周 榮，康 榮

結直腸癌是常見的惡性消化道腫瘤，其發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，病死率居第2位，多發(fā)生于中老年人群[1-2]，目前臨床多采用手術切除治療[3]。老年人由于器官功能衰弱且多伴有基礎疾病，使手術和麻醉風險居高不下，往往影響術后恢復,因此圍術期護理尤為關鍵[4]。有研究表明，相應的護理干預能夠減輕病人的應激反應，提升術后生活質量[5]。在“精準醫(yī)療”背景下，對護理工作也提出了更高要求，精細化理念應運而生?；诰毣砟畹淖o理干預是一種新型護理策略，即通過組建精細化護理小組，從多方面開展規(guī)范化、個性化、精細化的護理干預，進而達到完美的護理效果[6]。該理念已被應用于腦卒中[7]、顱腦損傷[8]、腎移植[9]等病人的護理中，取得明顯成效，然而在結直腸癌領域的應用少有報道。因此，本研究將精細化理念應用于結直腸癌病人圍術期護理中，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2021年1月在山西省某三級甲等醫(yī)院接受手術治療的結直腸癌病人80例作為研究對象。納入標準：①初次入院，年齡≥18歲；②根據(jù)國際疾病分類(ICD-10)，經腸鏡檢查、病理組織學檢查確診為結直腸癌，擬行手術治療的病人；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；④溝通和表達能力良好；⑤知情同意且自愿參與本研究。排除標準：①腫瘤存在遠處轉移；②合并認知功能障礙或精神疾病；③合并心、肺、腦等其他惡性疾??；④急診手術。所有病人按入院順序編號，采用隨機數(shù)字表法將病人隨機分為對照組和干預組各40例。兩組病人性別、年齡、身高、體重、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予結直腸癌圍術期病人常規(guī)護理干預，包括術前常規(guī)訪視與宣教；術中體溫、液體無嚴格控制；術后進入恢復室等待病人蘇醒，生命體征穩(wěn)定后送回病房，無特殊情況不進行護理干預。

1.2.2 干預組 在常規(guī)護理基礎上給予基于精細化理念的護理干預策略。

1.2.2.1 組建精細化護理小組 結合手術室工作需求，小組成員由科主任和護士長共同選拔確定，具體包括2名手術室專科護士(主管護師)、1名麻醉?？谱o士(主管護師)和護理研究生。

1.2.2.2 精細化護理小組培訓 結合相關文獻，邀請專家進行結直腸癌圍術期精細化護理的培訓，講解該理念的發(fā)展歷程、核心優(yōu)勢以及操作重點，并制定考核標準，要求在干預過程中實現(xiàn)規(guī)范化、個性化、細致化的護理效果，提升護士的專業(yè)技能和工作積極性。

