曹宇鳳，金玲玲，顧鑫錢，許玉榮

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣道高反應(yīng)為特征的呼吸道慢性疾病，病人表現(xiàn)為肺功能減退、呼吸困難及日常生活受限，且病人病情反復(fù)，遷延難愈，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[1]。長期家庭氧療是指病人居家期間進(jìn)行低濃度吸氧，且每天吸氧時(shí)間大于15 h，COPD穩(wěn)定期病人為了緩解缺氧癥狀，改善運(yùn)動功能，需要持續(xù)進(jìn)行家庭氧療[2]。然而，臨床上大部分COPD病人由于疾病認(rèn)知水平偏低及家庭照顧者照護(hù)能力缺乏，導(dǎo)致病人家庭氧療依從性較低，影響病人治療效果[3]。研究指出，慢性疾病病人從患病到康復(fù)整個(gè)過程中，不同階段的病人對護(hù)理需求也會發(fā)生較大變化，家庭照顧也須隨著病人護(hù)理需求的改變而不斷調(diào)整[4]。國外學(xué)者基于疾病不同階段的家庭照護(hù)需求變化，提出時(shí)機(jī)理論(timing it right)及其框架，并將疾病分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期、適應(yīng)期5個(gè)階段，通過對照顧者提供具體教育及信息支持，以滿足病人及其照顧者護(hù)理需求，從而提高病人自我管理能力，改善病人生活質(zhì)量[5-6]。因此，本研究以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)對COPD長期家庭氧療病人實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù)，獲得理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月—2020年8月COPD長期家庭氧療病人106例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)過住院治療后病情穩(wěn)定，可以接受長期家庭氧療；③病人本人或家庭照顧者能夠熟練使用QQ、微信等常用聊天軟件；④對本研究表示自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清者；②無法用語言進(jìn)行順暢溝通者；③有認(rèn)知功能障礙者；④合并嚴(yán)重肺功能障礙者；⑤中途退出研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組53例及對照組53例。觀察組男28例，女25例；年齡52～78(58.96±3.78)歲；病程3～15(8.98±1.25)年；學(xué)歷：小學(xué)8例，初中12例，高中18例，?？苹蛞陨?5例。對照組男27例，女26例；年齡53～78(58.42±3.68)歲；病程3～14(8.90±1.45)年；學(xué)歷：小學(xué)7例，初中13例，高中20例，專科或以上13例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會簽字批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人入院后均遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染、對癥支持治療及低流量吸氧治療，并對病人進(jìn)行咳嗽及排痰指導(dǎo)，給予病人氧療知識指導(dǎo)。出院前由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人及其家屬規(guī)范化吸氧，直至其反復(fù)練習(xí)至熟練掌握。出院當(dāng)天再次指導(dǎo)病人進(jìn)行吸氧操作，確保病人正確掌握吸氧操作方法。出院后每個(gè)月對病人電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括氧流量、吸氧方法、氧療時(shí)長等。對照組行常規(guī)健康指導(dǎo)；觀察組實(shí)施以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，具體措施如下。

1.2.1 成立時(shí)機(jī)理論居家護(hù)理干預(yù)小組 小組共6名成員，包括呼吸內(nèi)科護(hù)士長1人，主管護(hù)士2人，呼吸內(nèi)科責(zé)任護(hù)士3人。小組成員學(xué)歷為本科及以上，工作經(jīng)驗(yàn)至少3年，具備COPD護(hù)理知識、技能及較強(qiáng)的護(hù)患溝通能力。

1.2.2 編制《COPD居家氧療護(hù)理支持指南》 以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)，參考《中國慢性呼吸疾病防治指南》，結(jié)合COPD病人的居家護(hù)理需求編制《COPD居家氧療護(hù)理支持指南》的具體內(nèi)容。共包含6個(gè)章節(jié)：指南介紹、我/我的家人患有COPD、我/我的家人病情穩(wěn)定、我/我的家人準(zhǔn)備出院回家、我/我的家人回家了、適應(yīng)社區(qū)生活。第一章介紹了《COPD居家氧療護(hù)理支持指南》如何使用，其他章節(jié)對應(yīng)的是不同時(shí)段病人的護(hù)理需求。為了保證《COPD居家氧療護(hù)理支持指南》的應(yīng)用價(jià)值，語言表述應(yīng)通俗易懂，配圖應(yīng)賦予文字進(jìn)行解釋說明。初稿定稿后，安排6例文化層次不同的病人和6名文化層次不同的家庭照顧者閱讀1遍，提出修改建議并修改定稿。院內(nèi)干預(yù)采取面對面授課和床旁示范，院外干預(yù)通過微信隨訪和電話隨訪完成。

