢查符合胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前1周內(nèi)沒有服用過瀉藥或增強(qiáng)胃動(dòng)力藥等；③無(wú)腸道器質(zhì)性病變；④無(wú)習(xí)慣性便秘癥狀；⑤了解本研究的內(nèi)容與目的，簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①認(rèn)知障礙不能配合的病人；②嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全及嚴(yán)重出血性疾病的病人；③過敏性體質(zhì)及對(duì)敷貼中某一藥物過敏者；④臍疝或臍周皮膚過敏破潰者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥大小便失禁的病人。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法。①為病人營(yíng)造一個(gè)隱蔽的排便環(huán)境，術(shù)前幫助病人練習(xí)床上排便；②指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡、易消化、含較多纖維素的食物，禁食辛辣、油膩、易產(chǎn)氣的食物，每日飲水2 000 mL左右；③自病人肚臍下方2 cm處為中心，行順時(shí)針按壓旋轉(zhuǎn)腹部按摩，每日1次或2次，每次持續(xù)10 min左右；④做好健康宣教，緩解病人緊張、焦慮情緒；⑤若病人出現(xiàn)便秘癥狀，根據(jù)其具體情況采取相應(yīng)措施，如開塞露納肛、服用緩瀉劑等。

1.4.2 觀察組 病人出現(xiàn)便秘癥狀后，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予本科室自制的多味藥多穴位貼敷治療。用法：大黃9 g、芒硝6 g、生地9 g、當(dāng)歸9 g、牛膝6 g、肉蓯蓉6 g、生白術(shù)6 g高速打磨成粉后，使用凡士林調(diào)和成糊狀，制成厚薄約0.2 cm、長(zhǎng)寬約2 cm的圓形藥膏，現(xiàn)用現(xiàn)配。穴位選?。荷耜I穴、天樞穴和氣海穴。貼敷方法：按照中醫(yī)操作護(hù)理規(guī)范，首先協(xié)助病人采取舒適仰臥位，暴露臍部皮膚后，用生理鹽水清潔臍周及相應(yīng)穴位，將上述藥物用專用藥匙取5 g放于穴位敷貼凹槽內(nèi)，敷于神闕穴、天樞穴、氣海穴。療程為1周，病人自術(shù)后第1天給予第1次貼敷，于09:00貼敷至17：00，連續(xù)貼敷8 h。若藥物敷貼處皮膚有針刺樣或燒灼樣劇痛感、皮膚紅腫、瘙癢等過敏現(xiàn)象，可隨時(shí)揭去；若無(wú)不適，8 h后可自動(dòng)取下，溫水清潔臍周。穴位貼敷過程中注意保護(hù)臍周干燥、清潔。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 癥狀積分 依據(jù)《便秘癥狀及療效評(píng)估》[7,10]中的相關(guān)內(nèi)容評(píng)估病人便秘嚴(yán)重程度，包括6個(gè)指標(biāo)。①首次排便時(shí)間：<4 h、4～24 h、>24 h；②排便間隔時(shí)間：<24 h、24～72 h、>72 h；③便意：著急、微弱、無(wú)；④排便速度：<5 min、5～10 min、>10 min；⑤排便形狀：成形、干結(jié)、顆粒；⑥排便難度：不費(fèi)力、用力、借助外力。各指標(biāo)中3個(gè)等級(jí)依次計(jì)分為0分、2分、4分，總分為0～24分，積分越高表示便秘癥狀越嚴(yán)重。評(píng)估時(shí)間為治療前與治療后7 d。

1.5.2 生活質(zhì)量評(píng)分 采用便秘病人生活質(zhì)量量表(Patient Assessment of Constipation Quality of Life scale,PAC-QOL)[11]評(píng)估病人的生活質(zhì)量情況，該量表由我國(guó)學(xué)者于2011年進(jìn)行漢化[12]，研究表明Cronbach′s α系數(shù)除生理維度為0.69外，其余均>0.70，專家評(píng)定內(nèi)容效度指數(shù)為0.84，信效度較好。本量表共包括生理、社會(huì)心理、擔(dān)憂、滿意度4個(gè)維度，28個(gè)條目，量表采用Likert 5點(diǎn)評(píng)分，總分為28～140分，評(píng)分越高表示病人生活質(zhì)量越低。評(píng)估時(shí)間為治療前與治療后7 d。