1.2.2.3 基于精細化護理理念的干預 通過多輪討論制定并實施基于精細化護理理念的干預方案，具體如下。術前護理：①心理疏導。護士以親切、熱情的態(tài)度與病人進行一對一術前溝通，鼓勵病人說出內心的疑慮，從中了解病人產生焦慮的原因，并進行個性化的心理干預。在面對聽力和視力障礙的老年病人時，護士在交流過程中應給予足夠耐心。對于過度焦慮而影響手術的病人遵醫(yī)囑適當給予藥物治療。②健康宣教。利用圖冊、海報、視頻等形式開展健康宣教。具體包括結直腸癌相關知識、手術流程、恢復期的不適反應等，以提高結直腸癌手術的認知度。采用電子設備播放手術室、麻醉恢復室環(huán)境的視頻，向病人介紹參與手術的醫(yī)生、麻醉師、護士以及分享此類手術的成功案例。③親情支持。病人照顧者的情緒直接影響病人的心理狀態(tài)。每周組織1次病人家屬動員會，每次30 min；動員會結束后針對家屬的疑慮進行個性化解答，每次20 min。開導家屬樂觀面對病人的疾病，掌握有效的家庭溝通技巧，做病人強有力的后盾，幫助病人建立和諧的家庭支持系統(tǒng)。不定時通過微信群推送的方法提供關于家屬照護方面的知識，讓其下載學習。術中護理：①麻醉護理。麻醉誘導前協(xié)助病人擺好體位，囑病人放松心情。使用約束帶固定好病人四肢，松緊適宜，防止插管難度較大或術中不適導致病人煩躁而發(fā)生墜床危險。托腿架與病人皮膚之間用棉墊隔開，放置于小腿肌肉豐富處。眼部貼上護眼貼，以免眼部不適。待麻醉藥生效后再行導尿操作，以減輕病人生理不適。②保溫措施。調節(jié)室溫維持在25 ℃，濕度60%。從病人進入手術室后開始使用一次性醫(yī)用升溫毯進行38 ℃保溫，直至手術結束，升溫毯與病人之間墊無菌手術單，避免直接接觸皮膚。非手術區(qū)域加蓋毛毯，保護好病人隱私，避免過多暴露。③液體加溫。輸入的所有液體使用輸液加溫儀(型號FT1800)進行持續(xù)加溫至41 ℃，根據(jù)病人的自身情況調節(jié)輸入液體的速度，以免引起不適。術中使用的腹腔沖洗液全部于術前1 d放置43 ℃保溫箱進行預熱后再使用。④精細化護理配合。全部人員按崗定位，減少不必要的走動。手術全程嚴格執(zhí)行感染控制要求。巡回護士二次核對病人信息，密切觀察病人生命體征，保證輸液管道通暢。器械護士集中注意力，密切觀察手術進度，準確、及時地傳遞器械，提高手術效率和安全性。術后護理：①基礎護理。入恢復室后，為病人安排合適體位，用溫鹽水清理病人皮膚上的血跡和消毒液，注意保暖。②疼痛護理。佩戴隔音效果良好的頭戴式耳機，播放節(jié)奏適宜、舒緩心情的音樂，如“二泉映月”“春江花月夜”等，以40～50 dB為宜，以緩解術后疼痛。③腹部按摩。護士根據(jù)病人自身的耐受程度，以規(guī)范溫柔的操作標準給病人實施腹部按摩護理，以促進病人胃腸道功能恢復。④躁動護理。設立專人在配備齊全的床位密切觀察病人各項生命指標。如若發(fā)現(xiàn)病人有躁動征兆時，做好引流管的固定并加強床欄，同時給予言語安慰。必要時，遵醫(yī)囑給予催眠鎮(zhèn)靜藥。

1.2.3 評價指標 ①焦慮得分：采用焦慮自評量表對兩組病人焦慮情況進行測評。該量表由Zung[10]于1971年編制，常用于評定病人焦慮的程度。該量表包括20個條目，采用4級評分，其中15個條目采用負性詞描述，按照1～4分計分；5個條目采用正性詞描述，按照4～1分計分。將每個條目的焦慮得分進行相加得到粗分，在此基礎上乘以1.25后所得到數(shù)字的整數(shù)部分即為最終焦慮得分。參照我國常模的標準，得分≥50分即認為病人存在焦慮。②躁動發(fā)生率：采用Riker鎮(zhèn)靜-躁動量表[11]進行測評，得分≥5分即認定病人發(fā)生躁動。③蘇醒時間：記錄并比較兩組病人手術后的蘇醒時間。

2 結果

表2 兩組病人焦慮得分、躁動發(fā)生情況、蘇醒時間比較

3 討論

3.1 基于精細化理念的護理干預有助于緩解結直腸癌病人的焦慮情緒 有文獻報道，80%的手術病人會產生焦慮障礙[12]，而病人的心理狀態(tài)直接決定術后生活質量[13]。本研究結果顯示：干預后，干預組病人的焦慮得分明顯低于對照組(t=2.107,P=0.038)，表明基于精細化理念的護理干預對緩解結直腸癌病人的焦慮情緒具有積極意義。分析原因可能為：在常規(guī)的護理干預中，護士往往以簡單的口頭宣教和機械地完成工作任務為主，不注重護理質量，并未深入病人內心，真正了解焦慮的根本原因，所以得到的效果并不理想；而基于精細化理念的護理干預是以“個性化、細致化”為原則進行心理疏導。①病人對于疾病、手術流程的熟悉度增加：術前由護士通過海報、視頻等方式為病人詳細講解手術流程以及手術室、麻醉恢復室環(huán)境，使病人對于整個過程有所了解，極大緩解了病人的負性心理狀況和病恥感，這與Hatipoglu等[14]的研究結果一致。與此同時，病人在與醫(yī)護人員溝通的過程中，逐漸增加兩者之間的信任感和默契值，提高病人疾病診療的依從性。②由于不同人群對于癌癥的理解存在不同程度的知識缺乏，大部分人會有“談癌色變”的恐慌心理。在手術前給病人做思想工作的同時也應重視家屬的心理情緒，動員家庭成員積極參與到病人的日常護理當中，協(xié)助病人完成角色轉換，這些措施均有助于病人更好地配合醫(yī)護人員完成手術。③手術結束后，護士對病人實行一對一責任看護制，使病人在蘇醒的第一時間感受到溫暖，為病人提供優(yōu)質的人文關懷，從而減少由于術后傷口疼痛、肌肉松弛藥物殘留所帶來的焦慮情緒。

