易一樂，柏曉玲，謝貴華，成忠莎，滕 娟，李業(yè)濤，萬艷平

華法林是心臟機械瓣膜置換術(shù)(mechanical heart valve replacement,MHVR)病人術(shù)后長期抗凝治療的首選藥物，暫時還未找到其他替代藥[1]。由于該藥有效范圍窄并且受病人年齡、飲食生活習慣、環(huán)境、其他藥物、其他疾病和基因等多種因素的綜合影響，其療效的個體差異性較大，難以準確把握劑量[2]，服用過多和服用不足均易引起不同程度的并發(fā)癥，因此要求病人定期到醫(yī)院復查凝血機制，以便及時調(diào)整華法林劑量，以達到預期治療目標[3-4]。由于頻繁的劑量調(diào)整以及擔心不良事件發(fā)生，導致病人抗凝治療依從性差，影響病人抗凝治療的滿意度。本研究調(diào)查MHVR術(shù)后病人華法林抗凝治療滿意度現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為臨床干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2020年6月—2020年11月貴州省貴陽市某三級甲等醫(yī)院心外科MHVR術(shù)后出院病人為研究對象。納入標準：①MHVR術(shù)后病人；②有完全民事行為能力，無認知功能障礙；③知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重慢性病，如冠心病、糖尿病、腦梗死或腦出血后活動受限、惡性腫瘤以及嚴重肺、肝、腎功能障礙；②對量表內(nèi)容不理解者。剔除標準：①出院后發(fā)生嚴重不良事件，如腦梗死、死亡等；②出院后3個月內(nèi)復查凝血機制次數(shù)少于3次；③拒絕填寫量表或無效量表(所有答案均選同一選項；所有答案有規(guī)律；缺項超過2/3；正反問項答案矛盾)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 包括性別、年齡、學歷等人口學資料和病史資料等。

1.2.2 抗凝治療復查情況調(diào)查表 包括病人每次復查所需時間、每次復查費用以及并發(fā)癥等。

1.2.3 抗凝治療滿意度量表(Anti-Clot Treatment Scale,ACTS) 該量表由英國普利茅斯大學Cano等[5]研發(fā)，專門用于評價長期抗凝治療病人的滿意度。本研究前期取得原作者的授權(quán)，引進和漢化該量表，并進行了規(guī)范的信效度檢驗。中文版ACTS量表[6]包括3個維度，16個條目。3個維度分別為感知負擔；感知效益；活動、飲食、藥物限制。量表采取Likert 5級評分法進行評分，“完全沒有=5分，有一點=4分，中等程度=3分，相當大=2分，極其大=1分”。量表得分越高表明病人的滿意度越高。本研究前期已對中文版量表進行了信效度檢驗，得出中文版ACTS量表的信效度較高，Cronbach′s α系數(shù)為0.870，重測信度為0.929，量表的所有條目在所屬因子上載荷值>0.4。

1.3 樣本量計算 采用方便抽樣，根據(jù)國外有關(guān)抗凝治療滿意度的文獻研究[7]得出感知負擔維度標準差為6.3，感知效益維度標準差為3.1，代入樣本量計算公式n=(Uασ/δ)2，α=0.05，查表得Uα=1.96，δ允許誤差設(shè)為1，計算得出感知負擔維度樣本量為152例，感知效益維度樣本量為37例，取最大樣本量，因此樣本量取152例，考慮到10%～15%的失訪率和抽樣誤差，將樣本量增加到168例。

1.4 調(diào)查方式 本研究采用“問卷星”應用程序在微信里發(fā)放問卷。①出院之前邀請病人進入微信群，簽署知情同意書；②病人出院后1個月和3個月時使用“問卷星”發(fā)放中文版ACTS量表給病人填寫，并在出院3個月時請病人填寫抗凝復查的一般情況問卷。③收集問卷，剔除無效問卷。