1.6 質(zhì)量控制措施 ①為減小誤差，本團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行隨機(jī)分組，將觀察組和對(duì)照組的病人分到不同的病室，要求1名病人僅有1名陪護(hù)人員，減少不同病室之間的人員流動(dòng)。②本團(tuán)隊(duì)對(duì)N2級(jí)以上護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，考核通過后由其為觀察組病人進(jìn)行穴位貼敷。癥狀積分與生活質(zhì)量評(píng)估均為病人自評(píng)，研究人員設(shè)置統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，幫助病人更好地理解量表內(nèi)容及填寫方式。③由于本研究貼敷穴位和處方選擇在以往研究基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，若臨床研究證實(shí)有效，將會(huì)在適宜病人中推廣應(yīng)用，不侵犯病人權(quán)益，不涉及倫理問題。

2 結(jié)果

表2 兩組病人治療前后癥狀積分比較 單位：分

表3 兩組病人治療前后PAC-QOL評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 胸腰椎骨折術(shù)后便秘病因及對(duì)機(jī)體的影響 由于胸腰椎的特殊解剖部位，在外力或損傷作用下易導(dǎo)致骨折，胸腰段(胸11～腰2)更是脊柱骨折的好發(fā)部位，目前手術(shù)固定是臨床首選治療方案。其中便秘是胸腰椎骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制[13-14]：由于病人傷椎大量出血，造成腹膜后壁血腫，血腫可影響自主神經(jīng)系統(tǒng)或直接壓迫周圍交感神經(jīng)，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢；加上病人術(shù)中使用麻醉藥物、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物，會(huì)抑制胃腸道平滑肌功能；此外，病人術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，腹壓減少，膈肌上抬，抑制胃腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致便秘發(fā)生。便秘可引起食欲缺乏、腹痛、情緒煩躁、焦慮，直接影響病人預(yù)后；嚴(yán)重的便秘可致病人呼吸困難、下腔靜脈受壓，誘發(fā)高血壓、心律失常等心腦血管疾病，因此探索有效的干預(yù)措施至關(guān)重要。

3.2 多味藥多穴位貼敷可有效緩解胸腰椎骨折術(shù)后便秘 穴位貼敷作為中醫(yī)特色外治療法之一，研究者將經(jīng)過特殊處理后的藥物貼于特定穴位，通過藥物和穴位的雙重作用，緩解病人的不適癥狀[15]。目前已有通過穴位貼敷治療胸腰椎骨折術(shù)后便秘的相關(guān)研究，但藥物和穴位選擇不盡相同，多是通過單味藥貼敷于單一穴位進(jìn)行治療，有效率有待提升[16]。本研究在充分考慮藥物相互作用的前提下，采用本院的自擬方，包括大黃、芒硝、生地、當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、生白術(shù)共7味藥。大黃消積化滯，清熱瀉火；芒硝外敷神厥穴可主治下部便堅(jiān)等癥狀；生地黃、肉蓯蓉潤(rùn)腸通便、溫補(bǔ)腎陽(yáng)；當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸，以利排便；牛膝益肝腎、強(qiáng)腰膝、健筋骨、活血，配合生白術(shù)健脾寬腸下氣，共為佐藥[17]。在穴位選擇方面，本研究由以往單一選用神闕穴的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，選用神闕穴、天樞穴和氣海穴，神闕穴位于臍中，溫陽(yáng)救逆、利水固脫，主治腹痛、泄瀉、脫肛、水腫、虛脫等，對(duì)于機(jī)體重要生理活動(dòng)均具有調(diào)節(jié)作用[18]；天樞穴位于臍中旁開2寸處，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，大腸之募穴，具有調(diào)理腸腑、理氣消食的功效[19]；氣海穴歸屬任脈，位于下腹部丹田附近，氣海穴法益氣以增胃之消化、助脾之健運(yùn)，對(duì)全身氣機(jī)調(diào)暢具有重要意義[20]。研究結(jié)果表明，觀察組治療后7 d病人的癥狀積分、PAC-QOL各維度評(píng)分及總分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示采用多味藥聯(lián)合多穴位貼敷可以有效治療胸腰椎骨折術(shù)后便秘，緩解病人不適癥狀，改善焦慮、抑郁等不良情緒，提高病人對(duì)治療和護(hù)理滿意度，提升病人的生活質(zhì)量。

但本研究仍存在一定的局限性：僅證實(shí)了多味藥聯(lián)合多穴位貼敷的有效性，并未與以往相關(guān)研究中的穴位貼敷方法進(jìn)行比較；本研究為單一中心研究，研究時(shí)間較短。在未來(lái)的研究中，本課題組將嘗試開展多中心研究，延長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)，提高研究方案科學(xué)性，探索更有效的治療胸腰椎骨折病人術(shù)后便秘的中醫(yī)干預(yù)方法。

綜上所述，本研究多味藥聯(lián)合多穴位貼敷在治療胸腰椎骨折術(shù)后便秘中效果明顯，治療后病人便秘癥狀得到明顯改善，生活質(zhì)量明顯提升，有利于改善病人預(yù)后，維持良好的醫(yī)患關(guān)系。