1.2.3 實(shí)施以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的居家護(hù)理干預(yù) 護(hù)理小組成員需要為組內(nèi)每例COPD病人及其家庭照顧者建立干預(yù)檔案，檔案中的內(nèi)容包括病人及照顧者一般資料、疾病資料、聯(lián)系方式、家庭住址、干預(yù)進(jìn)程。當(dāng)病人入院治療后，小組成員向病人和家庭照顧者發(fā)放《COPD居家氧療護(hù)理支持指南》，說明該指南的使用方法，告訴病人和家屬在遇到問題時(shí)可以先查閱指南，然后再尋求護(hù)士的幫助。針對COPD不同階段所對應(yīng)指南章節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)講解和示范。①診斷階段：也就是從病人發(fā)病到確診的階段。護(hù)理要點(diǎn)是要了解該疾病的特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制以及危險(xiǎn)程度。全面分析并評估病人的相關(guān)信息，告知病人COPD是什么樣的疾病、臨床癥狀、并發(fā)癥、后遺癥等疾病相關(guān)知識；還要對病人進(jìn)行情感疏導(dǎo)，照顧者需要獲得病人的認(rèn)可和信任，與病人建立良好關(guān)系。告訴病人目前的疾病情況，引導(dǎo)病人宣泄不良情緒，使病人的緊張和焦慮狀況能夠得到改善，減少負(fù)性情緒對疾病的負(fù)面影響。②穩(wěn)定階段：疾病確診到病情穩(wěn)定的階段。照顧者要充分了解病人目前的護(hù)理需求，鼓勵(lì)病人家屬參與病人的康復(fù)管理中。護(hù)理內(nèi)容包括相關(guān)信息管理，向病人講解COPD的發(fā)病原因，引導(dǎo)病人分析自身患COPD的危險(xiǎn)因素，明確這個(gè)階段的護(hù)理要點(diǎn)、氧療注意事項(xiàng)。對病人繼續(xù)進(jìn)行情感疏導(dǎo)，及時(shí)告知病人及照顧者關(guān)于疾病康復(fù)程度的合理估計(jì)，減少病人及照顧者內(nèi)心的焦慮。指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸操鍛煉，告知病人及照顧者呼吸操鍛煉的目的及意義，讓病人知道積極參與康復(fù)鍛煉是獲得健康的重要途徑，并通過實(shí)際案例樹立病人參與康復(fù)鍛煉的信心。在床旁進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動的動作示范和方法講解，使病人和照顧者都能夠掌握早期運(yùn)動功能訓(xùn)練的方法。③準(zhǔn)備階段：從病人疾病穩(wěn)定到出院前的階段。這一階段重點(diǎn)關(guān)注病人出院后的注意事項(xiàng)，照顧者需要提高自身的家庭管理能力和提供專業(yè)照護(hù)的能力，并進(jìn)行相關(guān)信息管理。向病人和照顧者講解COPD病人的日常飲食注意事項(xiàng)、家庭氧療注意事項(xiàng)、COPD復(fù)發(fā)的原因及預(yù)防復(fù)發(fā)的方法、識別COPD復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)。開展心理疏導(dǎo)，干預(yù)小組要就照顧者的家庭護(hù)理能力做出肯定，強(qiáng)化照顧者的信心。同時(shí)，護(hù)理小組叮囑病人回到家中后仍然要積極參與康復(fù)訓(xùn)練。對病人和照顧者進(jìn)行家庭護(hù)理培訓(xùn)，主要包括康復(fù)期運(yùn)動功能訓(xùn)練、感覺功能訓(xùn)練、言語障礙訓(xùn)練、失用綜合征的康復(fù)。對病人出院時(shí)的自我管理能力進(jìn)行評價(jià)，對照顧者的照顧能力進(jìn)行評價(jià)。④實(shí)施階段：病人出院后1～3個(gè)月。在這個(gè)階段內(nèi)，病人和照顧者關(guān)注的內(nèi)容主要是日常管理的方法。這個(gè)階段的干預(yù)內(nèi)容包括相關(guān)信息干預(yù)、心理疏導(dǎo)、培訓(xùn)內(nèi)容、評價(jià)反饋。相關(guān)信息干預(yù)時(shí)，干預(yù)小組需要為照顧者和病人詳細(xì)說明復(fù)查的時(shí)間，強(qiáng)調(diào)病人在家庭期間進(jìn)行照護(hù)信息交流的途徑，介紹家庭環(huán)境改進(jìn)的方法，為病人的康復(fù)提供更好的環(huán)境。情感疏導(dǎo)的主要措施是建立COPD病人及照顧者微信交流群，護(hù)理小組起到組織和引導(dǎo)作用，鼓勵(lì)病人和照顧者積極交流，探討家庭護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。通過電話、微信、QQ等為病人答疑解惑，提高家庭管理能力。培訓(xùn)內(nèi)容為家庭基礎(chǔ)鍛煉方法和日常生活能力的鍛煉方法。評價(jià)反饋主要針對病人出院3個(gè)月的自我護(hù)理能力以及家庭照顧者的照顧能力。⑤適應(yīng)階段：病人出院后3～6個(gè)月。重點(diǎn)關(guān)注病人應(yīng)該如何融入社會，圍繞相關(guān)信息干預(yù)、評價(jià)反饋進(jìn)行干預(yù)。進(jìn)行相關(guān)信息干預(yù)，為病人提供重新融入社會和工作的建議，調(diào)整病人的生活作息習(xí)慣。針對病人出院6個(gè)月后的自我護(hù)理能力和照顧者照顧能力展開評價(jià)反饋。