2 結(jié)果

2.1 MHVR術(shù)后病人的一般情況及病史資料 本研究共納入163例病人，剔除17例(其中死亡3例，均因心力衰竭而死亡；6例復查少于3次；8例拒絕填寫問卷)，最后納入研究146例病人。146例病人一般資料和手術(shù)方式分別見表1、表2。

表1 MHVR術(shù)后病人一般情況(n=146)

表2 MHVR病人不同手術(shù)方式情況(n=146)

2.2 MHVR術(shù)后病人復查情況及發(fā)生并發(fā)癥情況(見表3)

表3 MHVR術(shù)后病人復查情況及發(fā)生并發(fā)癥情況(n=146)

2.3 MHVR術(shù)后病人抗凝治療滿意度單因素分析 MHVR術(shù)后病人3個月的抗凝治療滿意度總分為(52.52±9.91)分。單因素分析結(jié)果顯示，出院時長、醫(yī)生能否調(diào)華法林劑量、每次復查所需時間、每次復查費用、出院后是否再次住院以及出院后并發(fā)癥發(fā)生情況是MHVR術(shù)后病人抗凝治療滿意度的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 MHVR術(shù)后病人抗凝治療滿意度單因素分析 單位：分

2.4 MHVR術(shù)后病人長期抗凝治療滿意度影響因素的多元逐步回歸分析 以MHVR術(shù)后病人3個月的滿意度總分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學差異的因素為自變量進行多元逐步回歸分析。自變量賦值見表5。

表5 自變量賦值說明

在逐步回歸分析之前，分析各自變量間不存在共線性問題。多元逐步回歸模型的方差分析中F=42.220，P=0.000，表明逐步擬合的多元線性回歸模型有效。回歸模型復相關(guān)系數(shù)R=0.775，決定系數(shù)R2=0.601，調(diào)整后R2=0.587，表示逐步回歸方程的因變量(滿意度)能被自變量(出院后并發(fā)癥發(fā)生情況、出院時長、醫(yī)生能否調(diào)華法林劑量、出院后是否再次住院、每次復查費用)解釋占58.7%，其他因素占41.3%。見表6。從表6中可以看出6個自變量中有5個自變量進入回歸模型中，同時從結(jié)果中得出影響MHVR術(shù)后病人抗凝治療滿意度因素大小依次為出院后發(fā)生并發(fā)癥情況、出院時間長短、當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生能否調(diào)華法林劑量、出院后是否再次住院、每次復查費用。標準化回歸方程為滿意度得分=0.262×出院時長-0.347×出院后并發(fā)癥發(fā)生情況+0.239×醫(yī)生能否調(diào)華法林劑量-0.219×出院后是否再次住院-0.130×每次復查費用。

表6 MHVR術(shù)后病人長期抗凝治療滿意度影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

據(jù)報道，80%中重度心臟瓣膜疾病病人需要行瓣膜置換手術(shù)治療[8]，華法林仍是MHVR術(shù)后主要的抗凝藥物[9]。由于華法林的達標劑量不易掌握，服用過量和服用不足都會導致病人出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。在本研究中MHVR術(shù)后病人發(fā)生并發(fā)癥的比例較高，達45.21%，幾乎一半的病人術(shù)后有不同程度的出血或血栓栓塞等，這與郭亞男等[10]研究結(jié)果一致。由于發(fā)生并發(fā)癥較高直接導致病人對抗凝治療存在一定的擔憂，再加上病人必須不定期到醫(yī)院查凝血機制，進而影響了病人對抗凝治療的滿意度。