3.2 基于精細化理念的護理干預有助于降低結直腸癌病人的躁動發(fā)生率 躁動是蘇醒期病人常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可達21%[15]，術后疼痛是引起躁動的主要因素[16]。本研究顯示，干預組病人躁動發(fā)生率為15.00%，明顯低于對照組的35.00%(P<0.05)，表明基于精細化理念的護理干預可有效降低結直腸癌病人的躁動發(fā)生率。這與郭紹寧等[17]的研究結果一致，認為科學的護理干預能夠改善病人的健康結局，提升麻醉質量。分析原因可能為：①病人蘇醒期間播放舒緩心情的音樂，可以增強病人自主神經功能[18]，促進機體分泌內啡肽，進而提高疼痛閾值[19]。②精細化護理培訓強化了護士對待工作的謹慎感和責任感。護士的崗位勝任力、工作投入度與護理效果呈正相關[20]。在本研究中，精細化護理培訓使護士對于術中需要掌握的難點、重點都熟記于心，對術中可能發(fā)生的意外做了提前應對措施，以免出現(xiàn)問題時感到驚慌失措，無處下手。同時，圍術期從多個方面使護理工作趨于精細化，可減少病人術后并發(fā)癥發(fā)生，提升護理效果。

3.3 基于精細化理念的護理干預有助于縮短結直腸癌病人蘇醒時間 蘇醒時間指病人停止使用麻醉藥物至意識恢復所需時間。病人手術結束后，麻醉藥物通過肝腎功能和呼吸系統(tǒng)降解和排出體外后，病人就會蘇醒。但若麻醉藥停止使用時間超過90 min，病人仍未清醒則稱為術后蘇醒延遲[21-22]，具體表現(xiàn)為病人無意識恢復、無自主呼吸，對大聲呼叫、痛覺刺激等外界刺激均無反應，嚴重時可出現(xiàn)神經系統(tǒng)受損、低氧血癥等并發(fā)癥[23-24]。相關證據(jù)顯示，低體溫是蘇醒延遲的主要影響因素[25]。在本研究中，對照組病人由于術中輸入大量液體、冷鹽水反復沖洗腹腔、長時間暴露機體等原因導致病人體溫降低。此時，肌肉、肝臟和腎臟的血流受到影響，肌肉松弛藥的敏感性增強，作用時間延長，使得藥物從機體排出的時間變長，導致蘇醒延遲[26]。而干預組通過使用升溫毯、加溫儀給予病人核心體溫維持，促進病人盡快蘇醒。

4 小結

近年來，隨著我國居民生活水平的提高以及飲食結構的改變，結直腸癌的發(fā)病率日益增高[27]。手術切除原發(fā)病灶是當前最有效的治療方式，圍術期出現(xiàn)的不良反應可直接影響手術結局[3]。因此，加強圍術期護理是保證病人術后生活質量的關鍵[28]。本研究通過給予結直腸癌病人圍術期“精準、細致”的護理干預，可有效減弱病人的焦慮情緒，縮短蘇醒時間，降低躁動發(fā)生率，使病人安全度過圍術期。但本研究所納入的對象均來自于同一醫(yī)院，且樣本量較小，具有一定局限性。在以后的研究中，建議擴大樣本量和樣本來源，并進行相應的隨訪調查，進一步完善研究結果。