1.3 觀察指標(biāo) ①家庭氧療依從性：采用李燕編制的氧療依從性調(diào)查問卷進(jìn)行評價(jià)，包括長期氧療是否有幫助、夜間是否吸氧、每日吸氧時(shí)間是否足夠15 h、吸氧后癥狀加重能否堅(jiān)持吸氧、是否濕化氧氣、氧流量是否為1～2 L/min 6個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)病人依從情況計(jì)為1～4分，總評分為6～24分，分值越高提示病人氧療依從性越好。②自我管理能力：采用COPD病人自我管理能力量表對病人自我管理能力進(jìn)行評價(jià)[8]，量表包括疾病信息管理、日常生活管理及癥狀管理、自我效能3個(gè)維度，合計(jì)51個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～5分，總評分為51～255分，分值越高提示病人自我管理能力水平越高。③第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)：采用MasterScreen肺功能檢測儀(豐城通候醫(yī)療設(shè)備有限公司)進(jìn)行檢測。④呼吸困難情況：采用呼吸困難量表(mMRC)對兩組病人臨床癥狀情況進(jìn)行評價(jià)[9]，病人呼吸困難的程度與評分呈正相關(guān)，分?jǐn)?shù)越高提示病人呼吸困難越嚴(yán)重，0～4個(gè)等級分別計(jì)0～4分。⑤運(yùn)動耐力：應(yīng)用6 min步行距離(6 MWT)對兩組病人的運(yùn)動耐力情況進(jìn)行評價(jià)。⑥生活質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)對兩組病人生活質(zhì)量情況進(jìn)行評價(jià)[10]，問卷包括疾病影響、運(yùn)動受限、呼吸癥狀3個(gè)方面，每方面采用百分制的方式評價(jià)病人生活質(zhì)量，分值越高提示病人生活質(zhì)量水平越高，總評分為各維度評分之和，為0～300分。

1.4 評價(jià)方法 分別于入院當(dāng)天及干預(yù)6個(gè)月后結(jié)束的當(dāng)天由時(shí)機(jī)理論居家護(hù)理干預(yù)小組中的2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集兩組病人的臨床數(shù)據(jù)。治療依從性、自我管理能力及生活質(zhì)量情況均以現(xiàn)場問卷調(diào)查的形式獲取，病人問卷填寫結(jié)束后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)回收并統(tǒng)計(jì)。病人呼吸功能及運(yùn)動耐力情況由臨床醫(yī)生提供。