3.1 MHVR術(shù)后病人抗凝治療滿意度單因素分析 本研究分別從性別、年齡、職業(yè)狀態(tài)、居住地、文化程度、出院時長、出院后復查的醫(yī)院、每次復查所需時間、每次復查費用、復查醫(yī)院的醫(yī)生能否調(diào)華法林劑量、出院后并發(fā)癥發(fā)生情況、出院后是否再次住院等12個方面對抗凝治療的滿意度是否有影響進行單因素分析。單因素分析結(jié)果得出性別對抗凝治療滿意度沒有影響，這正符合社會的進步，男女性別同等，在婚姻生活中、在社會職業(yè)領(lǐng)域中女性與男性擔當一樣的角色。年齡方面，雖然不同年齡的病人抗凝治療滿意度得分差異不明顯，但本研究中年齡最小組(≤40歲組)抗凝治療滿意度得分最低，為(49.35±10.53)分，這可能是因為本組病人大多數(shù)為未婚青年，擔心長期服用華法林藥物影響結(jié)婚、生育等問題。職業(yè)狀態(tài)方面，雖然本研究離退休組病人的抗凝治療滿意度得分>在職組>務(wù)農(nóng)或無業(yè)組，但三者之間滿意度得分差異無統(tǒng)計學意義，這可能與國家醫(yī)療保險、新農(nóng)合政策大力推進有關(guān)，使得不同職業(yè)狀態(tài)病人都看得起病。居住地方面，本研究農(nóng)村病人與城市病人例數(shù)一樣多，各73例，兩者之間的抗凝治療滿意度得分差異無統(tǒng)計學意義，可能與近幾年西部大開發(fā)、脫貧攻堅取得的效果有很大關(guān)系，縮小了農(nóng)村與城市之間的差距。文化程度方面，本研究中病人整體文化程度較低，小學及以下病人73例，占一半，而專科及以上學歷者只有14例，但兩組之間抗凝治療滿意度得分差異無統(tǒng)計學意義，這可能與人們的整體健康意識提高有關(guān)，另一個原因是我國經(jīng)濟水平整體上升，使得農(nóng)村學歷低的病人有錢治療、看得起病。此外，由于近幾年國家大力提倡三級醫(yī)院醫(yī)生下鄉(xiāng)支援以及各級醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備越來越先進，很多地區(qū)級醫(yī)院能夠復查凝血機制，這正好解釋了本次調(diào)查結(jié)果：在縣區(qū)級醫(yī)院復查的病人與在某三級甲等醫(yī)院復查的病人之間抗凝治療滿意度得分差異無統(tǒng)計學意義。

3.2 MHVR術(shù)后病人長期抗凝治療滿意度影響因素的多元逐步回歸分析 多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，出院后發(fā)生并發(fā)癥情況、出院時長、醫(yī)生能否調(diào)華法林劑量、出院后是否再次住院以及每次復查費用等是影響抗凝治療滿意度的主要因素。出院后并發(fā)癥發(fā)生情況是影響MHVR術(shù)后病人抗凝治療滿意度最主要的因素，預防病人出院后并發(fā)癥的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員重要的任務(wù)。趙美瑞[11]研究中報道，延續(xù)性護理能有效提高病人的服藥依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人預后。劉雨杉等[12]研究中報道，延續(xù)性護理能有效提高病人的抗凝治療質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。陳亞丹等[13]研究認為，獨居、年齡大、出院后半年的病人自我管理行為較差，治療依從性低。因此，本研究團隊今后重點任務(wù)是加強延續(xù)性護理，利用互聯(lián)網(wǎng)使延續(xù)性護理措施落到實處，加強與病人的溝通，加強華法林的用藥指導，提高病人服藥依從性和復查依從性，讓病人從思想意識上嚴格重視服用華法林的重要性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，指導病人觀察出血和栓塞信號以及處理措施，并告知發(fā)生此類事件及時通知醫(yī)生；其次呼吁國家再次加大力度培訓下級醫(yī)院以提升醫(yī)療水平，讓每個病人都能在就近醫(yī)院得到治療。同時，可以大力推廣家庭自測抗凝機制的先進設(shè)備，讓病人不出家門自己就能完成驗血、調(diào)藥，既節(jié)省了社會醫(yī)療資源，又方便了病人自己。國外早已實行病人居家檢測[14-17]，取得了一定的效果；國內(nèi)部分發(fā)達地區(qū)已研發(fā)便攜式凝血檢測設(shè)備[18-19]，并已讓病人受益。貴州地區(qū)才剛剛引進便攜式凝血檢測儀，但由于價格昂貴，推行較困難，只有極少數(shù)病人在使用，因此呼吁廠家適當降價，并呼吁該檢測設(shè)備能夠納入醫(yī)療保險，讓凝血檢測儀進入家庭，真正讓病人受益，進而提高病人對抗凝治療的滿意度。

其次的影響因素為出院時長，出院時間越長的病人，滿意度越高。這可能與病人剛出院不久，凝血機制大多不穩(wěn)定有關(guān)。在較短的出院時間中醫(yī)生可能還未找到病人維持目標國際標準化比值(INR)的華法林劑量，需要病人頻繁到醫(yī)院復查凝血機制。隨著出院時間的延長，INR值趨向穩(wěn)定，病人到醫(yī)院的復查次數(shù)逐漸減少，病人對抗凝治療的滿意度相應會提高。同時，隨著出院時間的延長，病人自我管理行為處于較高水平，抗凝治療的滿意度也相應較高[20]。因此，在延續(xù)性護理時，可邀請手術(shù)后2～3年甚至更長的病人在微信群里現(xiàn)身說法，給剛出院的病人帶來信心。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，能在縣區(qū)級醫(yī)院找到醫(yī)生調(diào)華法林劑量的病人，比找不到當?shù)蒯t(yī)生調(diào)整藥物劑量的病人更滿意，兩者抗凝治療滿意度得分比較差異有統(tǒng)計學意義。盡管近幾年國家提倡三級醫(yī)院醫(yī)生下鄉(xiāng)幫扶活動，但畢竟醫(yī)療資源有限，不可能每個下級醫(yī)院、每個下級醫(yī)生都能得到幫扶，縣級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平依舊相對落后。本研究中發(fā)現(xiàn)一部分病人能在當?shù)鼐徒t(yī)院復查，但是不能在當?shù)蒯t(yī)院找到醫(yī)生調(diào)整華法林劑量，需要通過不同的途徑找到上級醫(yī)院醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，這增加了病人的麻煩，直接降低了病人對抗凝治療的滿意度。因此，在以后的延續(xù)性護理中應加強與下級醫(yī)院(縣級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等)的聯(lián)系、合作，加強專科培訓，為病人提供無縫連接的延續(xù)性護理。

通過比較發(fā)現(xiàn)，出院后再次住院的病人抗凝治療滿意度低于未再次住院的病人，本研究MHVR術(shù)后病人出院后發(fā)生再次住院的比例為10.27%(15例)，其中有9例病人由于抗凝不足而引起腦梗死住院，再次加深了病人對抗凝治療的恐懼。6例病人因為術(shù)后心功能不全而再次住院，大多數(shù)病人認為是術(shù)后治療不當而引起的再次住院，從而降低了病人對整個治療的滿意度。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復查花費越低，病人對抗凝治療越滿意。本研究中每次復查費用<50元組病人的滿意度得分為(58.15±9.21)分，每次復查費用≥200元組病人的滿意度得分為(47.28±11.13)分，兩組差異有統(tǒng)計學意義。這與本研究團隊前期在MHVR術(shù)后病人復查依從性研究中得出耗費高的病人依從性差的結(jié)果一致[21]，高依從性病人的滿意度高。

4 小結(jié)

影響抗凝治療滿意度的因素從大到小依次為出院后并發(fā)癥發(fā)生情況、出院時長、醫(yī)生能否調(diào)華法林劑量、出院后是否再次住院以及每次復查費用。對MHVR術(shù)后病人進行延續(xù)性護理時，應重點加強華法林用藥的教育，提高用藥依從性，嚴禁病人隨意加量或減量，指導病人觀察出血、血栓形成的信號，學會應對措施，同時及時告知醫(yī)生，減少并發(fā)癥的發(fā)生。