小組成員對病人實(shí)施干預(yù)前需明確本次研究調(diào)查目的及意義，小組成員均經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)后入組對病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，為了減少研究者對病人問卷填寫時(shí)造成的干擾，不得采用暗示性語言，為確保病人填寫問卷時(shí)能如實(shí)反映自身客觀需求，應(yīng)由病人獨(dú)立填寫相關(guān)問卷，若病人不能獨(dú)立完成問卷，可由研究小組成員根據(jù)病人口述內(nèi)容代為填寫，調(diào)查結(jié)束后及時(shí)整理及檢查問卷信息，并剔除無效問卷。干預(yù)時(shí)為了避免兩組病人相互沾染，可對兩組病人實(shí)施分區(qū)管理。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后治療依從性評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后自我管理能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后FEV1%、呼吸困難、運(yùn)動耐力情況比較

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理對COPD長期氧療病人治療依從性的影響 長期氧療被認(rèn)為能有效改善COPD病人氧合功能及呼吸功能，從而提高病人血氧飽和度，降低病人急性發(fā)病率，對改善病人活動耐受性及生活質(zhì)量有積極意義[11]。然而長期氧療效果受病人治療依從性影響，COPD穩(wěn)定期病人出院后由于缺乏專人指導(dǎo)及病人自身疾病認(rèn)知水平有限，導(dǎo)致病人長期氧療依從性較差[12]。以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理把握了病人不同階段的特點(diǎn)，為病人和家屬實(shí)施不同側(cè)重點(diǎn)的護(hù)理干預(yù)，確保病人獲得需要的信息和知識[13]。本研究對COPD長期氧療病人實(shí)施以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人治療依從性評分明顯高于對照組(P<0.05)，這表明以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理可提高病人治療依從性?？紤]可能由于護(hù)士對病人實(shí)施以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理，可根據(jù)病人病情變化調(diào)整護(hù)理方案及健康宣教內(nèi)容，提高病人對長期氧療作用的認(rèn)識，進(jìn)而提高病人治療依從性[14]。

3.2 以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理對COPD長期氧療病人自我護(hù)理能力的影響 自我護(hù)理能力是指病人應(yīng)對疾病時(shí)采取的態(tài)度及能力[15]。COPD長期氧療病人回歸家庭后，由于缺乏醫(yī)護(hù)人員專業(yè)指導(dǎo)及監(jiān)督，從而影響病人治療效果[16]。本研究對COPD長期氧療病人實(shí)施以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人自我管理能力評分明顯高于對照組(P<0.05)，表明以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理可提高COPD家庭氧療病人自我護(hù)理能力。這是由于以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理針對病人疾病不同階段對其實(shí)施干預(yù)，能更好地滿足病人自我護(hù)理需求，調(diào)動病人治療積極性，從而增強(qiáng)病人自我護(hù)理的信心，提高自我護(hù)理能力[17]。

3.3 以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理對COPD長期氧療病人肺功能、呼吸癥狀及活動耐力的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人FEV1%明顯高于對照組，mMRC評分明顯低于對照組，6 MWT明顯長于對照組(P<0.05)，表明以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理能有效改善COPD長期氧療病人的肺功能、呼吸癥狀及活動耐力。這是由于以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理能有效提高COPD長期氧療病人對氧療的認(rèn)識及治療依從性，提高病人居家期間疾病自我管理能力，因此有助于病人病情控制，改善病人預(yù)后[18]。

3.4 以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理對COPD長期氧療病人生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量是目前臨床上評價(jià)慢性疾病病人治療效果的重要指標(biāo)之一[19]。有研究表明，COPD病人獲得的來自家庭的支持水平越高，越有助于提高病人治療積極性，從而改善病人預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人SGRQ總評分及各維度評分(包括疾病影響、運(yùn)動受限、呼吸癥狀)明顯高于對照組(P<0.05)，表明以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)能有效改善病人生活質(zhì)量。這是由于以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理針對病人每個(gè)階段進(jìn)行健康教育，讓病人能更好地了解自身健康狀況及掌握相關(guān)護(hù)理知識，提高病人應(yīng)對疾病的能力，提高病人氧療效果，促進(jìn)病人康復(fù)[20-22]。

4 小結(jié)

以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的家庭護(hù)理能有效提高COPD家庭氧療病人治療依從性及自我管理能力，從而有助于改善病人臨床癥狀，提高病人生活質(zhì)量。然而，本研究仍存在一些不足之處，如病人均為本院呼吸內(nèi)科病人，缺乏大樣本取樣，在日后研究中需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，以提高研究科學(xué)性。